椎体压缩性骨折患者行经皮椎体成型术后的疗效及心理护理

顾光丽，胡丽华，张 菱，孙丽华 (贵州医科大学附属医院疼痛科，贵州 贵阳 550004)

椎体压缩性骨折为一种骨质疏松骨折,位脊柱部位受到了外力撞击损伤，或者因为自身骨质疏松的情况下在轻微外力的推助下引发，常见于老年群众，中年人也可发生[1]。临床上针对老年患者的椎体压缩性骨折治疗措施较为困难的，因为老年群体自身携带不同程度骨质疏松，一旦外伤便可能造成骨折，通常单一的药物治疗效果不佳，同时长期的卧床静养容易出现并发症加重病情，可明显影响到患者的正常生活，威胁身心安全和健康[2]。椎体成形术作为一种微创手术，可以通过骨水泥固定病变的椎体活动性骨折，提高患者运动恢复能力。本研究以38例椎体压缩性骨折患者为研究对象，将椎体成形术应用到椎体压缩性骨折治疗中分析其疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料： 回顾性选取2019年3月～2021年5月本院疼痛科收治的椎体压缩性骨折患者38例为研究对象。纳入标准：①患者均存在明显的诱因和外伤，具有叩击痛和局部压痛；②经过CT、X线、磁共振成像等检查确诊为椎体压缩性骨折；③进行椎体成形手术和围手术期患者的护理。排除标准：①无法进行随访者；②凝血功能障碍；③马尾神经损伤者；④椎骨骨折的压缩度高于70%。其中男28例，女10例，年龄54～96岁，平均(63.73±6.21)岁。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：均给予患者实施椎体成形术治疗。取患者的俯卧位，并联合C臂X线机检测下完整，定位后标记到穿刺点。进行铺巾消毒工作。使用1%利多卡因进行局部的浸润麻醉到骨膜，做3 cm的切口，使用球囊扩张经皮椎体成形的成套手术程序，在透视下单侧的经皮经椎弓根穿刺，将套管针穿刺到椎体，使用精细的骨钻，沿着工作通道，刺入到椎体内，达到距离椎体前壁约2～3cm处，同时拨出骨钻，用导针探查椎体的情况，明确好位置，连接到压力注射装置再放置球囊，持续性透视检查下注入显影剂，并缓慢的扩张球囊，加压到50 Pa，取出内芯。用球囊在椎体中扩张，将扩张压力最大值需低于250 Pa，在透视下，使用牙膏期丙烯酸树脂骨水泥，在低压的情况下灌注到椎体内。

护理措施：术前：给患者讲解手术和疾病的知识，让患者保持心情愉快，因为骨质疏松椎体压缩性骨折患者往往会伴随不同程度的疼痛，影响到呼吸功能，因此术前需要引导患者做深呼吸运动，尤其足年龄偏大的患者，其间需要预防肺部并发症以及静脉血栓等。术后：术后监测心电监护，按时监测生命体征，检测患者的双下肢感觉与运动情况，在术后的24 h内嘱患者不能下床活动，其间预防患者压疮的发生，因此要定时指导协助患者翻身，保持床单位清洁、干燥，做好心理护理，术后24 h后即引导性地做术后健康宣教及做双下肢股四头肌等锻炼，训练直腿抬升，防止患者出现神经根粘连的现象，指导患者做好腰背肌锻炼，运动量循环渐进，饮食以清淡食物为主[3]。①心理护理：患者在经历过大手术后，麻醉消失、意识苏醒后就想立刻了解自己的疾病情况与手术效果，加上创口的疼痛，躯体无法自主活动，容易出现心理障碍等问题，因此适当的心理护理干预十分重要。护理人员需给予及时的精神安抚，增强信心，振奋精神，减少患者的顾虑，告知疼痛为正常的生理反应，及手术的顺利进展，一些患者会因为担心伤口裂开而产生心的顾虑，此时需要护理人员应传达健康、有利的信息，鼓励支持患者适当活动，避免因为术后产生过度的焦虑和疼痛。可评估患者的疼痛情况适当给予止痛剂，做好从具体关节中减轻患者的身心痛苦。术后患者一旦平静下来，主要会表现为不愿活动、不愿说话、睡眠障碍以及食欲不振等，这种心理状态会极大影响到术后康复效果。需要护理人员积极、主动关注体贴患者需求，使之意识到自己已度过了手术重要关节，要保持良好、健康的心态方可取得早期的康复。透视下进行椎体穿刺，对于技术的要求较高，一旦操作不慎，则会发生灌注剂朝向硬膜外椎间孔渗流，即造成脊髓或者神经根受到压迫。这项操作不仅需要精湛技术，同时离不开精细护理。术后需要仔细听取患者主诉和感觉，观察下肢的感觉运动功能以及脚趾的活动状况，一旦出现感觉运动功能故障则需及时和医师取得联系并治疗。②椎体成形术的术前、术中、术后的护理配合。在术前，需准备好物品环境常规器械、椎体穿刺针一套、骨水泥、造影剂、局麻药、麻醉监护仪、一次性物品、95%酒精等急救设备。手术需可容纳CP机的大手术室，方便CP的透视，室内温度控制在22℃～25℃，湿度在50%～60%左右。做好患者术前的访视工作，在手术的前一天在病房中巡视，了解患者各项化验指标和检查报告是否存在异常，观察患者椎体后缘骨皮质和椎弓根完整性。和患者取得沟通交流，告知患者手术对于疾病的重要性，消除患者给予手术的畏惧心理，以便增强术中的配合度和治疗信心。在术中给予患者静脉输液，测量血样饱和度和血压，寻访护士协助手术患者安置手术的体位，将患者保持俯位放置手术床上，在腋下和胸部的位置放置软枕，腹部悬空可利于患者呼吸，减少术中的出血量，双脚上抬放置30 cm厚长软枕，手术的床尾降低20°，加强躯体的受压保护。严密的观察手术大多给予局避麻醉，等待患者意识清晰后，特别针对骨质脆弱和年龄偏大的患者需在术中密切关注生命体征、面色意识等状况，防止意外发生。在术后等待患者生命体征趋于平稳后使用平车将患者送入病房，持续性观察患者的呼吸、血压、脉搏变化，注意穿刺部位是否存在渗血、出血、肿胀情况，有无神经性受压转症状，主动询问患者是否存在疼痛加重的情况，让患者解释疼痛原则，通常服用过镇痛解热的药物后4 h内症状可得到减缓。

