伴并发症脊髓损伤的神经学分类研究进展

刘根林，周红俊，李建军，卫波，郑樱，郝春霞，张缨，王一吉，康海琼，逯晓蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068；3.中国康复科学所，北京市 100068；4.神经损伤与康复北京市重点实验室，北京市 100068；5.北京脑重大疾病研究院神经损伤与修复研究所，北京市 100068

1 概述

脊髓损伤神经学分类国际标准(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury,ISNCSCI)是由美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)和国际脊髓损伤学会(International Spinal Injury Society,ISCoS)制定的国际公认的标准化的脊髓损伤患者临床神经学查体和分类方法[1]。ISNCSCI 致力于确定伤后各种情况的脊髓损伤的水平和程度[2]。ISNCSCI 的基本思想是，通过检查身体双侧28 个皮节的感觉功能和上下肢10 块关键肌的运动功能来评价脊髓功能的完整性。它是公认的用于脊髓损伤相关神经损害的临床记录、交流、分类和结果评价的标准[3]。影响ISNCSCI 正确分类的脊髓损伤并发症主要有四肢骨折、烧伤、石膏固定、关节挛缩、周围神经损伤、截肢、疼痛或全身无力等，这些因素可干扰肌节或皮节的检查结果[4-7]。外伤性脊髓损伤并发症相当常见，多年来，在伴并发症的情况下，如何对脊髓损伤进行神经学分类一直是ISNCSCI 的研究课题[8-12]。

ISNCSCI 对伴并发症脊髓损伤的神经学分类研究历程见表1。

表1 不同版本ISNCSCI对伴并发症脊髓损伤神经学分类的研究结果比较

2 伴并发症脊髓损伤的神经学分类

针对2019 年版ISNCSCI 存在的问题，ASIA 简报向全球发布征集疑难病例的号召，收到应征病例15例，其中8 例与存在脊髓损伤并发症有关[12]。在征求ASIA 全体成员同意的前提下，Kirshblum 等[12]于2022年1 月发布对这些伴并发症脊髓损伤疑难病例的神经学分类结果。在此基础上，ASIA 国际标准委员会专题小组经过反复讨论和多次修订[13-21]，提出新的“*”标记分类记录方法，使高于、位于或低于NLI 受脊髓损伤并发症影响的感觉和运动检查结果可统一记录、评分和分类[11]。下面简要介绍其分类原则和具体要求。

2.1 伴并发症脊髓损伤的神经学分类原则

2.1.1 “*”标记分数对运动和感觉评分的影响

即使存在脊髓损伤并发症〔除非有无法检查(NT或NT*)的情况，最后总分无法确定，只能标记为无法确定(not determinable,ND)〕，作为实际感觉和运动检查的评分记录，轻触觉和针刺觉检查总分以及上肢/下肢运动检查总分以实际检查评分计算。因此，感觉和运动检查的总分不标记“*”。

2.1.2 “*”标记分数对分类的影响

在查体时，“*”用来标记被认为是受脊髓损伤并发症影响的异常分数。检查者需要在备注框中提供附加信息，说明他认为这些“*”标记的分数在分类时应如何处理。用于分类的假定分数代表检查者认为在没有脊髓损伤并发症时会出现的分数。这意味着，存在“*”标记分数的分类结果可能依赖于临床假设。为了明确表示分类变量，如感觉平面、运动平面、神经损伤平面、美国脊柱损伤协会残损分级(ASIA Impairment Scale,AIS)和部分功能保留带(zones of partial preservation,ZPP)分类，是根据临床假设进行确定的，应在这些分类变量标记“*”。

