自体微小皮片植皮术在大面积深度烧伤创面修复中的应用

随着烧伤医疗救治水平的不断提高，大面积深度烧伤患者的死亡率也明显降低。但在烧伤科诸多类型的烧伤中，大面积深度烧伤的死亡风险仍然较高，原因在于需修复的创面大，可利用的自体皮源少，为创面的封闭带来了很大困难，致死主要病因在于未能及时修复烧伤创面诱发难以控制的全身感染，进而导致脓毒症及多器官衰竭（Multiple organ failure，MOF），因此对大面积深度烧伤患者进行治疗的关键在于如何有效快速地去除坏死组织修复创面，如何充分利用有限皮源修复大面积创面仍是烧伤创面修复研究的热点问题

。目前临床多采用自体刃厚邮票皮片移植、微粒皮+异体皮移植以及Meek植皮术等修复创面，以上几种方法都是利用有限自体皮源充分扩大修复创面，各有优缺点和局限性，同时业内也没有统一公认的治疗方案

。近年来笔者科室采用自体微小皮片植皮术修复大面积深度烧伤创面取得了满意效果，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选择2020年11月-2021年10月笔者科室收治的大面积烧伤患者共20例，其中男12例（60.00%），女8例（40.00%）；年龄1～67岁；烧伤面积50%～85% TBSA；Ⅱ度烧伤15例（75.00%），Ⅲ度烧伤5例（25.00%）；四肢烧伤11例（55.00%），躯干6例（30.00%），头面部3例（15.00%）；火焰烧伤8例（40.00%），热液烫伤10例（50.00%），电烧伤2例（10.00%）；伤后24 h内入院15例（75.00%），自外院转入5例（25.00%），其中2例为烧伤后期残余肉芽创面，30% TBSA，距离烧伤均超过3 d。所有患者均签署知情同意书，本研究经院伦理委员会审查同意。

1.2 纳入标准：烧伤面积≥30%；烧伤深度≥Ⅱ度；心功能ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；呼吸功能正常。

1.3 排除标准：既往存在慢性疾病史；存在严重呼吸性损伤；存在凝血功能障碍；无法耐受手术；难以正常沟通，认知功能异常，不配合治疗；妊娠或哺乳期女性。

1.4 治疗方法：入院后，立即予积极补液抗休克、抗生素抗感染、补充蛋白及营养支持治疗。待休克期平稳度过后，全身感染不明显，糖尿病患者空腹血糖≤11 mmol/L，无脏器功能障碍情况下，首次手术在伤后3～5 d进行，外院转入患者视情况调整1～2 d后再行手术。行创面切削痂术，切削痂后创面予异种脱细胞真皮基质敷料（Acellular dermal matrix，ADM）覆盖（江苏优创生物公司），5～7 d后行自体微小皮片植皮术，切削痂面积20%～30% TBSA。2例烧伤后期残余肉芽创面患者予创面清创后即行自体微小皮片植皮术。

某男，20岁，2020年12月5日因火烧伤2 h入院，伴有吸入性损伤，诊断火焰烧伤约60% TBSA，其中Ⅲ度烧伤面积30%。入院后给予输液抗休克，行气管切开术和四肢环形焦痂切开减压术，抗感染，创面给予银离子抗菌敷料外敷包扎，并给予肠内肠外联合营养支持治疗。休克期平稳度过，病情平稳予伤后5 d行四肢烧伤创面削痂术，削痂面积30%，削痂后创面予异种ADM敷料覆盖，烧伤敷料加压包扎，术后悬浮床治疗，继续抗感染、营养支持治疗。削痂术后7 d予行头部取皮，自体微小皮片植皮术修复创面，双手创面予取大腿部中厚大张皮移植修复。术后7 d打开敷料，皮片基本全部成活，皮片固定良好。涂抹外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子，银离子抗菌敷料外敷包扎，每2 d给药1次，术后10 d皮片完全融合，创面修复，成活率100.00%，未见水疱和溃烂，皮片扩展倍数1:7。鼓励患者及早进行四肢功能锻炼。术后随访6个月，植皮区平整，四肢及双手植皮区柔软，活动自如。治疗前后见图1。

