住院医师小讲课结合CBL 在神经病学教学中的应用

唐士婷 韦云飞 梁军利 梁津瑜

（广西医科大学第二附属医院神经内科，广西 南宁 530007）

0 引言

2019 年住院医师规范化培训高峰论坛已经明确提出，培训基地要规范开展小讲课、教学查房和病例讨论等教学活动。 神经病学是研究神经系统疾病诊断和治疗的一门临床学科，因其专科性强，涉及内容广泛，教学内容抽象，给住院医师小讲课等教学活动的实施带来了不小的困难。 传统的以教师传授知识为中心的教学模式不利于调动学生学习的积极性，不能满足学生对神经系统疾病理解的深度和广度。因此，必须向以学生为中心、重视培养学生学习兴趣和自我建构知识能力的现代教学模式的转换。 以案例为基础的学习方法 （Case Based Learning，CBL）是一种以学生为主体，教师为主导，小组为单位的讨论式教学方式。 通过典型的临床病例激发同学独立思考和分析总结问题， 最后围绕教学目标掌握相应知识，同时促进学生自身能力的提高，尤其适合那些掌握自主学习方法的医学生。 近年来，CBL 被引入到国内多个专业领域的临床教学中并起到了良好效果[6-8]。 依照《住院医师规范化培训内容与标准（试行）——神经内科培训细则》要求，现以一个典型的神经内科住培医师小讲课为例， 探讨如何更好地开展由住院医师进行小讲课结合CBL 在神经病学教学中的应用。 小讲课流程图见图1。

1 小讲课前准备

图1 神经内科住院医师规范化培训小讲课流程图（共计用时30 min）

根据本专业培训大纲的要求，专业基地制订小讲课总体课程方案。 定期组织集体备课，明确各住培阶段临床小讲课的教学目标、教学对象、教学内容、教学方式，体现逐层递进的培养方案。 其中，合理选题是关键，小讲课授课内容主要是临床理论与知识，尤其注重临床实践经验的传输。 其主要是横向教学，以某个临床知识点的扩展为切入点，补充系统理论大课不足或欠缺，达到拓宽住院医师的临床思维，提高临床诊治能力的目的。 正式小讲课授课前1 周，住院医师在指导医师的引导下选取自己参与收治的典型病例，以该病例诊断或治疗过程中遇到的实际问题为中心，通过自主复习教材、专业书籍及文献，制作PPT 课件。例如，此次小讲课选择1 例视神经脊髓炎谱系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders，NMOSD） 的住院患者，该病例具有极后区综合征的特征性表现，可供示教。 指导医师和住院医师均全面掌握患者病情的病情变化，查阅专业书籍和文献,为本次小讲课做好充分准备。确定查房时间后,科室教学秘书在住培微信群里发布本周小讲课时间和内容, 各住院医师做好预习并按时参与。

2 小讲课过程

2.1 重视病史采集，提高临床思维

住院医师刚从医学高等院校毕业，对基础理论知识有了一定的认知和理解， 但大部分缺乏临床经验，尚未完全完成从学生到医生的身份转换。 对疾病的认识大多停留在疾病典型症状的文字描述上，习惯于以书本知识为中心考虑问题，以标准化证据为依据得出诊断，而实际的临床工作则需要以患者为中心考虑问题，获取患者信息并进行整合、归纳、推理，然后得出诊断，是从患者纷繁的症状和体征中寻找疾病诊断症据的逆向思考过程。结合CBL 的小讲课可以作为临床实践活动阶段的理论知识的总结和强化，也可以督促住院医师从患者的角度重新审视和讨论临床中的实际问题，实现理念与实践的不断碰撞与融合。 例如，在本例NMOSD 的小讲课中, 选择了1 例具有代表性的临床病例为导入。 患者初期症状以反复恶心、呕吐、呃逆等消化道系统病变为主要表现，未出现典型的视神经、脊髓病变，多次在消化内科就诊，完善电子无痛内镜等检查，均未见异常，经积极对症处理后，症状无明显改善。 住院医师未考虑到该患者可能为以极后区综合征为首发表现的NMOSD，采集病史往往不全面，容易遗漏。 指导医师可以抓住疾病的核心，如患者病前有明确的感冒病史，随之出现反复恶心、呕吐、呃逆，虽完善电子胃镜，但未见异常，且上症逐渐加重，并出现吞咽困难， 启发住院医师在病史询问中发现问题，获取更多的信息，从而抽丝剥茧，找到切入点，引出教学内容。

