VSD技术结合前臂皮神经营养血管皮瓣修复术对手掌皮肤缺损患者后期功能重建的影响

陈星元，邬俊夫，张世锦，于恩停 (深圳市龙岗区第六人民医院骨外科，广东 深圳 518117)

皮肤软组织缺损通常由肿瘤切除、感染、创伤等因素导致，最佳的治疗方法为皮瓣移植修复方法。以往皮瓣移植过程中，研究更多考虑皮瓣是否可以存活，而对患者感觉的重建考虑较少。近几年来，通过质地相近的皮神经营养神经血管皮瓣技术进行软组织缺损修护和功能重建越来越受到医学界的关注[1-3]。前臂受到前臂后、前臂外侧、前臂内侧皮神经的支配，相应的营养皮瓣的血管直径大的、血管蒂长、解剖位置固定且位于浅层，具有较高的匹配度；皮瓣质地轻薄，高稳定性，取走皮神经后该区域的皮肤感觉功能并不会有太大的影响。与此同时，封闭式负压引流(VSD)作为一种解决浅表创面和深部引流的技术，在创伤和烧伤等适应证方面具有非常重要的价值[4-6]。鉴于此，研究联合VSD和前臂皮神经营养血管皮瓣修复术分析手掌皮肤缺损患者后期功能重建情况，旨在为手掌皮肤缺损的临床治疗提供参考意见。

1 资料与方法

1.1一般资料：研究选取2016年10月～2018年10月的手掌皮肤缺损患者，所有患者均在平等自愿的情况下签署知情同意书，且本次研究经过本院医学伦理委员会同意。将患者分为对照组和试验组，两组患者分别进行常规皮瓣修复术治疗、联合VSD技术和前臂皮神经营养血管皮瓣修复术治疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究对象的纳入标准：①患者因手掌皮肤缺损引起功能障碍；②患者能清楚表达自己的意识。排除标准：①患者手掌部有其他病史；②患者有严重肝、肾等重要脏器功能障碍。

1.2手术方法：对照组：给予患者前臂皮神经营养血管皮瓣修复术。首先通过手术处理感染创面的浓苔和坏死组织。如果是新鲜创面，清除失活组织，保存可疑组织。当出现以下情况时再行前臂皮神经营养血管皮瓣修复，手掌肉芽组织生长新鲜，创面面积缩小，感染情况得到控制，坏死物明显减少。对于近大鱼际部缺损患者，选用前臂外侧皮神经营养血管皮瓣移位，旋转轴为桡骨茎突和肱二头肌腱外侧缘的连线。而对于手掌部皮肤缺损近小鱼际部或掌中部的患者，选用前臂内侧皮神经营养血管皮瓣移位，旋转轴为尺骨茎突和肱二头肌腱内侧缘的连线。皮瓣旋转点位于尺骨或桡骨上面5 cm，形状为网拍状，头静脉保存在皮瓣内，蒂部宽2 cm。皮瓣通过明道进行转移，切开区域和蒂部皮肤进行无张力缝合。皮瓣切取范围为6 cm×5 cm～8 cm×8 cm。手术过程中密切注视皮瓣肿胀度，移位完成后，在掌面神经的断端缝合缺损处近侧解剖正中神经或尺神经与皮瓣皮神经。

试验组：在对照组治疗基础上给予患者VSD技术联合前臂皮神经营养血管皮瓣修复术，所选用的VSD材料来自比利时的Polymedis公司的高分子泡沫材料，大小为0.5 cm×10.0 cm×15.0 cm，内部放置长度为30 cm的14号多孔硅胶管，每张大小为20 cm×15 cm的高黏度聚氨甲酸乙酯薄膜，所有高分子材料均放置于无菌包装袋。切除后保证患者手掌部缺损大小为5 cm×4 cm～7 cm×7 cm，依据创面缺损情况选取VSD，7～10 d后拆除VSD装置。电烧伤和爆炸伤的患者通过2次VSD，其余患者均只进行1次。

1.3评定标准：手掌皮肤受损患者功能评定标准参考英国医学的研究院神经外伤学会的分级标准。S0：手部感觉还没有恢复；S1：手部支配区皮肤深感觉恢复；S2：支配区触觉和浅感觉部分恢复；S3：手部触觉和痛觉恢复，且过敏感觉消失；S4：手部感觉水平达到S3，且二点辨别觉部分恢复；S5：完全恢复。

1.4观察指标：试验通过视觉模拟评分法进行的患者疼痛评分，该方法是一种主观疼痛评分法，用一个含有10个刻度的游动标尺形容疼痛程度。两端的0分和10分分别表示无痛和剧烈的疼痛，1～3分是指不影响睡眠的轻度疼痛，4～6分指稍微影响睡眠的中度疼痛，7～10分是指无法承受的重度疼痛。随访调查患者的治疗效果，通过Mann-Whitney U 法计算脑卒中总生存期(OS)、局部控制(LC)。

2 结果

2.1两组手掌皮肤缺损患者前臂皮神经营养血管皮瓣存活情况比较：试验组和对照组通过前臂内侧皮神经营养血管皮瓣进行修复的病例数分别为51例和47例，相应的完全存活率分别为50.98%和31.91%，试验组和对照组通过前臂外侧皮神经营养血管皮瓣进行修复的病例数分别为38例和39例，相应的完全存活率分别为52.63%和35.90%。两组患者整体存活率分别为51.69%和33.72%，差异具有显著的统计学差异(t=2.368，P<0.05)。部分皮瓣坏死的患者通过创面药进行的处理，最终皮瓣成活。