1.3观察指标：统计患者治疗前后的疼痛评分，采用数字疼痛强度量表(NRS)，NRS是由患者用0～10分数字描述疼痛强度，0分为无痛、0～3分为轻痛、3～7分为中痛、>7分为重度、10分为剧烈疼痛，评分越高代表患者的疼痛程度越强烈[4]。记录患者治疗前后两组患者生活质量OQOLS 评分:本量表由疾病(n=17)、生理(n=20)、社会(n=19)、心理(n=13)、满意度(n=6)5个维度构成，共计75个条目，每个条目评分0～ 5分，得分越高代表患者的生存质量越高[5]。

2 结果

2.1患者治疗前后的NRS疼痛强度评分比较：治疗后患者的疼痛强度评分(1.17±0.17)分明显低于治疗前(4.82±0.82)分，差异有统计学意义(t=26.867 8，P=0.000 0)。

2.2患者治疗前后的生活质量比较：治疗后患者的整体生活质量明显提升，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者生活质量比较

3 讨论

当前临床上治疗椎体压缩性骨折患者主要方式有手术切开复位内固定以及外力牵引外固定，经皮椎体成形术为治疗压缩骨折常见手段，具有减轻患者疼痛感觉，促使椎体力学强度恢复以及稳定骨折椎体的作用[6]。因为压缩性骨折以老年群众较为多发，开放手术治疗对于机体造成的损伤较大，术后恢复时间较长，容易引发并发症[7]。同时术中出血量大、内固定材料植入可能会因为患者自身的骨质疏松影响造成骨质丢失，固定材料容易形成松动脱落的现象[8]。活动受限和持续性疼痛是椎体压缩骨折比较突出的临床症状，无论是保守治疗和手术治疗，目的均是以缓解临床症状，促进患者早日正常活动为主。

某些椎体病变导致的椎体压缩性骨折，诱发的固性疼痛和成角畸形，情况严重可直接造成截止瘫痪。通常在临床上经过全身用药和手术治疗后均无理想效果的情况下，经皮椎体成形术则开辟了新的治疗途径。椎体成形术为一种新型的脊柱微创手术，在手术操作中配合C臂X线机的检测下完成，并且通过丙烯酸树脂骨水泥灌注到病变的椎体位置，恢复椎体的高度，提高椎体的强度和稳定性，缓解疼痛[9]。降低组织受到过大创伤，保证椎体局部生物强度，避免病变椎体持续性压缩。现在部分的血管造影剂具有三维重建、旋转透视的功能，更高级C型臂血管造影机具有CT功能，可以准确地定位穿刺针的位置，为术中的定位穿刺和注药过程提供可靠视野保障。颈椎穿刺通常选择前外侧入路，胸腰部椎穿刺通常选择在椎弓根入路，使用专用的股穿刺针进行椎体穿刺，在影像设备的监视下注入好配置骨水泥，整个手术过程只需要30min左右，术后的24h进入康复期，因此这项手术方式具有恢复快和创伤小的优势。