2.1.3 “*”标记用于分类的流程

当假设分数和实际分数的分类结果相同时，产生的分类变量不需要标记“*”。在一些复杂情况下，可能难以确定上述分类变量是否应该标记“*”。为了帮助检查者正确标记分类变量，推荐标准化的工作流程如下：

a.进行分类时，用假设的分数替换标记“*”的分数。

b.在记录查体结果的工作表底部的相应分类框中记录根据假设分数进行分类的结果。

c.接着用实际检查的分数对病例进行重新分类(忽略“*”标记)。

d.对于每个分类变量，如果再用假设分数进行分类和用实际检查分数进行重新分类之间存在差异，则用“*”标记，表示该分类变量是基于临床假设而确定的。

分类过程中如何替换“*”标记的检查分数，有三种情况可能发生：

①伴并发症脊髓损伤的损伤部位明显高于NLI

检查者认为，如果不存在脊髓损伤并发症，感觉和/或运动功能是正常的，在备注框内说明“按正常分类”：分类时把功能异常的标记有“*”的检查评分替换成功能正常的评分(运动评分=5，感觉评分=2)，再进行感觉平面、运动平面、NLI、AIS 和ZPP 分类。见表2的病例1。

②伴并发症脊髓损伤的损伤部位存在于NLI 节段的下方或位于NLI的同一节段(包括其上1或2个节段)

检查者认为，无法将脊髓损伤相关的损伤与脊髓损伤并发症引起的损伤区分开来，这种情况下，应假设NLI 及以下的感觉和运动功能因脊髓损伤而受损，在备注框内说明“按非正常分类”：由于脊髓损伤并发症对感觉和运动功能的影响未知，在大多数情况下，不能依靠假设一个单一的分数进行分类，而是依据检查的分数和所有高于检查结果的分数(但不包括正常)进行分类。在这种情况下，根据上述工作流程进行的分类首先是基于检查评分，然后是除正常以外所有可能高于检查评分的其他评分。如果超过1 个分数“*”标记，就必须对每个标记分数按上述程序进行分类。如果包含所有实际检查和假设分数组合的变量分类不能得出唯一结果，则该变量记录为无法确定(“ND*”)。否则，将记录唯一结果(不标记“*”)。见表2的病例2。

③慢性脊髓损伤病例出现并发症

在神经系统稳定的慢性脊髓损伤病例，出现急性的脊髓损伤并发症导致目前无法检查感觉或运动功能时，如果检查者认为先前的检查结果反映了与脊髓损伤相关的损伤，可在备注框中提供先前检查的评分，并说明根据先前检查结果进行分类。见表2的病例3。

2.2 伴并发症脊髓损伤的神经学分类细则

2.2.1 感觉/运动平面与NLI

如果感觉/运动平面或NLI 受到标记“*”的节段评分的影响，则这些平面也应用“*”标记。这一规则适用于标记“*”的节段高于或位于感觉/运动平面的情况。如果感觉或运动平面已经标记“*”，那么NLI也需标记“*”。

2.2.2 AIS分级

在确定AIS 分级时，使用“*”在某些病例可能会对AIS 分级产生影响，对另一些病例可能不会。例如，在AIS A 级中，如果没有脊髓损伤并发症(如骶段压力损伤或皮肤烧伤)，则AIS A 级可不用“*”标记。如果用临床假设的评分替代“*”标记的检查评分对AIS分级有影响，则应用“*”标记AIS分级。

2.2.3 完全性与不完全性

如果存在脊髓损伤并发症(如骶段压力损伤或皮肤烧伤)导致骶段没有保留任何感觉或运动功能，但检查者认为如果不存在脊髓损伤并发症，骶段感觉或运动功能可能有保留，则记录为“不完全性*”。

“*”表示此分类基于临床假设。如果由于脊髓损伤并发症而不能进行骶段运动或感觉检查，但检查者认为如果不存在脊髓损伤并发症，骶段不可能保留任何感觉或运动功能，则记录为“完全性*”。除此之外，“完全性/不完全性”分类不会用“*”标记。

