脑白质病变对帕金森疾病严重程度和认知功能障碍的影响

黄广苏，陈 红，覃 彬，陆 菲 (柳州市人民医院神经内科，广西 柳州 545000)

帕金森病(PD)属于神经退行性疾病，多发生于老年患者，发病后临床症状主要表现为运动迟缓、静止性震颤、步态异常等[1]。随着PD病情的发展，患者会逐渐出现运动功能障碍，导致长期卧床，可能引发一系列并发症，是老年PD患者死亡的主要原因[2]。同时，还有研究发现PD与认知功能损伤之间有着密切的关联，PD患者并发痴呆的风险约为正常人的6倍，对患者的日常生活造成了严重的影响[3]。根据认知功能的损伤情况，可以分为轻度认知功能障碍(PD-MCI)和痴呆(PDD)，目前医学界对PD患者的认知功能障碍的病因以及发生机制尚未完全明确[4]。脑白质病变(WML)属于脑小血管病变，有研究指出老年人步态异常、认知功能障碍等症状可能与WML有关[5]。本研究通过收集PD患者的相关资料，评估患者WML情况，并分析其与认知功能障碍之间的联系。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取本院2020年6月～2021年6月356例PD患者作为研究对象，其中男197例，女159例，年龄60～85岁，平均(70.46±8.13)岁。认知功能正常患者作为对照组(n=277)，认知功能障碍患者作为研究组(n=79)。再根据研究组患者的认知功能障碍严重程度分为PD-MCI组(n=45)和PDD组(n=34)。纳入标准：①所有患者均经临床确诊为PD；②临床资料以及影像学检查资料完整；③自愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：①服用过可能影响认知功能的药物；②合并严重脏器功能障碍；③合并其他可能影响认知功能的神经系统疾病。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1一般资料收集:患者入院后，收集所有患者的临床基本资料，包括年龄、性别、文化程度、体重、生活习惯、病史、治疗史等。

1.2.2PD诊断:PD诊断时参考我国于2016年制定的标准[6]，基于3个核心运动症状，其中患者必须有运动迟缓症状，且合并静止性震颤或肌强直。对患者疾病严重程度进行评价时，参考统一PD评定量表第三部分(UPDR Spart-Ⅲ)，其中共有14项，根据临床症状的严重程度分为0～4分，得分与症状严重程度呈正比。分期参考H&Y分期标准[7]，具体如下：1期为患者存在单侧症状；1.5期为患者存在单侧症状以及躯体症状；2期为患者存在轻度双侧症状但平衡功能良好；2.5期为患者存在轻度双侧症状，但经后拉测试平衡功能有所恢复；3期为患者存在轻度或中度双侧症状，站立时稳定性较差，但日常生活基本可以自理；4期为患者存在重度功能障碍，但可以独立站立、行走；5期为卧床或需轮椅辅助。

1.2.3认知功能评估:简易精神状态评价量表(MMSE)：量表中共有30个题目，回答正确计1分，回答错误计0分，满分30分。评价患者是否存在认知功能障碍时需要结合其受教育水平，对于受教育时间不足6年的患者，20分及以下为认知功能障碍；对于受教育时间6年及以上的患者，24分及以下为认知功能障碍。

Barthel指数量表：量表分为0～100分，其中0分表示无独立生活能力，需要他人辅助，100分表示完全可以独立生活，无需他人辅助。根据患者的得分对其日常生活活动能力进行评价，60分以上为轻度功能障碍，可以完成日常生活中大多数活动，少数活动需要他人辅助；41～60分为中度功能障碍，具有独立生活的能力，但很多活动依赖他人辅助；40分及以下为重度功能障碍，基本不具备独立生活能力，高度依赖他人辅助。

蒙特利尔认知评估量表(MoCA)：量表分为0～30分，达到26分则为认知功能正常，否则为认知功能障碍。其中18～26分为轻度，10～17分为中度，10分以下为重度。

1.2.4WML诊断:WML检测方法如下：通过MRI进行头颅扫描，选择自旋回波序列，分别进行T1WI、T2WI、FLAIR轴位以及T1WI矢状位扫描。T1WI的TR设置为450 ms，TE设置为15 ms；T2WI的TR设置为4 000 ms，TE设置为120 ms。对所有患者行矢状面、冠状面扫查。得到MRI图像后，安排经验丰富的神经内科医师对图像进行分析。

