高频彩超观察腹腔镜下不同术式治疗精索静脉曲张的疗效及血流动力学改变

曾文彪 (福永人民医院,广东 深圳 518103)

精索静脉曲张(VC)是男性群体生育能力下降最为常见的病因，其主要致病机制考虑为精索静脉回流受阻、返流导致精索蔓状静脉丛病理性扩张，从而产生阴囊血管性肿块[1-2]。既往流行病学调查发现，正常人群中VC的发病率约为15%，其中合并男性不育症的发病率高达35%～40%，且该病多发于左侧[3]。VC导致男性不育的发病机制目前尚不确切，考虑其可能存在多种途径共同作用导致[4]。基于腹腔镜手术具有直观视角、精细操作、微创等优势，目前其已经逐渐替代传统开放手术，成为治疗VC的主流手术方式[5-6]。但临床医师对于腹腔镜下选择精索血管集束状结扎术(Palomo术式)或单纯精索内静脉结扎术(Ivanissevich术式)尚存争议。现本文通过高频彩超探讨腹腔镜下两种术式治疗该病的疗效及血流动力学变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本研究选取2019年1月～2021年5月于本院泌尿外科住院治疗的精索静脉曲张患者100例，随机均分对照组与观察组。其中对照组年龄20～43岁，平均(30.1±1.4)岁，平均病程(1.5±0.3)年；观察组年龄21～44岁，平均(30.5±1.1)岁，平均病程(1.6±0.1)年。两组患者临床一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2手术方式：两种术式均为全身麻醉手术，具体手术步骤依据当时患者情况及术中状况略有不同。

1.2.1Palomo术式[7]：于脐下切口建立气腹，置入10 mm Trocar，腹腔镜直视下于左侧麦氏点及脐与耻骨连线中点处置入相应5 mm、10 mm Trocar。维持气腹压力8～13.5 mmHg，向健侧倾斜体位，辨明内环口处精索血管束内1～3支扩张精索内静脉的局部解剖关系。并于内环口上方约2～3 cm处确认精索走行位置，切开侧腹膜，仔细分离后提起精索血管束，边界游离出1～2 cm后，以丝线双重高位集束状结扎血管束。观察并明确无活动性出血后，逐步释放腹内CO2，并缝合切口。

1.2.2Ivanissevich术式[8]：基本操作同上，主要差异在于精索内血管的处理，先切开精索束筋膜，逐步分离出精索血管，在精索内静脉间仔细辨别局部解剖结构，游离出睾丸动脉，对该动脉及明确的淋巴管进行辨别和保留，而后用丝线结扎精索内静脉。

1.3观察方法：采用中国Wisonic公司Labat SP彩色多普勒超声诊断仪对两组患者术前及术后1个月进行评估。具体方法：彩超探头频率设置为10～14 MHz，患者取仰卧位，辅助患者上提阴茎充分暴露阴囊，对睾丸、精索静脉等行多切面扫描，记录精索静脉内径及睾丸体积变化；并测量睾丸动脉血管收缩期最大血流速度(Vmax)、平均血流速度(Vmean)以及舒张期最小血流速度(Vmin)。其中睾丸体积以彩超多普勒测量上下径、左右径、前后径为准，计算公式为：体积=0.52×上下径×左右径×前后径。

1.4评估指标：①比较两组患者术前、术后1个月精索静脉最大内径、睾丸体积；②比较两组患者术前、术后1个月睾丸动脉血流动力学参数(Vmax、Vmean、Vmin)。

2 结果

2.1两组患者术前、术后1个月精索静脉最大内径：两组患者术后精索静脉最大内径均较术前减小，且差异具有统计学意义(P<0.05)；其中观察组术后精索静脉最大内径[(1.50±0.22)mm]明显小于对照组[(1.89±0.24)mm]，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术前、术后精索静脉最大内径

2.2两组患者术前、术后1个月睾丸体积变化:两组患者睾丸体积组间、组内比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术前、术后睾丸体积

2.3两组患者术前、术后1个月睾丸动脉血流动力学参数：两组患者睾丸动脉Vmax、Vmean、Vmin组间、组内比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术前、术后睾丸动脉血流动力学参数

3 讨论

VC不仅是危及青壮年男性生殖系统的常见疾病，也是引起男性不育的常见病因。VC可持续性对生精功能产生损害，破坏生精上皮结构，影响生精过程中各种细胞的功能，进而降低精子质量引起生育能力下降[9-10]。因此，青壮年男性一旦确诊 VC，应及时采取治疗以防其影响生育功能。

目前VC多以外科手术治疗为主，其主要原则是阻断精索内静脉的回流，同时尽可能保护精索内动脉、输精管、输精管静脉和精索内淋巴管[11]。腹腔镜手术治疗VC主要分为Palomo术式和Ivanissevich术式，但目前两种术式的优劣尚无明确定论[12-14]。既往研究认为Palomo术式因同时结扎了精索内动脉，可能严重影响睾丸正常血供，导致睾丸萎缩[15]。然而，目前多数研究认为，高位手术结扎睾丸动脉后，输精管动脉、提睾肌动脉及其他交通支，可为睾丸组织提供足够的血液供应,不会造成其萎缩[16-18]。这与本文研究结果一致，50例观察组术后的睾丸体积无明显缩小，且手术后睾丸动脉血流量无明显减少。Ivanissevich术式保留精索动脉，单纯结扎曲张的静脉，能较好地保护睾丸正常生精功能[19]。本次研究结果显示，虽然两组患者术后精索静脉最大内径均较术前减小，但是对照组患者精索静脉最大内径较观察组明显增大。本文分析对照组术中精索动脉不易识别且分离不完全，存在漏扎周围小静脉的可能，影响手术的疗效。

彩色多普勒超声检查对于血管病变具有较高的特异性和敏感性，且高频彩超检查具有无创、便捷、分辨率高以及诊断准确的特点,有利于临床医师提高诊断率及观察疗效[20]。精索静脉曲张本质是局部血管性病变，高频彩超不仅能显示精索静脉的局部解剖结构，同时可以通过多普勒图形显示单位时间内的血流参数[21-22]。高频彩超测量手术前后睾丸体积的变化，可在一定程度上反映睾丸形态及发育情况。此外，睾丸动脉是睾丸的主要营养动脉，该动脉的血流动力学变化可反映睾丸血供及损害程度。因此，本研究采用高频彩超作为观察精索静脉曲张手术疗效的工具。

我们的研究结果显示，两组患者术后睾丸体积较术前无明显变化，提示两种术式均不会引起睾丸萎缩。而Palomo术后患者精索静脉最大内径明显小于Ivanissevich术后患者，由此可证明，前者在改善静脉曲张程度上明显优于后者。笔者认为睾丸内动脉Vmax、Vmean、Vmin，能一定程度地反映睾丸血流动力学改变。睾丸动脉单位时间内血流速度，一是可以反映血管内阻力情况，二是初步估算营养睾丸的血流量变化。研究结果也发现，两组患者术后的睾丸动脉Vmax、Vmean、Vmin较术前无明显差异。这也从侧面反应：Palomo术后没有减少睾丸的血液供应，且术后睾丸组织单位时间内的血流量依然维持在正常范围。综上所述，Palomo术及Ivanissevich术均能有效治疗精索静脉曲张，但前者手术效果明显优于后者，可将其作为VC的首选手术方式。并且基于高频彩超测量睾丸动脉血流动力学变化的优势，可通过监测Vmax、Vmean、Vmin评估精索静脉曲张患者手术效果及恢复情况。