家庭赋权联合微信干预对老年肺癌放疗患者家庭照顾者的影响

张 江，李丽娟，吴 江，赵喜娟，苏 艳，禹申频 (.昆明医科大学第三附属医院放射治疗科，云南 昆明 650000；.昆明医科大学第二附属医院护理部，云南 昆明 6500)

肺癌是威胁人类健康最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率在全世界居于首位且呈逐年上升趋势[1]。据2017年全国肿瘤登记中心收集数据显示[2],肺癌位居全国老年人群恶性肿瘤发病人数及死亡人数第1位，老年肺癌患者作为一个特殊患病群体,除承受肺癌本身疾病症状外,常合并多种基础疾病如高血压病、糖尿病、冠心病等，严重影响其生活质量，也给患者、家庭及社会造成巨大负担[3]。放射治疗是老年肺癌患者主要治疗手段之一，但老年患者对放疗认知不足，放疗周期长，不良反应多，以配偶、子女为主的家庭照顾者承担主要照护任务，是患者康复和维持正常生活状态的重要支持，而繁重的照顾任务，加之家庭照顾者非专业的医护人员，常导致照顾能力欠缺和照顾准备不充分，直接影响患者的康复结局和生活质量[4-5]，同时长时间、高负荷、高精神压力的照护工作严重影响照顾者自身健康及生活质量[6]。目前对家庭照顾者的角色转变过程关注较少，尚缺乏帮助家庭照顾者提高照顾能力、适应照顾者角色的个性化指导方案[7-8]。家庭赋权以赋权为基础，根据家庭照顾者存在的照顾问题，联合医务人员共同制定照顾方案，解决家庭照顾者照顾知识、技能和资源缺乏的问题，可显著提高家庭照顾者的照顾能力和照顾质量[9]。目前家庭赋权已被国内外学者广泛应用于慢性病领域并取得了良好的效果[10-12]，但应用于癌症患者家庭照顾者较少。本研究将家庭赋权方案联合微信干预应用到老年肺癌放疗患者中，探讨其对家庭照顾者做好家庭护理准备和照顾能力的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：采用方便抽样法，选取2020年3月～2021年3月在昆明市某三级甲等肿瘤专科医院放射治疗科经病理诊断确诊为肺癌年龄>60岁住院接受放射治疗的患者90例为研究对象，按入院的先后顺序将研究对象编号排序，运用抓阄法将研究对象随机分为试验组和对照组各45例。患者纳入标准[13]：①年龄>60岁，病理诊断为肺癌且需接受放射治疗；②生活无法完全自理，需家庭照顾者；③知情同意，自愿参与本研究，能正常沟通交流，无认知障碍。患者排除标准：①既往有精神疾病史；②肿瘤全身转移合并心力衰竭、肾功能衰竭等。家庭照顾者纳入标准：①照顾者为患者亲属(夫妻关系、儿女、兄妹关系等)；②能使用微信患者住院期间承担主要照顾工作，并在出院后与患者同住，承担大部分家庭护理工作(每天照顾患者时间≥6 h)；③愿意配合，意识清楚，具有良好的阅读理解和沟通表达能力。家庭照顾者排除标准：①参加过照护培训者；②患有重大疾病或精神疾病无力承担照护任务者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法

1.2.1对照组：放疗前责任护士告知患者和家属放疗相关注意事项，放疗期间教会其不良反应的观察以及对症护理，放疗结束后给予出院指导和电话随访。责任护士采取口头宣教方式告知患者及家属饮食注意事项、日常运动、病情观察、居家护理等知识，患者出现放疗相关不良反应或病情变化时责任护士给予护理干预措施。