在骨水泥的选择上，主要可分为不可降解骨水泥、骨传导骨水泥、磷酸钙骨水泥等。骨传导骨水泥为一种生物活性骨水泥，虽然具有较好的生物相容性、生物力学、显影能力和更低凝固温度，但无法在患者机体中被降解，无法较好的诱导骨组织生长以及椎体愈合，因此在临床的应用上受到了相对限制。磷酸钙骨水泥为一种发展前途生物活性姑你睡，具有聚合产热温度低和黏稠度低的特点，生物的相容性好，同时对于周围组织损伤小，但支持力较差，在椎体成形术中存在较高的外漏率。本研究使用的丙烯酸树脂骨水泥为当前临床上常见的一类注入材料。具有黏稠度高和支持力强的特点，其外漏率小，聚合产热温度高，操作时间要求短。手术的操作过程比较简单，且创伤相对来说比较小，出血量少，手术的时间短，其具有较好的止痛效果，同时远期疗效不错，大大缩短了患者的卧床时间以及住院时间[10]。椎体的镇痛机制多和以下几点存在联系性：①骨水泥在聚合中产生的热量破坏了周围神经组织末梢。②通过骨水泥的固定，增强了病变脊柱稳定。同时骨水泥的单体毒性可以降低神经末梢的敏感性。但是其主要技术难点在于骨水泥注入阶段容易出现骨水泥渗漏[11]。

在手术期间，需要护理人员做好相关的心理护理，术中通过熟练护理配合以及术后病情视察也是手术成功和提高医疗水平十分重要的环节。治疗过程中，责任护士应关心、理解患者，使患者了解疾病治疗过程，增强安全感，指导患者通过放松、转移注意力等方法缓解焦虑与紧张情绪。患者适度锻炼，避免长时间久卧后出现脊柱再次发生畸形。责任护士需要结合患者自身情况制定出对应术后康复指导，让其快速恢复正常的生活，减轻疼痛，降低患者的心血管疾病等并发症，缩短患者住院时长，提升床位的周转率，从而提高患者生活质量。①对于手术的焦虑。国外医学专业普遍认为，焦虑可减低人体的痛阈和耐受程度，这表示了负面情绪可加剧疼痛程度，在相对兴奋欢快的情况下，疼痛被抑制。②以往不成功能的经验以及手术疼痛不散让患者在不愉快的联想中加重对于手术的担忧，从而影响到对于疼痛的反应。③注意力的过度集中。对于刺激性反应的过度注意为影响疼痛重要因素之一，当注意力处于一种高度集中的状态，其他的方面便会处于被抑制的状态，如患者疼痛通常表现为在白天轻夜间重的程度，多因为注意被分散或者集中的结果。④对于疼痛的意义看待。躯体疼痛通常为受损的表现，疼痛作为一种信息沟通的表现，若痛觉作为一种正常的反应，那么这类疼痛和晚期癌症患者疼痛表达是存在较大的差异的。让患者了解到疼痛的意义，转变对于疾病的认知程度，可有效提升患者依从性。

椎体成形术最常见并发症便为骨水泥渗漏情况，这种表现多数情况下不会形成临床症状，但少数的患者却会引起严重后遗症，这主要和骨水泥渗漏位置存在关联。一旦骨水泥出现通过不完全椎体后壁、骨质破坏区域、骨折线等进入到椎管内或者椎间孔，则会压迫到椎体或者神经根，引起剧烈背部疼痛或者肢体感觉、运动障碍。因为椎体中存在丰富静脉回流系统，如穿刺枕头误插到静脉中，灌注剂则会沿着静脉的流向走动，若进入下腔静脉，则可能引起肺栓塞。预防这类疾病最佳的方式则需要在透视下缓慢的推注骨水泥，一经出现骨水泥朝向危险位置外溢的情况则需要立马停止注射，本组存在2例在术后存在背部疼痛加剧的情况，经过确诊后认为是注入骨水泥后，在机体的聚合过程中产生了热反应，导致周围组织引起了神经性损伤，给予保守治疗后情况得到好转。考虑到患者自身的体质问题和术后营养指导，丰富的营养护理为术后骨骼发育必不可少的部位，对于年龄偏大的老年群体采取营养充足可有效减少与防止骨骼钙流失现象。在椎体压缩性骨折患者进行椎体成形术后，充分的蛋白质、钙物质以及维生素补充十分重要。本研究在护理中，指导患者多摄入维生素D、维生素C、维生素B12、维生素B6等食物，蛋白质的摄入量日均维持在1.2～1.4 g为最佳。其间多摄入豆浆、牛奶、鱼虾、芝麻等富含钙物质的使用，在术后的1周服用预防骨质疏松药物，多晒太阳，对于绝经期患者可适当地补充雌激素来防止骨质疏松，以此来改善全身症状和系列并发症。在患者出院的三个月内需避免做过度的脊柱负荷活动，避免弯腰动作、跌倒、负重转体动作，使用髋膝关节弯曲来拾物，以免造成骨折。本研究证实，术前心理疏导和术后并发症防控以及护理功能锻炼指导等对于提供康复疗效具有重要意义。可见有效、合理的护理措施为保障手术成功重要关节，为取得理想治疗效果与提升医疗水平的基本保障。

综上所述，将经皮椎体成形术应用到椎体压缩性骨折中，可以恢复患者的脊柱稳定性，同时缓解消除局部的疼痛程度，缩短患者住院的时间，有助于患者早日下床运动，同时，因其为微创，可避免手术的严重创伤，预防长期卧床造成的并发症，改善预后生存质量，临床上值得推广和应用。