牙线牵引辅助内镜黏膜下挖除术在治疗胃黏膜下肿瘤中的应用

0 引言

胃黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT)是常见消化道肿瘤,以间质瘤和平滑肌瘤多见,多数为良性病变,但部分有潜在恶变,尽早发现并及时切除可明确病变性质,并对预防病情恶化、改善预后具有重要意义

.随着内镜技术的不断发展,有着比外科手术损伤小、康复快、经济负担小等优点的内镜下肿瘤切除术应运而生,并且得到不断发展、进步.当前,内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)、内镜下黏膜挖除术(endoscopic submucosal excision,ESE)等内镜下肿瘤切除术式,已成为全球治疗消化道黏膜下肿瘤的常用治疗方式

.然而,黏膜下肿瘤往往侵及肌层,病灶边界常难以辨认,导致无法持久保证良好的操作术野和空间,ESE操作难度高,明显延长手术过程,因此,黏膜下的视野暴露是手术成功的关键之一.为了提高黏膜下的视野暴露,诸如牙线牵引、橡皮圈牵引辅助等各种辅助牵引技术被发明应用,为进一步探讨牙线牵引对ESE技术的作用效果,本研究对传统ESE技术和牙线牵引辅助ESE技术对治疗胃黏膜下肿物的手术效果和安全性进行比较,现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 回顾性分析2017-01/2022-03在我院诊治的胃黏膜下肿物病变患者共75例,按是否进行钛夹牙线辅助牵引分为两组,A组为传统ESE术,B组为钛夹牙线辅助牵引ESE术.所有患者术前超声内镜和腹部增强CT检查评估病灶形态大小、来源层次、内部回声强度、边界、生长类型,证实无淋巴结转移和远处脏器转移;停用阿司匹林等抗凝剂至少1 wk;同时排除合并严重心、脑、肺、肾等重要脏器功能不全无法耐受内镜手术者,以及排除凝血功能异常和对麻醉药物过敏者.操作医师均为副高级及以上职称,临床经验丰富,均已熟练开展ESD和ESE.本研究经医院伦理委员会批准,所有患者术前均签署知情同意书.

1.2 方法

4.创新(1998—2010年)：党委政府领导下的维护社会和谐平安的经验。进入新世纪，“枫桥经验”坚持发展与稳定并重，创造了“四前工作法”、“四先四早”等工作机制，创新实施了“分工负责，维稳责任具体化；分块实施，综合治理网格化；分层掌控，源头预防动态化；分级联动，矛盾化解即时化；分类治理，服务教育人本化”的矛盾化解“五分法”，努力做到小事不出村、大事不出镇、矛盾不上交，形成了党政动手、依靠群众、源头预防、依法治理、减少矛盾、促进和谐的新格局。

1.2.1 器械:ERBE VIO 300S 高频电外科系统;Olympus GIF-Q260J胃镜;富士能内镜超声系统;一次性使用注射针M-400U-0423;一次性使用黏膜切开刀(KD-611L IT刀;KD-650L Dual刀;南京微创“黄金刀”);Olympus FD-410LR 热活检钳;尼龙绳;钛夹(OlympusROCC-D-26-195 ;南京微创“和谐夹”).

1.2.2 手术方法:患者全程左侧卧位,插管麻醉,CO2泵注气,胃镜头端置透明帽,操作步骤:A组:(1)标记:应用Dual刀或微创“黄金刀”于肿物旁标记;(2)黏膜下注射:于标记点旁多点黏膜下注射生理盐水+肾上腺素+亚甲蓝/靛胭脂+玻璃酸钠或生理盐水+肾上腺素+亚甲蓝/靛胭脂+甘油果糖混合液;(3)切开病变外侧缘黏膜:应用Dual刀或微创“黄金刀”沿标记点外缘高频黏膜切开电刀逐层切开黏膜、黏膜下层,暴露瘤体;(4)挖除病灶:借助透明帽显露操作视野,沿瘤体与肌层间隙逐渐剥离肿物,过程中随时予电凝止血及预处理血管;(5)创面处理:切除肿物后予氩离子凝固(argon plasma coagulation,APC)或热活检钳处理创面可见血管预防迟发出血,止血夹缝合或止血夹联合尼龙绳荷包缝合法闭合创面.B组:(1)(2)(3)同A组;(4)挖除病灶:采用牙线联合钛夹辅助牵引,首先经胃镜活检钳道置入钛夹装置,伸出并打开钛夹,将牙线固定于钛夹一侧臂,保留足够长的牙线并附在镜身外侧待牵引,再次进镜,根据视野暴露需要夹持部分瘤体及其表面黏膜,确认夹持牢靠后释放钛夹,由助手牵拉牙线显露操作视野,沿瘤体与肌层间隙逐渐剥离肿物,过程中随时予电凝止血及预处理血管;(5)创面处理:切除肿物后予氩离子凝固(argon plasma coagulation,APC)或热活检钳处理创面可见血管预防迟发出血,钛夹缝合或钛夹联合尼龙绳荷包缝合法闭合创面.具体操作步骤见图1.