表1 研究对象的基本情况(n)

2.2视觉模拟疼痛评分和治疗效果评估：两组手掌皮肤缺损患者处理前后的视觉模拟疼痛评分，见表2。处理前两组手掌皮肤缺损患者的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，72 h后两组患者的VAS评分均显著降低，但试验组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(t=-2.684，P=0.000)。

表2 两组手掌皮肤缺损患者视觉模拟疼痛评分分)

2.3两组手掌皮肤缺损患者术后感觉功能重建情况：所有患者创口均在1个月后愈合，前臂运动功能正常。试验组和对照组感觉评分为S0等级的病例数分别为0例和17例；S1等级的病例数分别为9例和26例；S2等级的病例数分别为16例和26例；S3等级的病例数分别为33例和8例；S4等级的病例数分别为15例和5例；S5等级的病例数分别为16例和4例。

2.4两组患者30天OS和30天LC生存曲线：见图1。试验组10 d、20 d、30 d OS率分别为77.4%、61.3%、58.1%，10 d、20 d、30 d LC率74.2%、64.5%、64.5%。试验组和对照组的OS和LC曲线比较，差异有统计学意义(χ2=2.536，P<0.05)。因此，VSD技术结合前臂皮神经营养血管皮瓣修复术能够提升患者的康复治疗效果。

图1 两组患者30天OS、LC生存曲线

2.5典型病例分析：如图2(a)所示，患者为一名36岁的男性，因右肘部被机器绞伤经清创术后皮肤出现功能障碍和皮肤疤痕60余天入院。入院检查为右肘内侧有范围为5.0 cm×3.0 cm的疤痕挛缩区，关节活动度为60°～100°。图2(b)为皮瓣切取过程，在臂丛麻醉下行“右尺动脉近端穿支蒂前臂内侧皮神经营养血管皮瓣转移修复术”，手术顺利。图(c)表示皮瓣转移和供区植皮示意图。尺动脉近端穿支蒂面积为20 cm×13 cm，且没有保留神经。术后皮瓣完全成活，18个月后的情况如图2(d)所示，随访结果显示皮瓣质地优良和外形良好，且肘关节功能恢复正常。

图2 典型病例分析

3 讨论

手掌部皮肤受损可通过游离植皮进行手术修复，但游离植皮容易出现皮片挛缩、皮肤破溃、色差差距明显等问题，进而影响手指背伸功能。游离皮瓣的移植因术后并发症多、皮瓣臃肿、手术耗时长等严重缺点，临床中应用相对较少。目前临床治疗使用较多的为岛状皮瓣移位，该方法操作简便，且具有较好的修复效果。前臂皮神经营养血管皮瓣修复术非常适用于手掌部破损皮肤的修复，该方法使用的皮瓣耐磨性较好、厚薄适应、可切取面积大、血流丰富、操作方便、对主干血管不产生影响。相关学者指出，前臂皮神经营养神经血管为蒂的新型皮瓣是一种成功率高且手术便捷的皮瓣，且在耳和手腕部等软组织受损修复中具有非常重要的价值[7-9]。通过缝合受区近端和皮瓣皮神经断端，能够很好地修复患者的感觉功能。与此同时，移位后能够为手掌部肌腱准备良好的组织床，进而降低肌腱粘连的比例，促进手部运动功能的恢复。

本文研究表明，VSD技术结合前臂皮神经营养血管皮瓣修复术能够提升患者的康复治疗效果。此次研究选取的患者屈肌腱功能大体能恢复到正常水平，仅有2名爆炸伤患者由于病程较长而出现肌腱粘连，通过锻炼后仍然存在屈指功能障碍。前臂皮神经营养血管皮瓣移位后，远端皮肤有可能出现坏死现象，这可能是因为皮神经营养血管皮瓣系的供血方式、修复距离过远、皮瓣蒂部较窄等因素[10-12]。有学者指出，即使在皮瓣蒂部较宽的情况下，皮瓣远端仍然存在部分坏死的情况[13]。为了能够提高皮瓣的成活率和降低皮瓣远端的坏死概率，在切取皮瓣时需要切开皮肤真皮层并扩展筋膜层1 cm，进而达到血流供应丰富的目的[14-15]。

本研究可知，VSD技术是在全封闭负压的环境下进行，能有效阻止交叉感染和污染，降低组织水肿，清除细菌和坏死组织，促进创面肉芽组织的生长。针对修复手术中是否需要结扎浅静脉这一问题，目前仍然存在较大的争议，临床操作过程需要灵活处理。少数学者指出，浅静脉会加剧皮瓣静脉系统的回流负荷，进而导致皮瓣出现淤血和肿胀情况，在结扎浅静脉后将利于提高皮神经营养血管皮瓣成活的概率。也有学者认为，通过皮神经营养血管皮瓣逆行移位后，可以构成一种类似正常生理情况下的血流流动，进而得到良好的临床效果[16]。如果在手术中出现皮瓣迅速肿胀的情况，则表明静脉已经形成了倒灌的现象，这种情形下需要进行静脉结扎处理。

综上所述，联合VSD技术和前臂皮神经营养血管皮瓣修复术对手掌部皮肤缺损的患者具有很好的修复作用，不仅能有效阻止感染的发生，也能促进手掌感觉功能的恢复。但研究也存在一定的局限性，后续研究需要进一步分析VSD技术和前臂皮神经营养血管皮瓣修复术这两者各自对重建功能恢复的影响。