基于临床路径的病种费用与控费效果分析

□ 曾莉瑾 ZENG Li-jin 廖文婷 LIAO Wen-ting

医疗费用的快速增长引发社会的广泛关注，为解决这一问题，政府从2009年开始试点，在全国多家医院和科室推广临床路径[1]，以规范医院的医疗行为，避免过度医疗。截止到2019年2月底，全国有1599家（占比75.32%）三级医院、4563家（占比60.89%）二级医院开展了临床路径管理。同时，国家卫健委对外公布了1212个临床路径，从涵盖的病种种类、开展单位看，临床路径推广工作已进入正轨并日趋成熟[2]。

本研究以上海市某三甲医院腹腔镜胆囊切除术为例，对临床路径管理模式的实施效果和控制患者医疗费用的作用进行评价，探讨临床路径在医疗费用控制及疗效方面的效果，为规范诊疗流程、合理降低患者医疗费用提供依据。

研究对象与方法

1.研究对象。纳入和排除标准。纳入标准：(1)腹腔镜胆囊切除术患者；(2)年龄18～80岁；(3)诊断明确、治疗方案变异小（一般以并发症较少为标准）；(4)无严重内科慢性病症，或有其他内科病症但在本次住院期内无需处理也不影响第一诊断。排除标准：(1)临床数据记录或统计不合规，无法进行回顾分析；(2)存在其他外科重大疾病，可在一次手术中同时解决胆囊病变的患者。根据纳入及排除标准，在该院病案管理系统中筛选出在2018年1月1日至12月31日第一手术诊断为腹腔镜胆囊切除术患者1125例。

2.研究方法。采用回顾性调查，以每个出院病例为单位，收集患者年龄、性别、住院日、术前待床日、是否入临床路径、住院总医疗费用及各类费用(包括手术费、西药费)、术后康复情况等信息。

患者住院费用计算[3]。腹腔镜胆囊切除术患者的住院费用=患者住院医疗费用+误工费，即患者住院医疗费用+患者当地日平均工资×患者住院天数。患者住院期间所支付的相关医疗费用包括：床位、诊疗、护理、检查、化验、治疗、手术、药品、使用材料等费用；误工费：患者的时间成本和无法工作造成的误工损失。

分析指标：成本效果分析通过采用单一的成本指标(货币)和单一的效果指标(治愈率)来衡量。成本效果比=Cn/En，式中： Cn为方案的总成本，En为方案的效果。具体算法是比较各方案在单位效果上的成本高低(即成本最小化分析)，成本最小方案则为最优方案。

3.统计学分析。将筛选出的1125例患者的相关资料导出，采用EXCEL2010建立数据库并核查，用SPSS19.0进行数据分析。计量资料采用均数±标准差表示，性别用χ2检验，分类变量进行差异性分析。由于年龄、平均住院日、术前待床日等不服从正态分布，成本效果分析中各项成本数据总体方差非齐性，因此组间比较采用独立样本t检验，假设方差不相等，以p＜0.05为差异有统计学意义。

临床路径病种成本核算

1.按临床路径病种成本的核算方法。病种成本是从医院的角度，医院为获得医疗收入(患者花费的医疗费用)所支出的医疗成本。病种成本数据的统计和整理，较为复杂，需要在科室全成本核算的基础上，结合临床治疗资料，才有可能较为准确地核算出住院患者某一病种的成本。病种成本= 病种临床路径成本+ 病种基本成本。

病种临床路径成本[4]通过病种临床路径的制定，确定患者在病房和手术中直接的诊疗项目、药品、一次性耗材，包括：病房治疗成本、临床路径涉及的药品成本，医技成本和手术麻醉成本等。病种基本成本包括不能计入直接成本的医院支出的劳务费、福利费、公务费、卫生材料费等，需要进行分摊。病种核算应以科室全成本核算为基础[5]，而科室成本核算的准确性和分摊核算的合理性会直接对病种成本核算结果产生影响。由于数据问题，笔者尚不能获得此相关数据，故本文对临床路径病种成本的计算方法简化处理。

2.两组病种成本的测算及比较。目前上海市公立医疗机构已全面实现药品零加成。故本文在核算腹腔镜胆囊切除术的成本时没有考虑药品成本。将科室的总成本分别按临床路径组和非临床路径组医疗总费用占科室总医疗费用的比重进行分摊[6]，核算临床路径组和非临床路径组腹腔镜胆囊切除术的成本并进行比较分析，为制定合理的病种付费标准提供科学依据。

2018年1—12月，我院普外科出院总医疗费用(去除药费)为57297481元，其中腹腔镜胆囊切除术临床路径组出院总医疗费用(去除药费)为7590882元，非临床路径组出院总医疗费用(去除药费)为6609613元。科室总成本（由于数据的获得问题，采用绩效口径，为科主任的可控成本）为38849621元。则：

可知，腹腔镜胆囊切除术临床路径组均次成本比非临床路径组低2046元，这表明从医院的角度，对腹腔镜胆囊切除术患者进行临床路径管理，能够较好地控制医院的医疗成本支出[7]。

