呼吸与骨盆外肌群收缩对凯格尔运动效果的影响

陈聪，吴娟，黄秋晨，高轶，靖华芳，廖利民

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，a.物理疗法2科；b.神经泌尿科，北京市 100068

0 引言

尿失禁是卫生保健中的一个主要问题，全世界有4 亿多人患有尿失禁，妊娠期女性患病率约为58%，压力性尿失禁影响31%～42%的女性，包括未产妇和经产妇[1]。长期尿失禁严重影响患者身心健康和生活质量[2]，产生焦虑、抑郁、自卑等心理，医疗需求难以得到满足，医疗成本不断攀升[3]。

凯格尔运动是压力性尿失禁保守治疗的重要方法，通过盆底肌训练，提高尿道闭合压。传统凯格尔运动强调在盆底肌收缩训练时，避免腹部、臀部、内收肌群等骨盆外肌群收缩。这源于凯格尔博士早期的一项研究：如果凯格尔运动在合理时间内没有达到令人满意的结果，患者可能正在锻炼腹部肌肉或其他外部肌肉[4]。因此，盆底肌分离，特别是消除腹部肌肉收缩，是许多盆底肌训练指南所要求的。但盆底肌功能受多种因素影响[5]，如呼吸方式、呼吸时相、腹肌协同、髋周肌群收缩等。一些学者对盆底肌收缩应如何与呼吸时相协同持不同观点，还有学者认为骨盆外肌群适度收缩可能促进盆底肌收缩[6]。总之，盆底肌收缩不能与骨盆外肌群收缩完全分离。本研究观察呼吸和骨盆外肌群收缩对凯格尔运动训练盆底肌效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021 年10 月至2022 年2 月，于中国康复研究中心招募健康女性职工20 例，年龄(30±5.52)岁，身高(164.05±3.27)cm，体质量(54.95±5.71)kg。

纳入标准：①年龄20～55岁，身体健康，未绝经；②无双胎或多胎，分娩次数＜3 次；③没有尿失禁史和其他盆底肌功能障碍史；④自愿参加，并签署知情同意书。

排除标准：①怀孕；②尿路感染、阴道感染；③神经系统疾病；④过去6 个月内有背部或骨盆疼痛史，髋部、腹部和盆腔手术。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会批准(No.2021-136-1)。

1.2 方法

1.2.1 试验前准备

试验前1 周，受试者由同一名治疗师指导正确收缩盆底肌的方法，直到熟练掌握，标准是目测能看到明显盆底肌收缩、超声显示膀胱底部上移。

受试者试验前1 h 排空膀胱，喝水500 mL，试验结束后排空。受试者随机顺序进行以下测试，由同一名治疗师使用超声显像记录膀胱底部上移的最大距离。测试间休息20 min。

1.2.2 单纯凯格尔运动

受试者仰卧位，屈髋屈膝60°，双脚与髋同宽，不收缩腹肌、臀肌、内收肌群等骨盆外肌群，单纯收缩盆底肌(提肛)。

1.2.3 吸气时

受试者体位同前，在吸气同时收缩盆底肌。

1.2.4 呼气时

受试者体位同前，在呼气同时收缩盆底肌。

1.2.5 腹横肌不同程度收缩时

使用生物压力反馈仪(美国STABILIZER 公司)评估腹横肌收缩水平。由于腹横肌是呼气的协同肌，腹横肌收缩时呼气力度增加，因此仅测量呼气结合腹横肌收缩时膀胱底部上移的最大距离，不在吸气时测量。

将生物压力反馈仪的气囊置于受试者腰曲下方并向尾端拉动固定，受试者和治疗师共同读取反馈仪指示的压力值，为基础值。嘱受试者在呼气同时用最大力量收缩腹横肌(肚脐向脊柱方向下沉)，读取反馈仪上的压力值，此为腹横肌最大收缩压力值。最大收缩压力值与基础值之差的20%～30%为轻度腹横肌收缩。在患者呼气时，分别在腹横肌轻度收缩和最大收缩时(以监测反馈仪的压力值为准)收缩盆底肌。

1.2.6 髋内收肌群不同程度收缩时

受试者体位同前，将测力计置于两膝间，受试者以最大力量夹紧测力计，读取髋内收肌群最大收缩力。最大收缩力的20%～30%为轻度收缩，60%～70%为中度收缩。

监测测力计数值，在维持内收肌群轻度收缩、中度收缩和最大收缩时行凯格尔运动，分别测量吸气和呼气时膀胱底部上移的最大距离。

1.2.7 髋外旋肌群不同程度收缩时

受试者体位同前，无弹性绑带固定膝关节，测力计置于膝与绑带之间，受试者用最大力量外旋，读取髋外旋肌群最大收缩力。最大收缩力的20%～30%为轻度收缩，60%～70%为中度收缩。