1.2.2试验组：放射治疗科常规护理+家庭赋权联合微信干预。①准备阶段：成立家庭赋权干预小组，团队成员由1名放疗科医师、1名护士长、4名肺癌放疗治疗组护理组长，1名国家二级心理咨询师组成(团队成员要求：本科及以上学历；熟练掌握肺癌放疗护理相关知识及发展现状和趋势，具有5年以上该专业领域工作经验)负责老年肺癌放疗患者家庭照护手册和家庭赋权方案的制订、修订和审核。老年肺癌放疗患者家庭照护手册和家庭赋权方案由课题负责人在检索国内外相关文献的基础上，结合本科室实际工作状况制定，方案和手册经研究小组和科室专家审阅、修订并通过预试验检验其实施可行性。通过预试验，最终对干预方案作如下调整：为减轻临床护理工作压力，增加护、患及家属沟通，建立护士家属沟通微信群，建立肺癌放疗患者放疗不良反应记录手册和家庭赋权执行进度表。②干预阶段：由团队成员4名护理组长和研究者本人共同完成，采取微信群结合面对面健康宣教模式。面对面健康宣教时间为患者放疗第1天，放疗开始第一周每日下午16∶00～17∶00，放疗第二周至放疗结束出院前1天每周周三下午16∶00～17∶00，每人次宣教时间为15～20 min，由护理组长完成；微信群干预时间为每周五晚18∶00～19∶00以及节假日、周末休息时间患者或家属有护理问题时及时帮助解决，由研究者本人完成。第一阶段：入院放疗开始第1天。组织患者家庭照顾者建立护士、家属微信沟通群和肺癌放疗患者放疗不良反应记录手册及家庭赋权方案进度表，并由患者主管医生和研究者对患者进行初次评估(评估内容包括患者营养状况、肺功能、心理状况、自理能力等)，初步明确患者住院放疗期间主要的护理问题，帮助家庭照顾者明确患者住院放疗期间主要的护理任务，研究者根据患者存在的问题选择合适的授权内容。同时通过向患者及家庭照顾者讲解成功案例帮助其树立照护信心。第二阶段：放疗第一周，由课题组成员的责任护士和研究者共同完成。理论赋权：患者放疗第一周前3 d，由研究者向患者及家庭照顾者讲解肺癌病因、主要症状、放疗不良反应的预防并向家庭照顾者分享良好的照护帮助老年肺癌放疗患者延长生存质量，提高生活质量的案例，提高家庭照护者的照顾积极性。明确照护问题：患者放疗第一周第4天，研究者跟家庭照顾者面对面交流，鼓励家庭照顾者诉说照护过程中的主要问题和照护体验以及照护过程中对自己生活的影响。情感表达：患者放疗第一周前4 d，由课题组成员二级心理师跟家庭照护者采取面对面交流方式，鼓励患者表达在照护过程的情绪，针对照护过程中的正性情绪给予肯定鼓励家庭照护者继续坚持，照护过程中的负性情绪如疲惫、焦虑、烦躁等鼓励患者分散注意力，冥想等缓解不良情绪，同时鼓励家庭照顾者在护-家属微信沟通群分享自己照护过程中成功的经验和小技巧，帮助产生负性情绪的家庭照顾者树立照护信心。制定照护方案：患者放疗第一周后2 d，根据患者情况结合家庭照顾者在照护过程存在的问题以及家庭照顾者文化程度、照护积极度等制定个性化的照护方案。照护方案包括肺功能锻炼、营养干预、疼痛护理、心理护理、放疗不良反应预防、有氧训练六方面。肺功能锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸相结合，助患者取平卧位、坐位或立位姿势,患者左手掌心置于腹部，右手掌心置于胸前，后用鼻子用力吸气，左手掌心随着腹部隆起缓慢抬升，当吸气达最大限度时屏住吸气3～5 s，最后经口缓慢地把气体呼出(注意：呼气时候患者嘴唇收缩成吹口哨的状态，尽量深吸气，呼气时收缩腹部缓慢呼出)，深吸气和缓慢呼气时间比尽量控制在1∶2或1∶3，呼吸频率控制在1～8次/min,督促患者每日早、中、晚锻炼，每次锻炼时间15～20 min；有效排痰：患者取坐位、或半坐卧位，通过10～15 min气道湿化或超声雾化吸入后，给予患者翻身叩背，嘱患者深吸气后大力咳嗽，促进痰液咳出，早、中、晚各1次。营养干预：根据患者情况制定个体化的饮食指导，患者每日蛋白质摄入量=体重(kg)×1.5 g；能量摄入量=体重(kg)×30 kCal，根据饮食目标值结合患者饮食偏好为患者制定饮食计划，家庭照顾者严格按照要求为患者提供食物，患者每日实际须达目标饮食60%以上，若超过两周无法达到者给予口服营养剂或肠内营养支持。疼痛护理：为患者提高安静舒适的住院环境，家庭照顾者陪伴患者，加强患者及家庭照顾者宣教，消除患者及家庭照顾者对疼痛治疗的认识误区，床铺悬挂疼痛评分表，嘱家属每8 h协助患者完成疼痛评分，疼痛评分≥4分及时通知医生给予止疼处理。心理护理：家庭照顾者陪伴患者，主动与患者交流，家庭照顾者与患者共同设定可行性目标，鼓励患者与家庭照顾者以既定目标为努力方向，以容易做到的小事开始帮助患者和家庭照顾者树立面对困难的信心，同时每次放疗完都给予患者积极肯定和鼓励，消除患者的焦虑和不确定感。放疗不良反应预防：指导患者放疗期间每周复测血象、预防性应用皮肤保护剂、适当运动、注意保暖。有氧训练：治疗完成间隙嘱家庭照顾者帮助或陪同患者每日完成30～40 min的平地行走，行走过程中注意观察患者心率，运用中医传统运动如打太极、气功等。③第三阶段：放疗第二周至放疗结束。由课题组成员的责任护士协助和督促家庭照顾者严格执行家庭赋权方案的实施，科室制作相应健康宣教视频每日早08∶00～09∶00晚19∶00～20∶00滚动播放，研究者每周周三下午16∶00～17∶00与家庭照顾者面对面交流15～20 min及时沟通实施过程中遇到的问题，并给予解决。同时充分发挥微信等线上干预的优势，研究者应用护士-家属微信沟通群，每日通过微信打卡方式督促和提醒家庭照顾者严格执行照护措施，每周周五组织家庭照顾者“经验和小技巧”分享，帮助大家分享交流经验。④第四阶段：患者放疗完前1 d，研究者向家庭照顾者讲解患者放疗后注意事项，同时应用微信群继续督促家庭照顾者协助患者坚持康复锻炼。