1.3 观察指标 记录两组患者的基本资料,包括:性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤病理结果、肿瘤大小;比较两组手术情况:手术时间、术中出血量[术前清洗胃腔并吸净胃腔液体,记录吸引瓶内容量,记为A(mL);记录术中冲洗液量,记为B(mL);术后吸净胃腔液体,记录吸引瓶内液体总容量,记为T(mL).术中出血量(mL)=T-A-B]、术中补充注射量、一次性完整切除率;术后恢复情况:术后并发症(发热、迟发性出血);术后随访:1 mo、3 mo、6 mo,了解术后复发情况及远期并发症情况.

完成全局搜索后，再基于SA算法原理局部检索较优解，完成染色体代际传承。除了设置初始温度，SA算法性能主要还取决于状态产生、状态接受和温度更新3个函数以及内部平衡准则。

2 结果

2.1 患者基本资料及手术情况 2组患者基本临床资料比较,差异均无统计学意义.(如表1所示).

而且，冬天里，老人、孩子、孕产妇、身体虚弱的人、有严重胃肠道疾病的人，如果要饮用酸奶，这样不凉不烫的温度，喝到肚子里也会舒服很多。当然，需要注意的是，酸奶经过加热后，最好当时饮用，如果放置时间过长，很容易滋生其他杂菌，从而使得酸奶中出现淡淡的菌斑，遇到出现这样情况的酸奶就坚决不要喝了。

2.2 两组手术相关情况比较 2组患者均完成E S E术.A 组手术平均时间为(77.61±7.84) min、B组为(66.24±4.24) min;术中出血量A组为(13.51±10.25) mL,B组为(7.91±4.23) mL;术中黏膜下补充注射量A组为(44.85±4.75) mL、B组为(38.50±4.73) mL,2组手术平均时间、术中出血量及黏膜下补充注射量比较,差异有统计学意义(

＜0.05).A组的平均手术时间、术中出血量、术中黏膜下补充注射量均大于B组;而两组一次完整切除率,A组为95.1%、B组为97.2%,两组差异无统计学意义.见表2.

2.3 两组患者术后并发症发生率、术后恢复情况与随访情况 A组患者迟发出血1例(2.4%),发热2例(4.9%);B组患者无迟发性出血,术后发热1例(2.9%)组间差异无统计学意义.见表3.术后随访1 mo-12 mo不等,两组患者均未见明显远期并发症,无肿瘤复发和死亡病例.

3 讨论

本研究结果显示,相对传统的ESE术,牙线牵引辅助技术起到类似“第三只手”的作用,能充分显露手术视野,明显降低手术难度,从而有效减少术中出血量,同时也减少因术中反复黏膜下注射而增加补充注射液的用量,有效缩短手术操作时间.然而,对于一次性肿瘤完整切除率、术后并发症及复发等情况,牙线牵引辅助技术并无明显优势.同时,牙线牵引辅助技术存在以下不足之处

:(1)牙线牵引辅助技术不能直接从活检管道内安装牙线,需要进退镜安装牙线,止血夹前端裸露于透明帽外,操作过程中镜身需要反复进退,容易引起牙线断裂,甚至损伤黏膜;(2)牵引过程中止血夹受力不均,反复牵拉过程中可能导致止血夹易脱落,需消耗更多止血夹;(3)经口牵拉牙线暴露黏膜下层情况,牙线质地硬且反复牵拉牙线过程中容易损伤食管及口咽部黏膜,且牵拉过度则出现肿物断裂等情况.本研究中出现的未能一次性完整切除肿瘤的病例,即因牙线牵拉过度导致肿物破裂,导致无法一次性完整切除.这可能对后期病理完整性诊断带来一定的缺陷,因此需要更加谨慎的操作.助手需根据术者的操作和病灶的暴露情况,随时调整牵引力,避免过度牵引导致夹子脱落、撕裂瘤体或损伤食管贲门及口咽黏膜,也要保持一定的牵引力以更好显露病灶;钛夹同时夹持部分瘤体及其表面黏膜,避免单独夹持瘤体,可以减少夹子脱落和瘤体破裂的风险.诚然,作为回顾性研究,本研究仍存在许多不足之处,例如缺少对于止血夹脱落次数的统计、对食管胃黏膜损伤的比较、与其他诸如橡皮圈牵引技术的对比、以及黏膜切开前预牵引是否更能缩短手术时间等,这些可作为今后前瞻性研究中的观察指标,旨在进一步明确牙线牵引辅助技术的安全性和有效性.

采用统计学软件SPSS 23.0进行数据分析,手术相关指标等计量资料采用mean±SD表示,采用独立样本

检验或方差分析;术后并发症及一次性完整切除率等计数资料采用

检验.以

＜0.05为差异有统计学意义.