实施效果分析

1.研究对象基本情况。腹腔镜胆囊切除术患者1125例，其中男436例，女689例；年龄从18到80岁不等。进入临床路径组患者共有662例，其中男255例，女407例，平均年龄为55.22±12.91岁；非临床路径组有463例，其中男181例，女282例，平均年龄为54.68±13.24岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义。

2.临床路径组与非临床路径组患者住院时间比较。临床路径组腹腔镜胆囊切除术患者平均住院日、术前平均待床日分别为4.71±2.60天（t=-6.768，p＜0.001）和2.08±1.67天(t=-2.943，p＜0.005)，较非临床路径组缩短20.84%和14.40%。临床路径组平均住院日、术前平均待床日均低于非临床路径组，差异均具有统计学意义，见表1。

3.临床路径组与非临床路径组患者医疗费用比较。临床路径组患者人均医疗费用为14717.71±4580.52元，显著低于非临床路径组17004.56±7130.20元(t=-6.079，p＜0.001)。临床路径组患者人均医疗费用明显低于非临床路径组。在具体费用类别中，临床路径组患者花费的手术费、西药费均低于非临床路径组，两者之间差异具有统计学意义(p＜0.05，p＜0.001)，见表1。

表1 患者住院天数与医疗费用

4.临床路径组与非临床路径组患者误工费比较。2018年度上海市职工平均工资85582元，则人均日工资为235元。误工费=235元×住院天数，临床路径组、非临床路径组患者的人均误工费分别为1106.84±609.76、1398.83±775.64元，临床路径组患者人均误工费明显少于非临床路径组，两者差异具有统计学意义(t=-6.768，p＜0.001)，见表2。

5.临床路径组与非临床路径组患者治疗效果分析。综上，临床路径组患者总住院费用（医疗费+误工费）为15824.56±5049.56，非临床路径组患者总住院费用为18403.39±7730.39，前者明显少于后者[8]，两者差异具有统计学意义(t=-6.299，p＜0.001)，见表2。

临床路径组治愈率达96.1%，较非临床路径组高1.7个百分点。成本效果比(患者总住院费用/治愈率)分别是16466.76、19495.12，临床路径组每增加1例治愈患者需要增加费用16466.76元，较非临床路径组低15.53%，表明临床路径组的方案较优，见表2。因此，从患者角度，采用临床路径模式来管理腹腔镜胆囊切除术的整个医疗过程，可以有效降低患者医疗费用，达到患者低成本高效果的目的。

表2 患者费用与治疗效果

讨论

1.临床路径效果评价。本研究旨在验证临床路径组患者的数据——平均住院日、术前平均待床日远低于非临床路径组；且患者住院的直接费用（手术费、西药费）和间接费用（误工费）均远远低于非临床路径组[9]；而在效果评价方面，临床路径组的治愈率略高于非临床路径组1.7个百分点。

成本效果分析结果显示，临床路径组的成本效果比低于非临床路径组，说明相同疗效情况下，临床路径组的成本更低，两组差异具有统计学意义。因此临床路径方案较优，可降低患者医疗费用，且未影响腹腔镜胆囊切除术的疗效。

1.1 医疗费用一般按照住院天数来进行计算和收费，这意味着患者住院时长直接影响花费。临床路径组通过控制平均住院日和术前平均待床日有效降低了上述费用[10]。

1.2 医师有时会出现过度医疗的情况，同时因为各个医院、科室习惯和规定不同，住院患者的常规化验与检查项目也不尽相同，造成了费用上的较大差异。临床路径通过规范诊疗行为而降低了有关费用。规范住院期间每天必需完成的辅助检查及治疗流程，只保留必需的检查化验项目，改变了以往临床医师凭个人经验和工作习惯的诊疗行为，从而降低了有关医疗费用。

2.建议

2.1 建立临床路径的经济学评价体系。我国的临床路径管理模式尚处在发展初期，框架还在起步阶段，较为粗略，诸多复杂因素，例如患者人口特征、病例复杂度等尚未纳入考量。管控流程、策略和技术参数也略有欠缺，导致实施过程未能准确契合。少部分病患缺乏治疗方案，且医院也较易出现服务水准下降、推诿重症患者以降低单病种患者医疗费用的情况。由此可见，对临床路径应进行多方面管控及完善，以期在覆盖更多学科、纳入更多类型患者的同时，达到保质控费的目的。

2.2 完善临床路径的信息管理平台。临床路径管理模式一定程度上增加了临床工作人员的工作量，所以进一步完善医院电子病案系统，将临床路径信息管理系统纳入到病案管理系统中，制定完善的模板，使检验、化验、治疗及护理等项目套餐化，能使临床路径的实施程序化、规范化，有效提高工作效率，减少医师工作负担[11]。

另外，针对变异可能较大的病种，可采用全院信息统一管理与交换，由后台统一综合信息后进行评价；对于变异较小、费用较高的手术治疗病种，也可以利用信息评价系统进行实时评价。