左炔诺孕酮宫内节育器嵌顿膀胱取器后继续妊娠1例

华素环，陈香娟

宫内避孕器(intrauterine contraceptive devices，IUD)在全世界的使用率平均为14.3%[1]，是目前使用最广泛的避孕方式之一，具有高效、可逆、成本低廉的特点，在降低意外妊娠方面较为可靠，包括：带铜T形宫内节育器(TCu-IUD)及含药宫内节育器。左炔诺孕酮宫内节育系统(levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS)是以缓慢释放孕激素，使子宫内膜发生变化进而影响受精卵着床，达到长效避孕目的避孕装置，有效率达99%以上，其有效期为5年。无论使用何种IUD，其移位或嵌顿后，应警惕发生意外妊娠可能。本文报道2020年深圳大学总医院收治的1例左炔诺孕酮宫内节育器嵌顿膀胱、成功取器后继续妊娠的临床病例并复习文献，为妊娠合并节育器嵌顿孕妇继续妊娠的临床治疗提供参考。

1 临床资料

患者，39岁，平素月经规律，初潮12岁，5/28 d，末次月经2020年8月10日，量中，无痛经。既往于2008年、2011年分别行子宫下段剖宫产，1次人流，1次药流。高血压病史5年，平素口服非洛地平缓释片及瑞舒伐他汀钙降压降脂治疗，血压控制可，已于孕前1月停用上述药物。5年前因避孕需求放置左炔诺孕酮宫内节育器，因新冠病毒疫情原因未取出宫内节育器。此次因“停经9+1周，阴道流血1 d”于2020年10月15日入我院。1 d前用力排大便后出现阴道流血，色鲜红，如月经量，无腹痛，无尿急、尿频、尿痛、血尿等症状，急来我院。

体格检查：体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压127/80 mmHg，身高152 cm，体重58 kg。双肺听诊呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹软，下腹部可见一长约10 cm的横形陈旧性瘢痕，无压痛及反跳痛。

专科检查：外阴发育良好，阴道畅，内可见少量暗红色积血，宫颈光滑，外口可见及节育环尾丝，宫口未开。双合诊未查。

辅助检查：超声示,宫腔上段内见妊娠囊回声，其内见原始心管搏动，M型超声测得搏动频率约82次/分，宫腔下段-宫颈管内可见节育器回声，节育器尖端紧贴膀胱壁，局部膀胱壁向内凹陷。宫腔分离，宽约4 mm。血常规示：白细胞计数10.25×109/L，中性粒细胞百分比70.6%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白130 g/L，血小板计数308×109/L，CRP 5.94 mg/L。降钙素原 0.023 ng/mL。尿常规示：尿隐血2+。

入院后给予地屈孕酮(10 mg，q8h)保胎治疗，第4天再次出现阴道流血，稍多于月经量，色鲜红，偶腹部隐痛，复查超声提示：宫腔内无回声，呈双环征，大小约52 mm×14 mm×32 mm，其内可见卵黄囊回声，可见长约27 mm的胚胎回声及心管搏动，心率185次/分(见下页图1a)，孕囊下方可见节育器，节育器下方达子宫前壁下段瘢痕切口处，凸向浆膜外，达膀胱壁，与膀胱壁分界不清，该处浆膜层可见连续性中断(见下页图1b)。宫颈及双附件未见异常。请泌尿外科、麻醉科及超声科会诊后，于2020年10月20日局麻下行膀胱镜检查+超声引导下取环术，术中行膀胱镜见左侧输尿管口处一发白黏膜(图2，见彩插2)，考虑节育器压迫，膀胱三角区、右侧输尿管口及其余各壁粘膜未见异常，取出膀胱镜，放入窥器见节育器尾丝脱出于宫颈外口，于超声引导下取出左炔诺孕酮宫内节育器(见下页图3)，手术顺利，术后给予间苯三芬、地屈孕酮保胎及抗生素预防感染治疗，并留置尿管3 d。术后第6天复查超声示：宫腔内可见孕囊回声，大小为58 mm×33 mm，孕囊下缘距离子宫前壁下段瘢痕处约28 mm，其内可见初具人形的胎儿回声，头臀径38 mm，可见心管搏动(图4a)，前壁下段瘢痕处可见一范围约20 mm×11 mm的混合回声团，形态欠规则，内回声不均，此处瘢痕最薄处约1.9 mm，CDFI：其内未见血流信号。膀胱后壁浆膜层连续(图4b)。双附件未见异常(图4b)。术后第7天，给予办理出院。于2021年5月经剖宫产分娩一活婴。

图1a 宫腔内胎儿

节育器凸向浆膜外，达膀胱壁，与膀胱壁分界不清，该处浆膜层可见连续性中断。

图3 左炔诺孕酮宫内节育器

图4a 成形胎儿

图4b 膀胱后壁浆膜层连续

2 讨论

IUD是目前最受育龄期女性欢迎的避孕方式之一，但使用IUD避孕可能发生月经不调、闭经、节育器移位或嵌顿等并发症[2]。在所有可能发生的并发症中，节育器移位或嵌顿可造成邻近器官损伤,根据损伤脏器的不同及损伤程度，可选择不同的手术方式取出IUD，如宫腔镜、腹腔镜及结肠镜等[3]。目前已有IUD移位膀胱并发结石形成及通过腹腔镜取回移位乙状结肠的相关报道[4-5]。

成人子宫的正常解剖结构为轻度前倾前屈位，前邻膀胱，后邻直肠，因此IUD移位或嵌顿于膀胱或直肠的风险较高。若发生IUD移位或嵌顿于膀胱，患者可能出现泌尿系统相关症状，如尿急、尿频、血尿、尿痛、尿潴留等，而有些患者可能无症状[6]。1992年Dietrick DD等[7]报道了8例IUD嵌顿膀胱的病例，患者在IUD嵌顿膀胱的3个月至5年内出现了泌尿系统的相关症状。

IUD一般是在育龄期放置，绝经后取出。绝经后仍未摘除IUD的患者，可能发生IUD移位或嵌顿。若患者无相关临床症状，可以保守治疗。若出现腹痛、尿痛、血尿或反复泌尿系感染症状，应手术治疗[8]。一项研究表明，由IUD嵌顿于膀胱壁所引起膀胱结石的患者，可以通过腹腔镜或开放手术取出IUD及粘连组织[9]。

子宫穿孔是IUD移位后最严重的并发症之一，使IUD由子宫正常位置移位或嵌顿于腹腔邻近脏器。有些患者发生子宫穿孔时，无相关的临床表现，导致超过30%的患者在妊娠时才发现[10]。膀胱是IUD移位或嵌顿的常见器官之一。一般在进行妇科检查时带线的IUD尾丝应伸出宫颈外口约2～3 cm。尾丝的消失或缩短常常是IUD移位或嵌顿的征兆。行子宫及附件超声检查可以帮助确定IUD是否处于正确的位置，同时可以判断是否穿透子宫肌层[11]。由于膀胱结石的不透明性，IUD可能会被误诊为膀胱结石。因此，行膀胱镜检查可以直接观察膀胱内部情况，识别异物类型。IUD移位或嵌顿于膀胱是一种罕见的并发症，对其进行内镜治疗是一种安全有效的微创治疗方法[12]。

本例患者左炔诺孕酮宫内节育器移位后意外妊娠，有继续妊娠意愿，但在继续妊娠过程中出现了左炔诺孕酮宫内节育器嵌顿膀胱，在多学科协助下成功取出左炔诺孕酮宫内节育器，为妊娠合并节育器嵌顿孕妇继续妊娠的临床治疗提供参考。