WML诊断标准[8]：影像学检查发现脑室旁以及大脑深部区域在T2WI、FLAIR图像中呈现为高信号斑块状或片状病变，且排除留空信号。

WML分级标准：根据病变的严重程度可分为4级，其中0级为无WML；1级表示存在单点病灶，但病灶直径较小(不足9 mm)，或存在簇状病灶但直径不超过20 mm；2级表示存在融合病变但无桥状连接，单点病灶的直径为10～20 mm，或存在簇状病灶但直径超过20 mm；3级表示存在融合病变、桥状连接等，单点病灶直径超过20 mm。并通过Scheltens量表对不同区域的病变进行评价，共4个区域，得分越高表示病变越严重。

1.2.5PD-MCI及PDD诊断:PD-MCI诊断标准如下[9]：①经临床诊断为PD；②认知功能有明显下降；③经神经心理测验发现有认知功能障碍；④认知功能障碍未对患者的功能独立性造成影响。

PDD诊断标准如下[10]：①经临床诊断为PD；②PD发病后1年出现痴呆症状；③智力有明显衰退症状，且已严重影响患者的日常生活；④MoCA量表中至少有2项明显下降。

1.3观察指标:①比较研究组与对照组一般资料，包括年龄、性别、体重、受教育时间等；②比较研究组与对照组不同部位WML评分；③比较PD-MCI组与PDD组不同部位WML评分；④分析WML对PD患者认知功能障碍的影响。

1.4统计学分析:采用SPSS22.0软件进行t检验与χ2检验。通过多因素Logistic回归分析分析PD患者认知功能障碍的危险因素。

2 结果

2.1两组一般资料比较:研究组年龄、病程、体重、受教育时间、UPDR Spart-Ⅲ评分、H&Y分期、MMSE评分、Barthel指数以及高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、WML占比与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基本资料比较

2.2不同部位WML评分比较：研究组WML不同区域的得分以及总得分均高于对照组，且研究组不同患者之间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同部位WML评分比较分)

2.3PD-MCI组与PDD组不同部位WML评分比较：PD-MCI组四个区域以及合计WML评分均低于PDD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 PD-MCI组与PDD组不同部位WML评分比较分)

2.4WML对PD患者认知功能障碍的影响：Logistic回归分析显示，WML3级与PD-MCI明显相关，WML2级和3级与PDD明显相关，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 WML对PD患者认知功能障碍的影响

3 讨论

认知功能损伤是PD患者较常见的非运动障碍，目前已受到临床的广泛关注[11]。有研究发现PD患者早期发病时，即可能发生认知功能损害，症状可能表现为记忆力下降、执行功能差、注意力分散等，其中执行功能的损伤表现具有一定的特异性[12-13]。对于PD患者认知功能损害的具体发生机制，医学界尚未形成统一观点，有研究指出WML是促进PD患者认知功能损害的重要因素之一[14-15]。

本次研究结果显示，研究组年龄、病程、体重、受教育时间、UPDR Spart-Ⅲ评分、H&Y分期、MMSE评分、Barthel指数以及高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、WML占比与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，这与彭泽艳等[16]研究结果基本一致，但彭泽艳等研究结果发现认知功能障碍的发生与冠心病的发生无明显关联，这可能是由于研究纳入的样本量、地域有所不同导致的，对于冠心病与PD患者认知功能障碍之间的联系还有待后续进一步的研究。本研究结果显示，导致PD患者出现认知功能障碍的原因是多方面的，其中WML与认知功能损伤密切相关，是临床诊断的重要参考之一。研究组WML不同区域的得分以及总得分均高于对照组，且研究组不同患者之间差异均有统计学意义(P<0.05)。由此可以看出，出现认知功能障碍的PD患者各个区域均存在WML，且痴呆患者病变更加严重。Logistic回归分析显示，WML3级与PD-MCI明显相关，WML2级和3级与PDD明显相关，差异具有统计学意义(P<0.05)。这也证明了WML的严重程度与PD患者认知功能障碍严重程度密切相关，尤其是当患者出现2级、3级WML时，极大可能存在认知功能障碍，临床中应重点关注此类人群。目前医学界对于WML导致认知功能障碍的机制已基本明确，主要是由于WML对脑白质纤维完整性造成损伤，影响了大脑皮质中各个脑叶之间的联系，从而对神经环路造成破坏[17]。同时，WML也可能导致黑质纹状体中多巴胺的病理性损失，导致PD患者出现锥体外系症状，进一步加剧了认知功能障碍[18-20]。

综上所述，WML的发生与发展是PD患者较常见的临床特征之一，其病变的严重程度与PD患者认知障碍程度密切相关，是临床诊断的重要参考依据。