降低头颈部CTA锁骨下静脉对比剂滞留的可行性研究＊

雷 伟 龚水根 方 巧 邓 洋

陆军军医大学大坪医院放射科(重庆 400042)

基于多层螺旋CT检查技术的发展，CT血管造影(CTA)检查开始用于外周血管疾病的诊断，因锁骨下静脉对比剂大量滞留所致的放射状伪影，严重干扰了伴行动脉狭窄形成原因的评估。既往，使用生理盐水冲刷技术替代持续注入对比剂的方法，很大程度改善了锁骨下静脉对比剂的滞留，但是并未明确提出合理的生理盐水注射量以及注射速率的优化扫描方案。本文通过设计5组不同的生理盐水注射量以及注射速率，旨在探究较为理想的生理盐水注射量及注射速率的联合造影技术方案，并采用主客观质量评价其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年5月至2018年10月期间，收集了某综合三甲医院放射科行头颈部CTA 检查的患者共250例，在检查前所有患者均须签署我院知情同意书。采用随机数字表法将患者按照每组各50例，均分为A、B、C、D、E五组。病例排除标准：严重的肝肾功能异常、血液循环异常以及排除头颈部动脉系统疾病的患者。

1.2 设备及图像成像方法

1.2.1 扫描设备 采用飞利浦Philips128排螺旋CT机，Ulrich高压注射器以及EBW后处理工作站。管电压120kV，管电流采用200mAs，螺距0.992，球管转速0.5s/转，探测器准直宽度128×0.625，矩阵512×512，重建层厚0.63mm，间隔0.4mm。

1.2.2 患者准备 扫描前对患者过敏风险进行预评估，排除严重肝肾功能、甲状腺功能亢进等禁忌症，并在知情同意书上签字。嘱患者除掉头颈部范围内影像图像质量的金属物品(如假牙、耳环、项链等)，然后仰卧于检查床上，保持平稳呼吸，并告知患者推注对比剂后可能发生的副反应，嘱咐患者在检查中尽量避免吞咽等运动伪影。

1.2.3 注射方案 18G静脉留置针于右肘正中静脉穿刺[1]，注射采用非离子型对比剂(碘海醇350mg/mL)，碘总量均设定为300mgI/Kg，对比剂灌注时间设定为10s～12s[2-3]，碘流率=碘总量/10s(受18G静脉留置针最大注射速率限制，流速≤6.5mL/s)：A组使用0.9%的生理盐水20mL，流速4mL/s；B组使用0.9%的生理盐水40mL，流速4mL/s；C组使用0.9%的生理盐水60mL，流速4mL/s；D组使用0.9%的生理盐水60mL，流速5mL/s；E组使用0.9%的生理盐水60mL，流速3mL/s。各组均采用对比剂团注后“无缝隙”注射生理盐水。

1.2.4 图像收集 每组患者于右肘正中静脉注射21mL生理盐水，流速以各组设定的碘流率为基准，用以测试患者静脉通道是否通畅。设定气管分叉下2cm为追踪水平触发层面，标记降主动脉为感兴趣区域。确定扫描范围由气管分叉下2cm至颅顶，扫描方向自足侧向头侧顺血流。注射对比剂后5s启动追踪扫描，每1.5s扫描监测1次，达到阈值120HU，自动触发增强扫描。

1.3 图像质量客观评价经医学影像质量控制中心判定合格后，两名放射科医师(8年以上临床经验)独立审查，采取双盲法分别在原始图像上测量头臂静脉及锁骨下静脉(均为右侧T1/C7层面)的CT值，并测定主动脉弓部、同层面上腔静脉、右侧颈总动脉窦部、同层面颈静脉、右侧大脑中动脉M1段中段以及同层面上矢状窦的CT值[4-6]。ROI位于所测血管中心处，大小为测量血管横截面2/3，避开骨骼、血管斑块以及管壁钙化。