绝大部分人（89.47%）同意航空英语是工作必备，在这一点上，民航与通航，航务机务与飞行人员之间意见较为一致。总体上看，绝大部分（89.47%）的人同意或非常同意航空英语好的同事得到了更多的升职机会，其余人表示不太同意。区分航务机务人员与飞行人员的调查结果显示，航空英语好坏会对飞行类人员升职机会产生100%的影响，而对于航务和机务人员而言，影响不会如此严重，因为有15.38%的人认为英语不太会影响工作升迁。

1.5 观察指标：记录植皮手术时间、皮片成活时间、创面愈合时间、手术费用、术后7 d皮片成活率及治疗相关不良反应情况。植皮手术时间为每1%烧伤创面完成植皮所需的时间。皮片成活时间为移植皮片自移植至攀爬成片的时间。创面愈合时间为移植皮片自移植至攀爬成片，无创面残留，皮肤颜色转红润所需的时间。皮片成活率=植皮区术后7 d愈合面积/植皮区面积×100%。

广东农垦从新中国的橡胶垦殖事业走来，艰苦创业，改革创新，发展成为一二三产业融合发展的大型现代农业企业集团。行走阡陌，我们所见的胶园、蔗田、剑麻、乳业、果蔬、公园……正是广东农垦国家战略资源、城市安全食品两大主业板块和支持板块在垦区的具体体现。产业集团和农场基地结成利益共同体，垦区集团化、农场企业化的改革，正在以“省农垦集团-产业集团和区域集团-子公司及农场基地公司”的组织形式在广东农垦大地上连成一条线，拧成一股劲。

2 结果

大面积深度烧伤患者仍有超过50%的死亡率，致死的主要病因是创面感染。应用外科手术方法去除失活烧伤坏死组织，快速修复创面，是临床治疗大面积深度烧伤并降低死亡率的根本手段。去除失活烧伤坏死组织并以自体皮覆盖治疗效果最好，既可以保护患者关节功能，又可缩短住院时间、减少医疗费用

。但如何利用有限皮源进行最大限度地修复是业内难题

，大面积深度烧伤患者自体皮源紧张与需要修复的巨大创面之间一直是目前治疗大面积烧伤创面最大的矛盾。本研究对20例大面积烧伤患者采用自体微小皮片植皮术修复，结果显示，无1例死亡病例，16例皮片基本全部成活，4例患者行二期自体微小皮片植皮术后康复，由此可见自体微小皮片植皮术可用于治疗大面积深度烧伤，与文献报道类似

。可能原因在于

自体皮源扩张比例最大可达1:7，可最大程度利用有限皮源，大大节约了自体皮源；植皮创面使用银离子敷料、烧伤敷料包扎，引流效果好，术后皮片成活率高，术后瘢痕较为平坦，增生程度轻，瘢痕挛缩和破溃少，康复效果较好，无需接种特殊器械，住院时间较短，易于在基层医院开展，值得临床推广应用。

3 典型病例

所有患者均行全身麻醉，选择头部、大腿、后背、侧躯取皮。用电动取皮刀取厚约0.2 mm的自体皮片，每片占总面积约3%，将表皮面贴在凡士林油纱上，剪成3 mm×3 mm微小皮片，将微小皮片真皮面朝上摆放在方纱上，摆放间距5 mm，将附有微小皮片的方纱贴敷在创面上，揭去方纱，微小皮片真皮面粘附在创面上，外用银离子敷料、烧伤敷料适度加压包扎。术后给予常规广谱抗生素，注意观察局部渗出情况，术后5～7 d观察皮片成活情况并更换敷料，每隔1～2 d换药1次，局部涂抹外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子促进皮片扩展融合。单次修复最大创面约25%，每间隔12 d待头皮愈合可再次手术。

