血压居高不下，仔细筛查原发病

●王倩 程守勤

20多天前，李女士突然出现头痛，而且是持续性的疼痛，血压也莫名其妙升高了，多次测量血压都“居高不下”，最高达220/150毫米汞柱。于是，赶紧到医院就诊，查头颅MRI示：双侧大脑后动脉P1段重度狭窄，有发育畸形可能；肾上腺CT示：左侧肾上腺内侧支结节增生。医生予以降压治疗，可是血压怎么也降不下来，这可如何是好？李女士于是到南京中大医院就诊。

在完善了相关检查后，医生发现李女士不仅血压高、血钾低，且儿茶酚胺偏高，肾上腺激素水平等也存在问题，明确李女士属于继发性高血压。但这血压居高不下，到底是由什么疾病引起的呢？肾脏病变？还是原发性醛固酮增多症？又或是嗜铬细胞瘤？在拿到彩超及造影结果后，谜团一步步解开。

李女士彩超显示，右肾长约9公分，左肾长只有6公分，出现了明显的左肾萎缩。进一步的肾脏动态显像检查显示：左肾肾小球滤过率只有7.05ml/min，右肾功能也出现中度障碍。造影结果发现，患者左侧肾动脉仅见开口残端，左肾动脉闭塞。

中大医院内分泌科主任医师孙子林教授紧急组织高血压多学科诊疗团队大会诊。造影、超声证实患者左肾血管不通畅，考虑为肾性高血压。这一切都是肾动脉夹层惹的祸。然而，面对这已经萎缩、左肾功能极度衰竭的情况，左肾到底该立刻切除？还是保肾？专家们展开了细致讨论。

左肾切除确实可行，且手术成功率高，但是万一将来右侧肾脏也出现问题，怎么办？经医院多学科诊疗团队的反复商量，结合多方因素，为患者行肾血管支架植入术。

手术过程虽然艰难，最终顺利完成。术后患者血压马上恢复正常了，血钾、醛固酮肾素恢复正常，肾功能也明显好转，24小时尿蛋白从术前的3.9克降到了术后一周的1.2克。更可喜的是，1个月后复查发现，原本萎缩的左肾也从术前的6公分恢复到现在的8.5公分。萎缩的左肾竟然“长大”了！

继发性高血压不同于原发性高血压，它是由于一些确定的疾病或者病因引起的血压升高的现象。当患者原发疾病治愈后，作为继发症状的高血压也会随之下降或恢复正常。因此，尽早明确病因、及时治疗，对疾病的治愈及转归有促进作用。

与继发性高血压相关的疾病包括：①肾脏疾病，如肾实质病变、肾血管狭窄、肾素瘤、肾小管病变等；②内分泌激素分泌异常，如原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症、甲状腺及甲状旁腺疾病等；③主动脉病变，如血管炎引起的主动脉狭窄；④神经系统疾病，如颅内压升高、格林-巴利综合征、自主神经功能障碍等；此外，睡眠呼吸暂停综合征、药物及外源性激素摄入、急性应激状态、妊娠、以及各种原因引起的心输出量增多均可引起血压的升高。

既往肾脏疾病所致的高血压在临床上较为常见，主要是肾实质性的病变，如肾小球肾炎导致的肾功能衰竭；但随着人们对于内分泌高血压的重视，内分泌高血压的诊断率也在不断增加。

值得注意的是，继发性高血压除了血压不易控制外，往往还伴有其他典型的临床特征。出现顽固性高血压，应及时到正规医院就诊，认真筛查病因。

需要重点筛查继发性高血压五类人：

1.年龄小于35岁，但血压水平呈中、重度升高者；

2.无明确高血压家族史者；

3.吃三种及以上降压药，血压依然控制不佳；

4.血压波动性大，忽高忽低不稳定；

5.合并有肾上腺结节、低钾血症、头痛心慌出汗三联征、糖尿病、骨质疏松、向心性肥胖等都要提防继发性高血压。