加温加氧超声雾化联合多功能呼吸阀在慢阻肺急性加重期中促进肺康复的应用价值

赵启凤，张丽娜，彭雪芬，赖茂文，尹绍辉

（广东省东莞市东城医院呼吸与危重症医学科，广东 东莞 523000）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可以预防与治疗的疾病，为全球三大主要死亡原因之一，具有高发病率、高致残率、高死亡率、经济负担重的特点，严重影响患者的生活质量[1]。吸烟或者其他刺激物引起杯状细胞增殖、黏膜下腺体肥大，导致气道黏液高分泌，从而阻塞气道、气流受限、肺功能下降，并导致纤毛清除能力降低、细菌定植、反复感染[2]。该病主要特征为呼吸道症状持续存在和气流受限为特征，由于显著暴露于有毒颗粒或气体造成气道和/或肺泡异常所引起。慢阻肺急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，患者出现此表现后必须要调整院治疗方案。本文主要研究应用加温加氧超声雾化联合多功能呼吸阀在慢阻肺促进肺康复的临床价值。现详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月1日至2021年4月30日在本科收治的慢性阻塞性肺疾病加重期患者50例，纳入标准依据GOLD指南确诊为慢性阻塞性肺疾病[3]。排除标准生命体征不稳定者。将符合标准的研究对象随机分为对照组（A组）和实验组（B组），每组各25人。A组中男性16例，女性9例；年龄42-63岁，平均（52.5±4.52 ）岁；病程1-10年，平均（5.5±3.23）年；B组中男性17例，女性8例；年龄44-65岁，平均（54.5±4.58 ）岁；病程1-12年，平均（6.5±3.38）年。对比两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），本研究具有可比性。

1.2 主要仪器

加温加氧超声雾化仪和多功能呼气阀都是由广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所、呼吸疾病国家重点实验室和东莞永胜医疗制品有限公司联合研制并生产的超声雾化器（型号：VGR-001；雾化功率：（1.7±0.1）MHz，最大雾化量：2.6mL/min）、呼吸训练器（A1）。

1.3 方法

两组均实施常规治疗方法，抗感染、解痉、平喘、祛痰等。

A组（加温加氧超声雾化器治疗）：在加温加氧雾化器内先加常温水于水槽内，注意水位不要超过最大水位线，然后在药杯内加入雾化液，随即把盖子盖好，最后连接加热管、咬嘴，氧流量维持在5-6L/min。嘱患者把咬嘴放入口中，让患者深吸慢呼，将雾粒最大程度吸入肺部，上、下午各进行1次，每次15-20min。

B组（加温加氧超声雾化+多功能呼吸阀治疗）：将雾化器连接多功能呼吸阀，患者采取坐位或者半卧位，指导患者调节末端旋钮至绿色区域，然后进行深而慢的吸气，吸气时，吸气单向活瓣打开，雾化药液随着气流进入气道内；呼气时，吸气活瓣关闭，药液停止送出，避免药液浪费。将雾粒最大程度吸入肺部，根据患者自身情况屏气5-10s后呼气。雾化过程中鼓励患者用力咳出深部痰液，上、下午各进行1次，每次15-20min分钟。每次雾化后要解开连接，单用多功能呼吸阀进行锻炼，调节末端旋钮至红色区域，嘱患者把咬嘴放入口中，用力深吸气后用力吹气，反复进行4-5个呼吸循环后，嘱患者主动咳嗽排痰，再反复进行，直至痰液排除干净。在雾化或呼吸阀锻炼过程中，如果患者出现以下情况：(1）剧烈咳嗽、呼吸困难进行性加重、经皮氧饱和度低于85%或下降〉10%；（2）患者自诉不能再继续雾化或呼吸阀锻炼，要立即停止，视为不能耐受，并对持续雾化、呼气锻炼时间进行记录。

1.4 痰液标本采集

患者入院后留取第一口痰，尽量在使用抗菌药物前，留取标本前告知患者要先漱口，然后嘱患者深吸数次后用力咳出气管深处的痰液，留于无菌痰液收集器内，标本量应≧1mL，盖好瓶盖并及时送检。注意事项：（1）严格遵守无菌操作选择，使用专用无菌培养杯，留取痰液标本量要足够，避免混入鼻咽分泌物。（2）最好在半小时内送检，不超过2个小时。

1.5 观察指标及评价标准

观察两组患者治疗前后每天痰液的颜色和粘稠度，其中痰液粘稠度分为3度：1度为米汤或泡沫样痰，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；2度为痰液外观较1度黏稠，吸痰后少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲洗；3度为痰液外观明显黏稠，呈黄色，吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液，不易被水冲净。经过治疗后，痰液的粘稠度越低，痰液颜色越浅，表示雾化药物丢失减少，加温雾化气体有效吸入，随之痰液被有效稀释。

评估两组患者治疗前后第1天、第4天、第7天的白细胞总数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUT%）、C反应蛋白（CRP）的变化情况。

留取入院后第1天、第4天痰液细菌培养，评估两组患者治疗后细菌培养及耐药情况。革兰阴性杆菌耐药性分析选择用头孢西丁、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、氨苄西林等9种药物进行药敏实验；革兰阳性球菌耐药性分析选择用头孢唑林、庆大霉素，万古霉素、亚胺培南、氨苄西林、左氧氟沙星、琥乙红霉素等7种药物进行药敏实验。经过治疗后，痰培养细菌数和耐药情况越低，表示炎症因子减少，有效保护气道黏膜纤毛运动功能。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 对比两组患者治疗前后痰液的颜色和粘稠度