监测测力计的数值，在维持外旋肌群轻度收缩、中度收缩和最大收缩时行凯格尔运动，分别测量吸气和呼气时膀胱底部上移的最大距离。

1.3 评定方法

使用SONOSITE 180 PLUS超声影像仪[7](美国SONOSITE 公司)，测量充盈状态下膀胱底部上移的最大距离。

受试者仰卧，头下垫枕，髋、膝屈曲60°，腰椎中立位。探头置于耻骨上方、下腹部正中矢状面，向尾部方向倾斜，获得膀胱下后部清晰图像。测试开始前在图像上标记膀胱底部位置，试验时在膀胱底部上移到最大时再次标记，屏幕卡尺测量二者间的距离。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。数据符合正态分布，以()表示，不同测试间上移最大距离比较采用单因素方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 吸气、呼气和腹横肌不同程度收缩时

呼气时、腹横肌收缩时，膀胱底部上移最大距离大于单纯凯格尔运动时(P＜0.05)。见表1。

表1 吸气、呼气和腹横肌不同程度收缩时膀胱底部上移的最大距离 单位：cm

2.2 髋内收肌群不同程度收缩时

髋内收肌群不同程度收缩时，均于呼气时膀胱底部上移的最大距离大于单纯凯格尔运动时。见表2。

表2 髋内收肌群不同程度收缩结合凯格尔运动时膀胱底部上移的最大距离 单位：cm

2.3 髋外旋肌群不同程度收缩时

髋外旋肌群不同程度收缩时，均于呼气时膀胱底部上移的最大距离大于单纯凯格尔运动时。见表3。

表3 髋外旋肌群不同程度收缩结合凯格尔运动时膀胱底部上移的最大距离 单位：cm

3 讨论

是否应该在收缩盆底肌的同时启动腹部和骨盆外肌群收缩，近年来对此有不同观点。腹内压由盆底、腹壁和膈肌的联合作用决定，且盆底肌的功能状态受多种因素影响[8]。

呼吸是影响盆底收缩的重要因素。本研究显示，在任何状态下，呼气时膀胱底部上移的最大距离均大于吸气时。盆底肌训练如何与呼吸配合存在不同观点。国内研究多采用吸气时进行提肛运动[9-11]，而国外更多建议在呼气时进行提肛动作[12]。在治疗尿失禁时，腹式呼吸练习配合凯格尔运动有更好效果[13]。盆底肌肌电图研究显示[14]，呼气时肌电活动比吸气时更大。盆底肌最大和次最大收缩时，浅表盆底肌肌电信号大于深部盆底肌，两层盆底肌在吸气和呼气期间均有收缩，但在呼气时收缩程度更大[15]。这些与本研究结果一致。

我们还发现，受试者普遍报告呼气时进行凯格尔运动较容易，而吸气配合凯格尔运动难度很大，受试者们普遍用“收不住”“提不上去”“很难坚持”等描述吸气配合凯格尔运动时的自我感觉。盆底肌在吸气过程中放松，并与膈肌同时向尾侧移动，从而增加吸气量；而在呼气时，盆底肌与膈肌一起向头侧移动[16]，向头侧的移动提供了盆底收缩的辅助动力，因此受试者普遍认为呼气配合凯格尔运动更加容易掌握。盆底肌与膈肌随呼吸节律的移动已为动态MRI观测所证实[17]，本研究也观察到受试者膀胱底部随呼吸小幅运动。

腹腔由前外侧的腹部肌肉、背部的脊柱旁肌肉、上部的膈肌和下部的盆底肌组成。膈肌、盆底肌、腹横肌、多裂肌共同组成核心系统，参与维持腹内压稳定，腹内压的变化与节律性呼吸也会让盆底肌发生适应性变化[5]。此外，尿失禁、核心肌肉耐力和腰痛之间存在很强相关性[18]，腰痛患者呼吸模式的改变在男性和女性中都广泛存在[19]，这同样会改变盆底功能状态。盆底肌训练除能改善尿失禁外，也能改善腰痛[20]。核心稳定性训练同样有助于改善盆底功能，间接表明盆底肌功能与腰腹肌之间的关系[21]。

以往观察到，当腹部肌肉收缩时，膈肌向上移动，盆底肌向下移动[16](Vasalva 动作)，这被认为是腹部过度用力时盆底肌收缩不当[22]。但当腹部肌肉收缩时，腹内压增加也会诱导盆底肌收缩，从而以保护内脏器官[23]；盆底肌通过与膈肌和腹部肌肉，尤其是前外侧腹部肌肉协同工作，应对和控制腹内压变化[24]。因此，腹肌收缩时，盆底向上还是向下运动取决于盆底肌收缩力与腹内压之间的平衡；盆底肌向下移动是盆底肌收缩力量不足所致，并不代表盆底肌没有收缩。

