阿芬太尼联合瑞马唑仑用于宫腔镜无痛诊疗的临床效果

朱宏宇 吴志林 刘焕 孙燕 陈向东

(华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科，湖北 武汉 430022)

宫腔镜无痛诊疗是一项用于诊断和治疗子宫腔内病变的微创诊疗技术，现已作为子宫腔内疾病诊疗的金标准[1-2]。在宫腔镜诊疗时需要扩张并牵拉宫颈、膨胀宫腔，还可能对输卵管进行通液充盈，这些操作都会引起脏器牵拉反应，从而引起患者不适, 甚至导致检查中断[3-4]。无痛技术极大地提高了宫腔镜诊疗的舒适度，在临床工作中得到广泛应用。因宫腔镜手术时间短，且患者术后需快速恢复，因此对这类操作的麻醉技术要求更高，患者离院时必须完全清醒，同时无麻醉药残留和后遗作用[5-7]。目前临床上有许多麻醉方案供无痛宫腔镜诊疗参考，但是这些方案在维持患者的呼吸和循环稳定性以及快速清醒方面仍有很多不足。本研究拟探讨苯磺酸瑞马唑仑联合阿芬太尼用于宫腔镜手术患者的临床效果，探求一种更优化的适于宫腔镜无痛诊疗麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会批准([2020]伦审字(0588-08)号)，患者及其家属同意并签订知情同意书，选择2021年1月～2021年2月于我院门诊拟行无痛宫腔镜检查，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级、年龄18～60岁、 BMI 18～25kg/m2的患者60例。采用随机数字表法分为R1和R2组，每组30例。排除标准：①有严重的心、脑、肺、肝、肾和代谢疾病病史者。②2周内有呼吸道急性炎症且未治愈病史。③术前高血压患者收缩压>180 mmHg和(或)舒张压>110 mmHg。④有神经肌肉系统疾病、精神疾病者，怀疑有滥用麻醉性镇痛药或镇静药者。⑤已知对苯二氮卓类药物和阿片类药物过敏者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前6～8 h禁饮禁食。宫腔镜检查操作由本院高年资医师负责，麻醉由两名医师负责，一名主治医师管理麻醉，另一名住院医师负责收集和记录数据。

1.2.2 麻醉过程 患者入室后建立静脉通路，常规监测无创血压、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)、呼吸频率(RR)。患者采取截石位，给予3 L/min流量鼻氧管吸氧。麻醉用药：R1组给予阿芬太尼10 μg/kg+瑞马唑仑0.15 mg/kg；R2组阿芬太尼10 μg/kg+瑞马唑仑0.2 mg/kg。待患者睫毛反射消失后开始宫腔镜检查。各组如单次剂量达不到镇静要求或术中患者体动，视情况追加瑞马唑仑2.5 mg/次。术中如果SpO2降低至90%以下，立即进行托下颌或面罩加压给氧处理。HR≤50次/分、SBP≤80 mmHg或降低幅度超过基线值的30%时给予阿托品或多巴胺。

1.3 观测指标 一般指标：年龄、身高、体重、ASA分级等。评价指标：①麻醉诱导前、给药后3 min、扩张宫颈时、术毕5 min的血压(BP)、心率(HR)、脉氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)。②诱导时间(瑞马唑仑给药结束至睫毛反射消失的时间)、手术时间(从开始手术至手术结束所需要的时间)、苏醒时间(记录手术结束至患者完全清醒，能正确回答问题的时间)。③术中麻醉效果(术中安静不动为优；术中四肢稍有活动为良；术中活动剧烈，影响操作为差)。④术中不良反应(低氧血症、心动过缓、低血压、呼吸抑制、给药时呛咳)。低氧血症：氧饱和度SpO2≤90%；心动过缓：HR≤50次/分；低血压：平均动脉压≤70 mmHg；呼吸抑制：RR≤10次/分。⑤术后宫缩痛发生情况(Ⅰ级、无痛、术后患者无任何不适；Ⅱ级、轻度疼痛，轻微下腹部疼痛；Ⅲ级、重度疼痛，明显下腹部疼痛伴肛门坠胀感)。

2 结果

2.1 患者一般情况 两组患者在年龄、身高、BMI和ASA分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

2.2 两组患者诱导前、给药后3min和扩张宫颈时血流动力学和呼吸参数的比较 两组患者诱导前和给药后3 min平均动脉压、心率、呼吸频率和SpO2比较差异无显著统计学意义(P>0.05)；扩张宫颈时，R1组平均动脉压和心率比R2组明显升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者诱导前、给药后3min和扩张宫颈时血流动力学和呼吸参数间比较

2.3 两组患者时诱导时间、手术时间和苏醒时间的比较 R1 组比R2组诱导时间明显延长(P<0.05)；两组间手术时间、苏醒时间的总体平均值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者间时间相关指标比较

2.4 两组患者术中不良反应发生情况比较 两组间出现如低氧血症、心动过缓、低血压、呼吸抑制、给药时呛咳等不良反应比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者间不良反应发生情况比较[n(×10-2)]