1.3研究工具

1.3.1一般资料问卷：由研究者自行设计患者及其家庭照顾者一般信息调查表，包括患者和家庭照顾者性别、年龄、文化程度、医疗费用支付方式及照顾关系等。

1.3.2照顾者做好家庭护理的准备量表：该量表来源于美国爱荷华大学护理学院在1991年组织研究的《护理结局分类》(NOC)一书，由吴袁剑云汉化后2005年引入中国，广泛应用于临床[14]。包含随访就诊的知识、急诊就诊知识、照顾接收者的疾病过程知识等共19个条目，条目采用Likert5级计分法，每个条目1～5，总分为19～95分，分数越高照顾准备度越充分，此量表整体Cronbach′s α系数为0.921。

1.3.3家庭照顾者照顾能力测量表(FCTI)：该量表1983年由Clark与Rakowski编制，香港学者李丽棠对中文版家属照顾者照顾能力测量表进行修订[15]。包含5个维度，共计25个条目，条目计分采用 Likert 3级计分法，0～3分，得分和照顾能力呈负相关性，具有良好的内部一致性系数为 0.930。

1.4资料收集：由研究者向患者及其家庭照顾者说明本研究的目的、意义及其研究过程等，取得配合并签署知情同意书，研究者采用统一指导语对纳入对象进行问卷调查，逐项检查完整无误后当场回收。入院24 h收集一般资料问卷、照顾者做好家庭护理的准备量表及家庭照顾者照顾能力测量表；出院前1 d再次收集照顾者做好家庭护理的准备量表及家庭照顾者照顾能力测量表。

2 结果

2.1两组患者及家庭照顾者一般资料比较：本研究共纳入患者和家庭照顾者92例，干预过程中试验组因病情变化退出1例，对照组自动退出1例，最终实际纳入试验组45例，对照组45例。对照组患者平均年龄(66.93±5.43)岁，家庭照顾者平均年龄(51.44±14.92)岁；试验组患者平均年龄(65.91±5.43)岁，家庭照顾者平均年龄(50.04±14.32)岁。干预前两组患者及其家庭照顾者一般资料差异无统计学意义(P>0.05) ,具有可比性。见表1、表2。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)，n=45]

表2 两组家庭照顾者一般资料比较[n(%)，n=45]