在进行盆底肌主动收缩时，腹部肌肉活动也是对盆底运动的正常反应，腹横肌与盆底肌存在共同收缩机制[23]。采用针极肌电图的研究指出[25]，当健康女性自主收缩盆底肌时，所有腹部肌肉都有协调反应，且随腰椎的位置而变化：当下腹部肌肉向脊柱方向收缩时，腹内压、尿道压力和盆底肌电活动增加。在盆底肌收缩过程中，腹横肌和腹内斜肌都被募集，受试者不可能在保持腹部深部肌肉放松的同时有效收缩盆底肌，而训练腹横肌和腹内斜肌低水平收缩可能有助于优先募集盆底肌[26]。本研究显示，避免腹部肌群收缩的单纯凯格尔运动时盆底肌收缩效果较差，这可能由于高质量盆底肌收缩需要呼气和腹横肌的协同作用，当盆底肌达到一定收缩水平时再增加强度，就要启动这种机制；而受试者察觉到腹部及骨盆外肌群参与收缩时就停止凯格尔运动，导致盆底肌收缩水平停留在较低水平。

盆底肌次最大收缩治疗压力性尿失禁的效果优于最大收缩，次最大收缩可维持更长时间，且不发生屏气等呼吸抑制的情况[27]。本研究观察到，盆底肌最大收缩时受试者主观报告“需要憋气”，且最大收缩时膀胱底部最大上移距离有所下降，但无显著性差异。

对于骨盆外肌群，本研究未发现与盆底肌收缩水平有关联。近年来，筋膜学研究报道骨盆外肌群与盆底肌的解剖学联系，从而将盆底肌的问题导向髋周和下肢。骨盆外肌群与盆底肌的解剖学联系提示，臀肌收缩可能有助于盆底肌收缩，因为肛提肌附着于闭孔内肌腱膜上，当肛门外括约肌和肛提肌启动时，会牵动闭孔内肌收缩；而闭孔内肌为髋外旋肌，会带动其他髋外旋肌群一起收缩。因此，臀肌是肛提肌的协同肌[6]。一项针对未产妇的前瞻性研究指出[28]，女性肛提肌、坐骨神经窝和臀大肌在形态和功能上相连，其构成的复合体对盆底肌功能整合十分重要。在盆底肌、髋内收肌群和臀肌收缩期间，尿道壁横纹肌都出现协同收缩[29]；不同体位下收缩盆底肌，也均检测到臀大肌收缩，同步收缩程度达到97%，臀大肌和盆底肌的同时收缩与尿道闭合和肛管闭合机制有关[30]。本研究中，受试者普遍报告髋外旋时“更容易用力”“力量更大”，但未发现显著性差异，有待进一步研究。

会阴压力计、肌电图和超声是最常见的3 种评估盆底肌方式。气压装置由于易受腹内压影响，测量不准确，近年来很少使用。表面肌电图易于获取且无创，应用更广泛。但表面肌电图对测定盆底肌功能的价值有限，探头的信号串扰和电极并不位于同一块肌肉上，导致测量的不确定性[31]；此外，盆底肌电信号的振幅也不应被用作肌力的代名词。本研究采用的超声评估是一种比触诊和临床观察更有效的评估盆底肌功能的方法[7]。超声能观察到骨盆内部实际的内脏移动，对盆底肌的评估更加准确。使用经腹超声测量膀胱上移程度可以直观反映盆底肌收缩和腹内压之间的平衡[32]。经腹超声和经会阴超声是评价盆底肌运动的两种主要方法。使用经腹超声和经会阴超声测量的幅度与通过触诊评估的盆底肌强度之间存在显著相关性，经腹超声对盆底肌收缩的测量信度良好[33]。

临床需要注意的是，一些女性不能在首次治疗时正确掌握盆底肌的正确收缩方法，她们在试图抬高盆底肌时出现盆底抑制。只有36%～49%的失禁和脱垂女性能够正确收缩盆底肌，25%～38%的受试者会做出Valsalva 动作导致盆底下行[34]。此外，用于教授盆底肌收缩的口头指令也会影响受试者的盆底肌收缩模式，“收紧肛门和尿道”“中断尿流”以及“提肛”等口头指示代表不同的收缩方式，前二者一般会导致括约肌收紧，后者更强调肛提肌在垂直方向向头侧上提和承托。在一些口头指令中，表层盆底肌比深层盆底肌收缩更多，且深层盆底肌可能具有不对称收缩[35]；在盆底肌收缩指令中包含后部提示，如“挤压肛门”，收缩效果更好[36]。因此，对于不熟悉凯格尔运动的初学者来说，“收紧盆底”和“提肛”的口头指导可能不够，患者需要产科医生或治疗师对其进行一对一的收缩盆底肌培训，使用科学的评估方式，直到患者熟练掌握技巧为止。

本研究样本量较少，采用了超声单一评估方式，有待进一步完善。

本研究提示，呼气结合凯格尔运动和腹横肌收缩结合凯格尔运动时，盆底肌收缩效果优于单纯凯格尔运动，吸气及骨盆外肌群的收缩对凯格尔运动盆底肌收缩效果没有明显影响。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。