2.5 两组患者术中麻醉效果和术后宫缩痛、术后满意度的比较 R2组较R1组术中麻醉效果优秀和良好所占的比例更高，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者间术后宫缩痛发生情况和患者术后满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者术中和术后评价指标比较[n(×10-2)]

3 讨论

瑞马唑仑是一种新型超短效苯二氮卓类药物，通过与γ-氨基丁酸受体相互作用，增加Cl-通道开放的频率来加快Cl-内流，从而产生中枢抑制效应[8-10]。瑞马唑仑具有起效快、维持和恢复时间短、无蓄积、代谢不依赖肝肾功能、无严重副作用等特点，临床可用于治疗和诊断性操作时的镇静、全麻诱导和维持以及ICU镇静[11-12]。有研究将瑞马唑仑与咪达唑仑应用于结肠镜检查进行对比，发现瑞马唑仑组提供足够的镇静的成功率高达92%，而采用咪达唑仑的成功率为75%，两组组均无需机械通气[13]。另一项研究比较了瑞马唑仑与丙泊酚在结肠镜检查中的疗效和安全性，结果表明瑞马唑仑组和丙泊酚组手术成功率分别为96.91%和100%，差异无统计学意义[14]。虽然接受结肠镜检查的患者中，瑞马唑仑的镇静效果与丙泊酚相当，然而使用瑞马唑仑的患者低血压和呼吸抑制等不良事件的发生率较丙泊酚降低，比丙泊酚更安全[14]。一项关于瑞马唑仑用于内镜检查的有效性和安全性Meta分析表明，瑞马唑仑对接受内镜检查的患者是一种有效的镇静剂，其镇静效果明显高于咪达唑仑，略低于丙泊酚[15]。

阿芬太尼是一种短效阿片类药物，可以为烧伤患者进行伤口更换敷料和门诊无痛手术提供较好的镇痛[16-20]；且其具有显著的镇痛和镇静作用，但不会产生遗忘[21]。一项关于结肠镜检查患者和内窥镜医师满意度调查研究发现[22]，与咪达唑仑/芬太尼和阿芬太尼单独使用相比，使用丙泊酚/阿芬太尼的患者镇静满意度更高，困倦程度较轻，沟通速度较快；与镇静相关的呼吸抑制事件在咪达唑仑/芬太尼组为43%，丙泊酚/阿芬太尼组为47%，单纯用阿芬太尼组仅为13%；对于三组麻醉方案，诊疗操作者满意度无显著差异；将丙泊酚单独用于胃肠镜等无痛诊疗会导致患者呼吸暂停、药物消耗和术中疼痛的发生率增加，而采用丙泊酚/阿芬太尼术后认知功能障碍的发生率低于单独使用丙泊酚或者丙泊酚/芬太尼[23-24]。Miner等[25]研究表明10 μg/kg阿芬太尼可以提供中等程度的镇痛效果，且呼吸不良事件发生率较低。由于宫腔镜手术疼痛刺激属于中度疼痛，所以本研究中使用10 μg/kg阿芬太尼，这能够为宫腔镜诊疗提供较满意的镇痛效果。

在本研究中，我们将宫腔镜诊疗患者分为R1组和R2组，分别给予阿芬太尼10 μg/kg+瑞马唑仑0.15 mg/kg以及阿芬太尼10 μg/kg+瑞马唑仑0.2 mg/kg。结果发现R2组的患者，在给药后3 min的血压、心率和SpO2较组降低，但是降低幅度并不明显，患者的平均动脉压、心率和SpO2均能维持正常，且差异无统计学意义，当扩张宫颈时自然恢复正常不需特殊处理。但R2组诱导时间明显短于R1组，且R2组患者术中体动较少，麻醉效果明显优于R1组。两组患者术中不良反应发生率，术后苏醒时间比较均无显著差异。阿芬太尼10 μg/kg联合瑞马唑仑0.2 mg/kg能够能够有效降低扩张宫颈等操作的应激反应，减少手术刺激导致的术中体动，为宫腔镜诊疗手术提供更加良好的镇静和镇痛条件。以上结果表明采用阿芬太尼10 μg/kg联合瑞马唑仑0.2 mg/kg可以提供较满意的镇静效果，是用于宫腔镜无痛诊疗的较合理的药物剂量。

本研究还存在一定局限性：首先，因为麻醉深度监护仪与瑞马唑仑的相关性尚需要进一步确认，但本研究并未使用其进行镇静深度的监测，可能需要采用其他的技术对镇静深度进行监测；其次本研究的分组是根据瑞马唑仑已有的研究剂量确定的，所以剂量分组相对较少。同时我们也未设立对照组如丙泊酚联合阿芬太尼或舒芬太尼，来对比这几种不同药物组合在宫腔镜检查中的麻醉效果，这可能是我们下一步所要研究的。

4 结论

阿芬太尼10 μg/kg联合瑞马唑仑0.2 mg/k使用对宫腔镜诊疗患者作用时间短，不良反应少，对循环和呼吸影响轻微，可为宫腔镜无痛诊疗提供较为良好的镇静镇痛效果。