4 讨论

本次20例患者，无1例死亡病例。植皮手术操作时间为1.5～2.5 min/% TBSA，皮片成活时间7～10 d，创面愈合时间26～38 d，供皮面积253～500 cm

，皮片扩展倍数1:6～1:7；手术费用3.7～5.9万元。术后7 d，16例皮片基本全部成活，成活率80.00%（16/20），无需再次植皮；4例残余创面较大，与感染有关，行二期自体微小皮片植皮术后均康复出院。外院转入的2例残余肉芽创面患者移植皮片全部成活，无需再次手术植皮。术后随访6个月，3例术后发生瘢痕增生，1例术后关节功能障碍，所有患者生活基本自理，对愈合的功能与形态均满意。

本文将i台DG单元的下垂系数标定为Rd=[Rdc1,Rdc2,Rdc3,…,Rdci]T,将电流分配的控制等效为实现Rd的一致性。Rdci为可变虚拟阻抗,包含了线路电阻和虚拟阻抗,呈阻性。当Rd收敛到相同值时,各变流器的等效输出阻抗相等,从而实现各变流器之间电流均匀分配,实现最终均衡,即

早期临床上采用邮票植皮方法一定比例的扩展植皮面积，但对于大面积烧伤，尤其烧伤面积≥90%的患者，无法应用邮票植皮救治

。因为邮票植皮的皮片大小为5 mm×5 mm，皮源扩张比例1:4，一次手术取全头皮植皮面积仅10%左右。本研究植皮皮片大小为3 mm×3 mm，自体皮源扩张比例最大也可以达到1:7，一次手术取全头皮植皮面积可达20%，在大面积深度烧伤创面修复时明显缩短创面修复时间。Di HP等

对84例青少年、中年和老年大面积烧伤患者行Meek植皮，植皮存活平均时间分别为9.6 d、16.9 d和17.3 d。Topaz M等

对9例大面积受伤患者采用传统方法进行皮瓣修复，结果显示中位数植皮存活时间为12.5 d，以上文献报道的皮片或皮瓣存活时间均高于本研究的皮片成活时间7～10 d。近年来，临床上为解决大面积烧伤患者自体皮源紧张的问题，将微粒皮联合大张同种异体皮片移植术及Meek植皮术等应用于大面积烧伤患者的治疗，尽管有一定效果，但人们发现微粒植皮法需要异体皮，而异体皮源少，费用高，瘢痕增生挛缩明显，关节功能的康复效果差

，加之异体皮来源、安全及运输等问题均存在较大争议，一定程度限制了微粒皮的临床应用。Meek植皮术具有半机械化的性质，Meek植皮自体皮源扩张比可达1:9，但Meek植皮方式抗感染能力低，容易发生积液、积血和感染情况，一旦出现可致整片坏死，影响皮片的融合效率

。本研究也存在以下不足：①收治的患者烧伤总面积最高为85%，此方法是否适用于烧伤总面积超过90%的患者，尚无病例数据支持，国内已有报道对烧伤总面积超过90%的患者采用异体皮植皮并获得成功，对此仍需小心求证，必要时进行动物研究前期测试；②当手被重度烧伤，植皮术对精细关节的修复要求较高，本课题未收纳指关节重度烧伤的案例，但重度烧伤的指关节修复仍是临床重大挑战。

OC/EC分析：参考美国 EPA 推荐的大气气溶胶 OC、EC的分析方法，即：NIOSH 5040,使用美国 Sunset 实验室研制的 OC/EC分析仪。

综上所述，自体微小皮片移植修复大面积深度烧伤创面的皮片成活率高，无需特殊器械即可完成，易于在基层医院开展，为皮源不足的严重烧伤患者提供了新的救治思路。

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