探讨牙线牵引辅助对内镜黏膜下挖除术在治疗胃黏膜下肿瘤的疗效及安全性.

本研究对传统ESE技术和牙线牵引辅助ESE技术对治疗胃黏膜下肿物的手术效果和安全性进行比较,旨在探讨牙线牵引对ESE技术的作用效果.

胃黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT)是临床上常见的一种消化道系统疾病,以良性肿瘤病变为主,有潜在恶性病变可能,且增大的肿瘤可能对患者消化道功能带来一定的影响.随着人们自我保健意识的提高及内镜检查的普及,超声内镜技术在临床上的逐步开展,使得黏膜下肿瘤检出率明显提高

.针对胃黏膜下肿瘤以往临床上常采用外科开腹手术治疗,但创伤较大,术后并发症多,在一定程度上延长了患者术后康复时间,增加了治疗费用及术后复发的风险

.随着外科微创化的发展,目前外科主要通过腹腔镜对患者病变部位行楔形切除,但是其切除的范围仍然较大.近年来内镜技术快速发展,内镜微创治疗已较为普及,令狐恩强

提出“超级微创”的新概念,即在保留组织解剖结构完整和保证器官功能的基础上,最大可能性地切除病变部位,从而达到治愈患者的目的.

4 结论

综上所述,牙线牵引辅助技术可为内镜下黏膜挖除术(ESE)治疗胃黏膜下肿物提供良好的手术视野,实现针对黏膜下肿物的精准剥离和挖除,缩短手术时间,从而一定程度上降低手术相关并发症发生风险.

胃黏膜下肿瘤(submucosal tumor,SMT)往往侵及肌层,边界难以辨认,导致内镜下黏膜挖除术(endoscopic submucosal excision,ESE)操作难度增高,手术过程延长.牙线牵引辅助技术能充分显露手术视野,降低手术难度,有效缩短手术操作时间.

3.1 磁化组PFS混凝处理造纸废水，最终出水的余铁含量比未磁化组降低了47.6%；亚铁含量比未磁化组降低了53.0%；磁化组出水的pH值低于未磁化组。磁化组中PFS充分参与混凝沉淀，最终出水的含铁量低于未磁化组。

1.3.1 开放式测量法 将一次性输液管置于标尺内，并固定在输液架上，接上三通，连接管内充满液体，排净空气，一端与输液器连接，另一端连接中心静脉导管，标尺零点对准腋中线第四肋问，相当于右心房水平，测压时先将液体充满测压管，管内液面的高度应比预计中心静脉压水平高约25 cm，而后转动三通，使测压管与中心静脉导管相通，使液面自然下降，当液面下降到有轻微波动而不再下降时的刻度即为中心静脉压。

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ESD及其衍生出来的ESE即是超级微创内镜技术中主要的术式,目前已在较大内镜中心普及.ESE因其具有微创性、术后恢复快的特点,在SMT的治疗中获得广泛应用

.与传统外科手术一样,ESE也必须有良好的手术视野,才能最大限度降低术中出血、穿孔等并发症,尤其是位于胃角、胃底以及高位胃体等ESE/ESD操作困难部位

.然而,传统ESE反复黏膜下注射及单纯使用透明帽已经无法满足术者对手术视野的需求,因此,为保证手术安全,通过辅助技术帮助ESE获得最佳手术视野至关重要.当前,国内外学者逐渐研究多种黏膜下暴露方法,而牵引辅助技术是ESE治疗消化道肿瘤中应用较为广泛的技术,其中包括牙线牵引技术、橡皮圈牵引技术、体外磁铁辅助牵引技术等

.目前,广泛应用的为牙线牵引辅助技术最早由日本学者Oyama

发明并报道,并证实该辅助牵引技术是众多辅助牵引技术中较为简单且有效的.

回顾性分析2017-01/2022-03在我院行ESE的胃黏膜下肿瘤患者75例,分为AB两组,A组行传统ESE术,共41例;B组行牙线牵引辅助ESE术,共34例;比较两组患者手术操作时间、术中黏膜下注射补充用量、术中出血量及术后迟发出血、发热等并发症.

A组的平均手术时间、术中出血量、术中黏膜下补充注射量均大于B组,两组间差异有统计学意义(

＜0.05);一次完整切除率,两组间差异无统计学意义(

＞0.05);术后并发迟发出血、发热情况,两组间差异无统计学意义(

＞0.05).

牙线牵引辅助技术可为ESE治疗胃黏膜下肿瘤提供良好的手术视野,黏膜下肿瘤的剥离和挖除更精准,缩短手术时间,降低了手术并发症.

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辅助牵引技术降低了内镜治疗难度,其运用将越来越广泛,但仍存在需要不断改进的方面,如牵引时机、牵引方式、牵引材料选择、牵引过程中牵拉部位的选择,以及不同牵引方法间的比较等,需要有更进一步的研究.

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