经过治疗后，与A组比较，B组痰液颜色和粘稠度改善情况更佳（P＜0.05），见表1。

表1 对比两组患者治疗前后痰液的颜色和粘稠度[n（%）]

2.2 对比不同时间的WBC、NEUT%、CRP的变化情况

经过治疗后，与A组比较，B组的血常规各项指标均更低（P＜0.05），见表2。

表2 对比不同时间的WBC、NEUT%、CRP的变化情况（±s）

表2 对比不同时间的WBC、NEUT%、CRP的变化情况（±s）

炎症指标 A组（n=25） B组（n=25） t P WBC（×109/L）第1d 13.45±5.87 13.56±5.56 0.049 0.961第4d 10.88±2.66 9.36±2.78 1.975 0.054第7d 7.87±2.33 5.54±2.45 3.446 0.001 NEUT%（50%-70%）第1d 78.69±6.23 74.21±6.02 2.586 0.013第4d 75.42±5.89 70.15±5.64 3.231 0.002第7d 72.01±5.33 68.88±5.05 2.131 0.038images/BZ_24_598_728_600_730.pngCRP（5-10mg/L）第1d 28.62±2.05 27.23±1.87 2.505 0.016第4d 22.46±1.63 20.11±1.31 5.619 0.000第7d 10.98±1.54 8.23±1.23 6.799 0.000

2.3 对比两组患者治疗后细菌培养及耐药情况

2.3.1 病原菌检出情况

在100份痰液标本中共检出病原菌共62株，其中检出革兰阴性杆菌44株，占70.98%；革兰阳性球菌16株，占25.80%；真菌2株，占1.85%。其中革兰阴性杆菌中检出的比例较高的是：铜绿假单胞菌12株，占19.35%；大肠埃希菌8，占12.90%。革兰阳性球菌中检出比例最高的是金黄色葡萄球菌7株，占11.29%。

2.3.2 革兰阴性杆菌耐药性分析

铜绿假单胞菌、大肠埃希菌对氨苄西林和头孢西丁的耐药率显著高于其他药物，其中铜绿假单胞菌对头孢呋辛和氨苄西林的耐药率高达94.15%、91.23%。

金黄色葡萄球菌对除万古霉素外的药物均出现较高的耐药性，其中对氨苄西林、亚胺培南及头孢唑林的耐药率分别为98.21%、96.43%、84.82%。

3 讨论

慢阻肺加重期患者的痰液性状为黄色脓性痰，清除粘稠的痰液时需要做出更大的努力，容易出现呼吸肌疲劳，随之通气功能受损，不能有效地清除气道分泌物，进而出现低通气，导致PaCO2水平升高（呼吸衰竭），严重者出现肺性脑病，危及生命，必要时需要气管插管，保证通气，为去除慢阻肺急性加重期的病因争取时间[4]。目前临床上治疗慢性阻塞性肺疾病加重期的常用药物有祛痰剂、支气管扩张剂等，但是对机体有很多副作用，如胃肠道反应等，并且只能改变痰液性状，不能改善呼吸肌的力量；如体位排痰、机械排痰等胸部物理排痰不能从根本上解决呼吸力量减弱、咳嗽能力低下，并且无法改变痰液性质等问题[5]。但是肺康复是呼吸慢病管理的核心，作为危重症患者综合照护的重要组成部分，现其成为治疗COPD的一种重要非治疗手段，全面评估患者的病情情况制定具有针对性的综合性干预措施，不仅局限于运动训练、教育、自我管理干预，还可以通过改变行为模式，改善患者的身心状态。在慢阻肺患者的肺康复中最重要的是清除呼吸道分泌物，对此广州呼吸健康研究院（原广州呼吸疾病研究所）钟南山呼吸康复团队的郑则广教授开创了“4S呼吸康复”方案，方案的核心是加温加氧超声雾化联合多功能呼吸阀排痰技术。本研究结果显示，经过治疗后，B组患者的血常规中WBC、NEUT%、CRP指标均低于A组（P＜0.05），B组患者的痰液形状和颜色改善情况优于A组（P＜0.05），B组患者（P＜0.05），说明加温加氧超声雾化可以有效稀释痰液，减轻炎性反应，气道黏膜纤毛运动功能得到有效保护。另外通过两组患者治疗后细菌培养及耐药情况的结果显示，引起慢阻肺患者发生肺部感染的致病菌主要是革兰阴性杆菌，其次是革兰阳性球菌，革兰阴性杆菌对头孢西丁和氨苄西林的耐药性高，革兰阳性球菌对氨苄西林、亚胺培南及头孢唑林耐药性高，依据药敏实验结果合理应用抗菌药物。

综上所述，开展温加氧超声雾化联合多功能呼吸阀排痰技术，能够有效吸入加温雾化气体、减少雾化药物丢失、有效稀释痰液、保护气道黏膜纤维运动功能的同时，在呼气时提供阻力锻炼呼吸肌肉、提高咳嗽能力，促进主动排痰，减轻肺部感染，促进肺康复，减轻患者和社会经济负担，增进医患和谐关系，实现共赢。