2.2两组家庭照顾者做好家庭护理的准备评分比较：两组家庭照顾者做好家庭护理的准备得分在干预前差异无统计学意义(P>05)，两组家庭照顾者做好家庭护理的准备得分在干预后差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组家庭照顾者做好家庭护理的准备得分比较分，n=45)

2.3两组家庭照顾者照顾能力评分比较：两组家庭照顾者照顾能力评分和各维度评分干预前差异无统计学意义(P>0.05)，两组家庭照顾者照顾能力评分和各维度评分干预后差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组家庭照顾者照顾能力得分比较分，n=45)

3 讨论

3.1家庭赋权可以明显提高老年肺癌放疗患者家庭照顾者做好家庭护理的准备：本研究将家庭赋权联合微信干预应用到老年肺癌放疗家庭照顾者中，同时应用护理标准化的护理语言《护理结局分类》(NOC)中照顾者做好家庭护理的准备来评估干预前后家庭照顾者做好家庭护理准备,干预前两组家庭照顾者做好家庭护理的准备评分较耿欣欣等[14]首发老年脑卒中患者主要照顾者做好家庭护理的准备评分低，可能与本次研究选取的研究对象为老年肺癌放疗患者其本身基础疾病多并发症多存在的照护问题及照护任务较重有关；干预后试验组患者家庭照顾者做好家庭护理准备评分较干预前明显提升，两组患者家庭照顾者做好家庭护理准备评分差异有统计学意义(P<0.05)，与国外学者研究相似[16]。原因可能为：①家庭赋权方案从制定到实施保障了家庭照顾者极高的参与度和对患者疾病相关知识和照护技能的系统学习[17]。医护人员联合家庭照顾者以患者现存的护理问题和家庭照顾者在照顾过程中的照顾问题为基础共同制定家庭赋权方案，鼓励家庭照顾者积极参与，教会其肺功能锻炼、营养干预、疼痛护理、心理护理、放疗不良反应预防、有氧训练方法和技能，并协助和督促患者完成，让家庭照顾者切实做到“我参与、我学习 、我懂”，使其做好出院后做好家庭护理的准备。②微信运用广泛、沟通方便、操作简单，微信干预对提高患者及家属医从性、增进护患沟通具有重要作用[18]。家庭赋权方案在实施过程中通过护患微信群方便了患者、家庭照顾者及医护人员之间的沟通，研究者采取微信打卡模式也极大保障了方案落实的有效性和延续性。

3.2家庭赋权可以明显提高老年肺癌放疗患者家庭照顾者照顾能力：本研究将家庭赋权护理方案应用到老年肺癌放疗家庭照顾者中，同时应用家庭照顾者照顾能力测量表(FCTI),评估干预前后家庭照顾者综合照顾能力，干预前试验组和对照组家庭照顾者照顾能力较徐颖璐等[19]胃癌根治术患者家庭照顾者综合照顾能力高,可能与本次研究老年肺癌放疗患者多为多次住院患者有关；干预后试验组患者家庭照顾者照顾能力较显著提升，研究结果与Gómez-Cantarino等[20]家庭赋权有助于早产儿家庭照顾者中照顾能力明显提升相似。原因可能为：①家庭赋权的实施可充分挖掘家庭照顾者的潜力[21]。本研究应用家庭赋权让家庭照顾者主动参与患者的疾病照护中，改变传统家庭照顾者被动接受相关治疗方式和护理决策，促进其照顾者角色的转变和适应；住院期间通过家庭照护手册进行疾病健康宣教并培养家庭照顾者基本照护技能并督促其实施，帮助家庭照顾者提高处理照护问题和疾病突发状况的能力，提高其照顾能力。②家庭赋权可帮助家庭照顾者减轻感知压力和焦虑水平[22]。家庭赋权方案的实施过程中，研究者采取面对面交谈和每周组织家庭照顾者在护患微信群分享照护过程中成功的经验和技巧，消除照顾过程中的负性情绪和挫败感，极大地提高了家庭照顾者照顾过程中的照顾成就感和积极性。

综上所述，本研究将家庭赋权和微信干预相结合可明显改善老年肺癌放疗患者家庭照顾者做好家庭护理的准备和照顾能力，对改善患者的康复结局，提高患者和家庭照顾者生活质量具有积极意义。但本研究的不足之处在于未联合社区、采取多学科方式干预。