2.2.4 ZPP

2019年ISNCSCI修订版引入ZPP的扩展定义，将一些不完全性损伤包括在内。如一侧骶段缺失肛门深压觉和感觉功能(轻触觉和针刺觉)的所有病例中，应标记该侧的感觉ZPP。运动ZPP 应在缺失肛门自主收缩的所有病例中进行标记。如果标记“*”的一侧感觉或运动平面以下没有保留感觉或运动功能，则用“*”标记该部位的感觉或运动平面后记录相应的ZPP。如果感觉或运动平面以下有感觉或运动保留，当这些感觉或运动保留评分未标记“*”时，则感觉或运动ZPP 不需要用“*”标记。如果“0*”或“NT*”存在于尾端完全没有感觉或运动功能的节段中，检查者认为如果不存在脊髓损伤并发症，在这标记“*”的节段可能保留功能，则感觉或运动ZPP 应该用“*”标记。

2.3 伴并发症脊髓损伤的神经学分类举例及说明

伴并发症脊髓损伤的神经学分类典型病例见表2。

表2 伴并发症脊髓损伤的神经学分类举例

病例1：左侧C7、C8和T1节段的感觉和运动评分均标记“*”，以表示存在脊髓损伤并发症。备注框中给出“*”标记分数的原因〔“左臂丛下根部分麻痹(Klumpke 麻痹)”〕，结合检查者的判断，在分类过程中“*”标记的分数应“按正常分类”处理。即将“*”标记的分数替换为正常分数后再进行分类，因此将T6作为左侧的感觉和运动平面。左侧的感觉和运动平面及NLI 均标记“*”，表示它们是根据临床假设确定的。就AIS 而言，A 级无需标记，因为在这种情况下，A 级不受脊髓损伤并发症的影响。左侧运动ZPP定位在T6*，因为在T6*以下没有保留任何运动功能。

病例2：右侧L4和L5的感觉和运动评分标记“*”，以表明该处存在脊髓损伤并发症。在备注框内解释脊髓损伤并发症(既往由于膝关节手术造成右侧腓神经部分损伤)，并说明由于脊髓损伤并发症导致的功能损害与脊髓损伤所致的损害相叠加，这些评分不能正常用于神经学分类。由于NLI 远高于脊髓损伤并发症的部位，因此即使存在脊髓损伤并发症，也不影响NLI 的确定。然而，为了确定AIS 等级，需考虑右侧L4和L5平面实际检查的运动评分及其他所有可能存在的比实际检查的评分高的异常评分：根据右侧L4和L5平面实际检查的运动评分(L4=2,L5=2)，该病例可评为AIS C 级；而根据其他所有可能存在的假设运动异常评分(L4=3 或4,L5=3 或4)，该病例可评为AIS D。因此，考虑临床假设的情况，该病例的AIS 分级无法确定，应填写“ND*”。综合考虑实际检查结果和可能存在的假设检查结果，在备注框里应标注该病例为运动不完全性损伤，也就是AIS C或D。

病例3：是一个慢性脊髓损伤病例，无法测试的右肘屈肌和伸肌的肌力检查评分记录为“NT*”，原因在备注框中给出。在这种情况下，先前检查(运动评分C5=5；运动评分C7=2)的结果有效，应该用于分类。依据备注框中的信息，右侧运动平面和NLI 评为C6*，因为它们是基于先前检查C5肌节肌力正常得出。因使用以前检查的运动评分，本病例AIS 分级为B*。如果不使用以前检查的运动评分，没有临床假设右侧C5运动的正常，本病例AIS 分级可能为C，理由是右侧运动平面C5以下运动功能保留超过三个节段。由于S4-5感觉功能保留，感觉ZPP 不适用，运动ZPP与以往一样，按远端范围确定(右侧运动ZPP=T1，左侧运动ZPP=C8)。

3 小结

ISNCSCI 对伴并发症脊髓损伤的神经学分类研究已有20 多年[8]，ASIA 国际标准委员会专题小组在2022 年初提出新的“*”标记分类记录方法，克服了既往ISNCSCI 版本的不足之处(表1)，日臻完善，可供临床试用。若在使用的过程中遇到任何问题与建议，可直接与ASIA国际标准委员会进行联系[11]。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。