1.4 图像质量主观评价在EBW工作站上，分别对5组图像用3D容积重建、曲面重建、最大密度投影等多种后处理技术处理完善血管分析。两位放射科医师(8年以上临床经验)采用双盲法对图像进行评分，主要根据右锁骨下静脉对比剂滞留量及其伪影对诊断的影响程度进行四级标准评分[7]：1级为右锁骨下静脉内基本无高浓度对比剂残留，不造成射线硬化伪影；2级仅在右锁骨下静脉后份对比剂层流样残留，造成轻微射线硬化伪影，不影响动脉显影；3级为右锁骨下静脉充满对比剂或造成中度射线硬化伪影，不影响诊断；4级为右锁骨下静脉对比剂充盈，并造成严重射线硬化伪影，无法完成诊断。

1.5 统计学分析采用S-PSS 18.0软件对数据进行统计学分析。所有数据均采用(±s)表示，对5组患者的年龄、身高、体重及图像客观评价采用单因素方差分析，方差齐性时采用LSD进行组内的两两比较，若方差不齐则采用Least Significant Different法进行组内两两比较。5组图像主观评价指标方差齐性时采用Kruskal-Waliis检验，若方差不齐采用Nemenyi检验进行两两比较。

2 结 果

2.1 一般资料分析5组患者性别、年龄、身高及体重差异均无统计学意义，见表1。

表1 5组患者一般资料的比较

2.2 客观评价

2.2.1 A、B、C三组对比 主动脉弓部、右侧颈动脉窦部以及右侧大脑中动脉M1段CT值A、B、C三组无统计学差异；锁骨下静脉CT值C组(250.11±129.94)结果优于A组(340.27±145.33)及B组(352.47±168.11)，存在统计学差异，而A、B组之间无统计学差异，见表2。

表2 A、B、C三组客观评价对比结果

2.2.2 C、D、E三组对比 主动脉弓部、右侧颈动脉窦部以及右侧大脑中动脉M1段CT值C组及D组均优于E组，存在统计学差异，C、D组间无统计学差异；锁骨下静脉CT值是C组(250.11±129.94)、D组(225.71±140.65)、E组(401.08±162.80)，头臂静脉CT值是C组(168.92±76.35)、D组(166.07±82.14)、E组(239.40±109.46)，C组及D组均优于E组，存在统计学差异，C、D组间无统计学差异；上腔静脉CT值是C组(139.08±64.52)、D组(129.86±50.55)、E组(160.61±57.35)，D组优于E组，存在统计学差异，C、E组以及C、D组之间无统计学差异，见表3。

表3 C、D、E三组客观评价对比结果

2.3 主观评价

2.3.1 A、B、C三组锁骨下静脉对比剂滞留主观评分 三组病例中，129例显示锁骨下静脉有对比剂滞留，其中15例产生明显射线硬化伪影，影响同侧锁骨下动脉及颈动脉根部评估(A组7例，B组5例，C组3例)；21例锁骨下静脉无对比剂滞留(A组1例，B组8例，C组12例)。A、B组对比：P=0.028，A、C组对比：P=0.000，B、C组优于A组，存在统计学差异；B、C组对比：P=0.082，B、C组间无统计学差异，各组评分例数见表4，见图1～图2。

图1 ～图2 为A组同一患者，锁骨静脉造影剂充盈，CT值289HU，血管周围存在放射状伪影，VR图像显示伴行动脉血管边缘欠光滑。图3～图4 为D组同一患者，锁骨下静脉(箭头)未见造影剂充盈，VR图像显示血管清晰，血管边缘光滑

表4 A、B、C三组各得分例数

2.3.2 C、D、E三组锁骨下静脉对比剂滞留主观评分 三组病例中，124例显示锁骨下静脉有对比剂滞留，14例产生明显伪影，影响同侧锁骨下动脉及颈动脉根部评估(C组3例，D组1例，E组10例)；26例锁骨下静脉无对比剂滞留(C组12例，D组13例，E组1例)。C、E组对比：P=0.000，D、E组对比：P=0.000，C、D组优于E组，存在统计学差异；C、D组对比：P=0.801，C、D组间无统计学差异，各组评分例数见表5，图3～图4。

