输尿管软镜下钬激光碎石术对复杂性上尿路结石患者炎性反应因子水平、并发症及术后复发的影响

陆 进 (无锡市惠山区人民医院泌尿外科，江苏 无锡 214100)

上尿路结石是泌尿外科常见疾病，患者多伴恶心呕吐、尿频、尿急等症状[1]。虽然该病是一种良性疾病，但若不及时干预，随着病程进展，可能对患者肾脏、输尿管造成严重的不可逆损伤[2-3]。目前临床针对上尿路结石主要可采取药物排石治疗和手术治疗，一般对于直径较大或数目较多者效果不佳，手术治疗主要有经皮肾镜取石术、经输尿管软镜碎石术等。其中经皮肾镜碎石取石术主要针对复杂性上尿路结石，输尿管软镜下钬激光碎石术(FURS)主要用于治疗直径在10～20 mm的结石[4]。但由于经皮肾镜取石术对于手术者穿刺要求较高，且该手术创伤相对较大，出血感染风险较高，以致其临床应用受限。近年来，随着内镜技术的发展，越来越多的学者致力于探索FURS用于治疗直径>2 cm的泌尿系结石的有效性及安全性，但仍存争议[5]。本研究旨在探讨FURS对复杂性上尿路结石患者炎性反应因子水平、并发症及术后复发的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年5月～2021年5月期间于本院实施手术治疗的复杂性上尿路结石患者82例为研究对象，纳入标准：符合相关诊断标准[6]；直径在2 cm及以上；存在不同程度腰部胀痛、血尿等症状，经超声明确结石部位、大小及周围组织情况；单侧结石；病例资料完整。排除标准：合并尿路感染者；存在泌尿系统畸形者；肝肾功能异常者；合并中枢神经系统疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；同期参与其他临床研究者。随机分为对照组(n=41)与观察组(n=41)，对照组男23例，女18例；年龄22～65岁，平均(42.68±5.14)岁；病程2～38个月，平均(11.08±2.67)个月；结石直径2.5～5 cm，平均(3.59±0.66)cm；其中右侧24例，左侧17例。观察组男19例，女22例；年龄23～67岁，平均(43.04±5.01)岁；病程2～35个月，平均(11.18±2.13)个月；结石直径2～5.5 cm，平均(3.63±0.81)cm；其中右侧22例，左侧19例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。本研究患者及家属自愿参与，且经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：观察组予以FURS治疗。全身麻醉后，取膀胱截石位，在输尿管硬镜下观察患侧输尿管，探查上尿路情况，明确结石部位。留置斑马导丝后，将输尿管硬镜退出，插入输尿管扩张鞘，然后退出斑马导丝，使输尿管扩张鞘形成从尿道外口至输尿管的通道，经此将200 μm钬激光光纤置于结石处，采用钬激光碎石，钬激光功率12～45 W，将所有结石粉碎至直径<3 mm，术后留置F5双“J”导尿管。对照组予以经皮肾镜碎石取石术(PCNL)治疗。全身麻醉后，患者取膀胱截石位，留置导尿管。然后患者改俯卧位，在肾区腹部下放置软垫，超声引导下将18G穿刺针经患侧腋后线第11肋间或12肋缘下穿刺，进入目标肾盏后，将针芯拔出，观察有尿液流出后置入斑马导丝，退出穿刺针。依次切开皮下及皮下组织，扩张经皮肾通道至F18-F20，将输尿管硬镜插入肾盂，灌注泵冲洗，找到结石后采用超声或气压弹道碎石，然后采用灌注泵冲洗碎石，术后留置双“J”管、肾造瘘管及导尿管。

1.3观察指标：①记录手术时间、术中出血量及术后首次下床时间。②采用酶联免疫吸附试验法检测C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素-6(IL-6)水平。③记录术后并发症发生情况。④与术后1个月复查尿路平片，若显示肾盂、肾盏或输尿管内残石直径在4 mm及以下则视为结石完全清除。分别于术后3个月、术后6个月随访复发率。

1.4统计学分析：采用SPSS22.0统计学软件进行t检验与χ2检验。

2 结果

2.1两组手术基本情况比较：观察组出血量、术后首次下床时间均优于对照组，手术时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术基本情况比较

2.2炎性反应因子水平比较:术后1 d，观察组CRP、PCT及IL-6水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组炎性反应因子水平比较

2.3术后并发症比较：观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症比较[n(%)，n=41]

2.4两组结石清除率及随访复发率比较：术后1个月随访结石清除率，对照组略高于观察组，但组间差异无统计学意义(P>0.05)；但术后6个月随访，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组结石清除率及随访复发率比较[n(%)，n=41]

3 讨论

对于泌尿系结石，以往临床主要通过药物保守治疗和手术治疗两种方法，均存在不足，不仅碎石效果不佳，同时还容易导致出血性疾病[7-8]。经皮肾镜碎石术对于直径较大的复杂性上尿路结石虽可达到较好的碎石效果，但由于其需要通过肾实质建立通道，因此对患者造成的创伤较大，安全性欠佳[9-10]。钬激光是一种经氪闪烁光源激活嵌红铝石晶体上的钬而产生的，其属于脉冲式激光，FURS主要是通过发射瞬时频率较高的冲击式近红外线激光，对体内结石进行切割[11-12]。本研究对复杂性上尿路结石患者采用FURS治疗，取得了较好的效果。

本结果显示：观察组手术时间短于对照组，观察组术中出血量明显较对照组少，且观察组术后首次下床活动时间较对照组短。主要原因可能为：钬激光在粉碎结石的同时，发挥其止血作用，可对1 mm以内的小血管出血进行有效止血，以减少术中出血量，继而维持清晰的手术视野。术后1 d，观察组CRP、PCT及IL-6水平均低于对照组，与秦刚等[13]研究结果基本相符，FURS在治疗复杂性上尿路结石患者对于炎性反应的改善这一优势主要原因可能在于，FURS手术本身创伤小，加之其结石清除效果更佳。钬激光在短时间(0.25 ms)内产生能力，因此并不会损伤输尿管及周围组织，继而最大程度保护肾脏，降低对患者肾脏的损伤；且FURS手术可在一定程度上减轻对患者肾盂产生的压力，而PCNL操作的通道较小，且手术需利用高压灌注才能将碎石冲出机体，所以在进行该手术时极易引起肾盂内压力增加，进一步导致患者出现高热、反流等不良状况，影响术后康复[14-15]；另外，FURS术中留置镜鞘，方便软镜的进出，对于结石数目较多，或者结石位置不集中者，不需要建立多个通道，从而降低术后感染风险。汪珂等[16]人证实，FURS组术后并发症总发生率明显低于对照组，本研究中观察组术后并发症总发生率也低于对照组。究其原由主要为：输尿管软镜相较输尿管硬镜而言，灵活度更高，利用细软、可弯曲的软镜，可灵活调整镜头方向，能够更加精准找到结石所在位置并将其击碎，同时避免对周围组织造成严重损伤[17-18]。此外，术后6个月随访发现，观察组复发率低于对照组，这也进一步说明了FURS清除结石效果较为彻底。

综上所述，FURS用于复杂性上尿路结石临床治疗中，不仅能够减少术中出血量、促进术后康复，同时还可有效改善机体炎性反应，降低术后并发症及复发率。尽管FURS在复杂性上尿路结石中的显著效果，但考虑到FURS费用较高，设备损坏维修难度也较大，所以，在实际临床中，对于直径特别大的结石应适当考虑经皮肾镜技术，不仅能够降低治疗成本，还可提高结石清除率。