2.2 充分调动学习热情，变被动为主动

临床医学教育的着眼点和落脚点是提高学生分析问题、解决问题的能力。 传统的“填鸭式”教学方式，以知识传递为主，教学者对学生的学习能力关注度不够，教学过于程序化和模式化，不仅造成教学形式单一，也不利于培养学生的自主学习能力。 伴随教学形式的改革，CBL 打破了传统教学束缚， 在小讲课前做汇报的住院医师通过病例学习，找到小讲课的某个切入点，引出教学内容后，通过主动查找相关文献和专业书籍，在讲课及回答问题的环节中变成了相关主题的专家，达到了主动学习、强化学习的效果，进一步提高了临床思维和自主学习的能力。 例如，在本例以极后区综合征为首发症状的NMOSD 的小讲课中， 做汇报的住院医师对患者出现顽固性呃逆、呕吐，而无视力下降及肢体瘫痪等临床表现却考虑NMOSD 可能存在疑惑，指导医师发现住院医师这一感兴趣点，鼓励住院医师主动查找相关文献，自主学习有关内容。 在小讲课的过程中，指导医师进一步引导在场参加小讲课的其他住院医师主动进行提问：“水通道蛋白-4（AQP4）特异性抗体为什么会攻击极后区？ ”“极后区的解剖部位有哪些神经核团？ ”“什么叫作极后区综合征？ ”“需要完善什么检查来验证上述推断？ ”。 做汇报的住院医师根据小讲课前自主学习的知识针对上述问题作答，并与其他住院医师展开讨论。

2.3 及时归纳总结，温故而知新

小讲课尾声时,住院医师先归纳本次小讲课重点,最后由指导医师进行总结。 例如，在本例以极后区病变为首发症状的NMOSD 小讲课的最后阶段, 先由住院医师归纳本次小讲课重点, 总结NMOSD 的极后区综合征表现与其病损部位（极后区）密切相关：AQP4-IgG 通过破坏的血脑屏障进入颅内后， 选择性攻击富含AQP4 的极后区，累及位于极后区内的疑核及脊髓小脑束，从而出现顽固性呃逆、呕吐。 完善头颈磁共振+增强检查， 阳性表现可在延髓背外侧第四脑室髓底部的极后区发现T2 高信号影，如处于急性期，可见强化。 最后由指导医师进行总结：通过主动查阅文献、相关专业书籍， 并与在座的住院医师讨论分析后，住院医师们目前已基本掌握了NMOSD 会出现顽固性呃逆、呕吐的病理生理基础。 同时，科室教授也介绍极后区综合征的新进展和新知识：极后区综合征的NMOSD患者存在特征性的AQP4 丢失特征——“玫瑰花瓣”征，可能与AQP4 有M1、M23 两个亚型有关等。

3 小讲课课后

根据课前所获得的知识以及课堂上教师的指点将本章节所学内容以一定的思路理清，最好是以示意图的形式从案例到问题再到解决问题的依据，条理清晰地罗列出来，针对其中的疑点再向教师请教，直至思路清晰。 在教师的引导下，使学生由被动变主动，经过案例到问题、再由问题到参考书的思维过程，既培养学生分析、解决问题的能力，又让学生系统掌握了神经病学的知识，提高了教学质量。 如遇到特殊病例，整理成病例报道，投稿相应期刊，还提高了住院医师的论文写作能力。

4 结果

传统“授课为基础”（lecture-based learning，LBL）的教学模式下，师生间缺少互动，采取“填鸭式”“灌输式”的教学方法，容易导致学生厌学，自己主动学习的意识被削弱。 这样的教学效果往往是不好的。 当加入了CBL 教学法后， 基于解决临床实际问题的需要，由住院医师在指导医师的引导下自主拟定讲课题目及具体切入点，查阅文献，制作课件。 这一过程能更大程度挖掘学生潜能，让学生逐步养成遇到问题时能主动查阅专业书籍和相关文献、借助网络资源等途径解决问题的习惯，从而获得独立思考、自主解决临床实际问题的能力。 讲课过程中，住院医师将典型病例做简明扼要的汇报，引出小讲课的主要内容，复杂难懂的知识情景化，课本知识临床化，从而帮助住院医师建立临床思维，完成由学生向临床医师的转变。 引出小讲课的主要内容后，在指导医师的引导下，进行讨论辩论，鼓励学生各抒己见、集思广益，把学习活动引向深入。 本小讲课案例，针对住院医师接诊管理的以极后区综合征为首发表现的NMOSD 病房实际病例，融合CBL 教学，通过对“患者出现顽固性呃逆、呕吐，而无视力下降及肢体瘫痪等临床表现却考虑NMOSD 可能”的分析与讨论，学生由被动接受枯燥的知识变为主动发现问题、分析问题和解决问题，激发了学生对神经病学的学习兴趣，增强了学生的团队意识和协作精神，能让学生感受真实的医疗环境，提高解决临床实际问题的能力，有助于培养神经系统疾病的诊疗思维，大部分学生都能主动积极参与，从而提高了神经病学的教学质量。

但是在我国当前教育大背景下，实施CBL 教学法仍然存在一些障碍，主要表现在CBL 教学法对病例的要求较高，要求病例必须要有针对性和代表性，如临床工作中未遇到典型病例，有可能导致CBL 教学无法开展；学生多选择疑难病例进行小讲课和CBL，而忽视了对常见病的学习；内容太专于神经内科，对将来从事其他专业帮助不大等。

5 结语

住院医师小讲课结合CBL 的教学模式是“教”与“学”的有机结合，住院医师参与到教师的“教”中，既能激发住院医师的学习兴趣，培养自主学习、独立思考的能力，又能巩固原有的基础知识，进一步锻炼临床思维，提高住培的教学质量，有利于规范化培训的成熟、有效开展，在住院医师规范培训中是一个值得推广的教学模式。