表5 C、D、E三组各得分例数

3 讨 论

头颈CTA以其安全性、无创性、迅捷性及价格低廉性等特征，已广泛应用于相关临床疾病的检查。在临床检查过程中，因锁骨下静脉大量对比剂滞留而产生的硬化伪影对伴行动脉的疾病评估有极大的干扰，因此对头颈CTA的正确性有很大影响[8]。随着CT扫描技术的改进及优化，生理盐水冲刷技术的诞生很大程度上改善了锁骨下静脉对比剂滞留的情况[9-12]，从而大大地提高CTA诊断的准确性。在扫描过程中，需要持续高效的团注足量对比剂，以保证血管内CT值达到峰值诊断的持续时间，但生理盐水的应用较大程度地降低了对比剂的用量，如Schoellnast等[13]报道，持续而高速的生理盐水灌注方法一方面可以减少20mL对比剂的用量，另一方面有效地将对比剂从锁骨下静脉、上腔静脉及心脏中快速推注于靶血管内，从而达到不降低靶血管的强化程度的目的。本研究拟定不同剂量以及不同流速的生理盐水注射方案，达到了一定程度上降低对比剂滞留的目的，同时保证所有采集病例中动脉CT值均高于250HU[14]，满足临床诊断的需求。

本研究通过不断加大生理盐水的推注量，利用生理盐水冲刷技术，将滞留于静脉系统中的对比剂推注于动脉中，避免了对比剂的浪费。A、B、C三组客观评分对比中，C组锁骨下静脉评分优于A、B组，存在统计学差异，而A、B组之间无统计学差异；三组主观评分对比中，B、C组优于A组，存在统计学差异，而B、C组对比无统计学差异，表明增大生理盐水推注量可以达到改善锁骨下静脉对比剂滞留的情况。但是在扫描采集中，发现少数患者已经启动扫描，甚至在扫描完成之后，高压注射器仍在继续推注生理盐水的情况。当启动扫描时间早于生理盐水推注完成时间，就会出现少数患者生理盐水多余推注的问题。所以，适量的增加生理盐水的推注，可以有效地减少锁骨下静脉对比剂的残留，然而持续加大的生理盐水剂量的推注，并不能无限降低对比剂的滞留，同时造成生理盐水的多余灌注。因此，笔者认为追加生理盐水的剂量不超过60mL最为恰当。

本研究将各组注射对比剂时间缩短到10～12s，表明在准确把握扫描时间的情况下，可以通过改变生理盐水以不同流速的推注方案来改善锁骨下静脉滞留的情况。低流速推注组中，右锁骨下静脉及其邻近静脉系统内对比剂滞留较严重，形成了干扰较强的放射状伪影，从而严重影响诊断结果。从注射部位到靶器官存在一定距离，在血管浓度达到峰值时，造影剂尚未能到达靶器官，形成了对比剂的淤积与浪费。既往有研究[15]显示CT血管造影时，采用对比剂团注后“无缝隙”注射生理盐水可以有效的减少对比剂用量以及上腔静脉的放射状伪影。因为对比剂的速率会受患者自身血管条件的影响，Marin等[16]研究显示较高的盐水注射流速并没有增加对比剂外渗风险，所以本组研究提高生理盐水注射流速的方案时可行的。本文中，C、D组流速的增高，得出的锁骨下静脉、头臂静脉客观观评分优于E组，存在统计学差异，而C、D之间却没有统计学差异；主观评分中C、D组优于E组，存在统计学差异，而C、D之间无统计学差异，表明提高生理盐水注射速率并不意味着可以无限降低对比剂滞留情况。本组研究得出的结论，当推注生理盐水达到4mL/s为最佳注射速率。

4 结 论

本研究拟定的注射方案，不仅能获得较大的动脉血管强化值，满足了临床诊断要求，而且加快了对比剂在右锁骨下静脉、头臂静脉及上腔静脉系统内的排空，降低了对比剂在静脉中射线硬化伪影的发生概率，更好地显示了伴行动脉及邻近分支血管。然而目前所有的扫描方案并不能完全消除锁骨下静脉对比剂滞留所造成的射线硬化伪影对血管诊断的影响，随着未来技术的发展，希望能有更好的设备以及更好的扫描方案，以便更加完善锁骨下静脉对比剂滞留的情况。

然而本研究尚存在不足之处，本研究作为单中心前瞻性分析，各组病例数较少，患者的个体差异可能造成一定的数据偏倚，这可能对研究结果造成影响。对于图像的主观、客观评估仅由影像科医师完成，将来可以纳入金标准(DSA)的结果进行分析评估，从而对照研究不同技术的诊断效能。