应用CBCT评估隐形矫治技术远移上颌磨牙的临床疗效

上颌磨牙远移能有效开展间隙，解除拥挤并纠正磨牙远中关系，是非拔牙矫治的经典方法之一。无托槽隐形矫治技术是计算机辅助设计，热成形技术和透明新材料完美结合的产物，极大地满足患者对矫治过程中美观性、便捷性及舒适性的要求

。应用隐形矫治技术远移上颌磨牙，矫治安氏Ⅱ类错牙合畸形具有较强的可行性

。CBCT转化的头颅侧位片定点精度会普遍优于传统头颅侧位片,尤其牙性相关点更易精确定位

。因此，本研究旨在采用CBCT转化头颅侧位片测量分析隐形矫治远移磨牙时矢状及垂直方向的牙齿移动和面型变化，计算Invisalign隐形矫治器推上颌磨牙向后的效能，为临床方案设计提供参考。

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1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2016年1月-2018年12月西安交通大学第一附属医院口腔科就诊的正畸患者中符合纳入标准的运用 Invisalign隐形矫治器远移上颌磨牙的病例，共15例。其中女11例，男4例，平均年龄27岁。该研究得到西安交通大学第一附属医院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。

1.2 纳入标准：伴有轻、中度拥挤(拥挤度＜8 mm），无或已拔除上颌第三磨牙，上颌磨牙后部间隙足够，经诊断分析的安氏Ⅱ类错牙合畸形非拔牙矫治的成人患者。

1.3 排除标准：①颞下颌关节紊乱综合征

；②牙周病史，正畸治疗史；③上颌磨牙行根管治疗、修复治疗及形态异常，尤其第二磨牙萌出量不足，牙冠高度过短；④高角患者，SNGoGn角大于40°；⑤相关系统性疾病，如骨代谢类疾病等。

1.4.1 测量前期准备：Clincheck设计中上颌磨牙远中移动过程均采用“V”模式，即先仅移动第二磨牙，第一磨牙在第二磨牙移动至一半距离后才开始移动。远移磨牙过程佩戴弹性橡皮圈（1/4，3.5盎司）作Ⅱ类颌间牵引。收集患者治疗前和第一磨牙远移到位时CBCT影像学资料。

1.4 研究方法

2.1 运用隐形矫治磨牙远移第一磨牙到位时，骨骼组织矢状向、垂直向及软组织相关指标治疗前后比较，差异无统计学意义(

＞0.05)，见表2。

2.3 治疗前后牙齿角度测量，U7-PP、U6-PP分别平均减少2.97°和1.32°，差异有统计学意义（

＜0.01），提示磨牙远移过程中有一定的远中倾斜；U1-PP平均减少0.53°，差异无统计学意义（

＞0.05），提示中切牙无明显的颊舌向倾斜。见表4。

对上述模型进行数值计算,得到管-土变形及位移分析云图(见图4),在y-z剖面处管-土作用应力分析云图(见图5).

2.4 上颌磨牙牙冠实际远移距离均小于预期牙齿远移距离。实际远移距离与预期移动距离差异有统计学意义（

＜0.05），第一磨牙和第二磨牙的远移表达率分别为85.2%，79.0%，见表5。

1.5 统计学分析：15例患者由统一测量者分别测量左右两侧颅面的CBCT转化头影测量数据，重复测量3次，测量结果配对

检验结果无差异，取平均值。采用SPSS 18.0软件进行配对

检验组间比较各指标治疗前后变化，独立样本

检验比较磨牙牙冠实际远移量和预期远移量有无统计学差异，

＜0.05为差异有统计学意义。

1.4.3.2 通过Clincheck软件测量预期第一磨牙和第二磨牙牙冠远中移动量。

2 结果

1.4.2 生成CBCT转化头颅侧位片：CBCT数据导入Dolphin Imaging软件，生成三维重建图像，定位头颅方向（图1A），眶耳平面设为冠状面，面中线为两内眦连线中点作眶耳平面的垂线，正中矢状面均分左右头颅。正中矢状面既与眶耳平面垂直，又与标准零点额状平面垂直

。导出左右两侧头颅侧位片(图1B)，分别对左右两侧头颅侧位片进行头影测量描记，测量相关指标。

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2.2 第一磨牙、第二磨牙牙冠及牙根远中移动量和压低量比较，差异均有统计学意义（

＜0.05）；治疗前后中切牙移动量比较，差异无统计学意义（

＞0.05），见表3。

1.4.3 测量相关指标

1.4.3.1 测量指标共24个，分别为骨骼和软组织变化指标（图2A），目标牙线性指标（图2B），目标牙角度指标（图2C）。牙齿相关指标的参考平面制定：前鼻棘尖（ANS)与后鼻棘尖（PNS)的连线为腭平面，为X轴；过Pt点与腭平面垂直的线为PtV平面，设为Y轴。测量指标及定义见表1。

3 讨论

常用的传统推磨牙远移装置包括头帽口外弓、钟摆矫治器及双轨道装置等，这些矫治器制作及临床操作繁琐，异物感强，易丢失支抗及增加面下高度

。本研究显示无托槽隐形矫治技术能有效远移上颌磨牙，无托槽隐形矫治器是牙列完全包裹式矫治装置，因其美观、舒适、卫生及可预测性高等优点受到患者越来越广泛的关注，随着技术探索的深入和矫治经验的积累，其适应证范围不断扩大

。隐形矫治远移磨牙是以目标牙齿前牙弓的所有牙齿作为支抗，较传统推磨牙装置有不同的特点和优势

。本实验结果显示，推磨牙远移第二磨牙和第一磨牙分别远中倾斜2.97°和1.33°，相比Fontana

的研究，得出使用传统非依赖性磨牙远移矫治器伴随磨牙18.5°的远中倾斜有明显优势，磨牙整体移动控制效果更好。2016年，Kang等

研究指出磨牙远移如果存在上颌第二磨牙可有效减少第一磨牙远中倾斜度，与本研究一致。隐形矫治器对牙冠的全面包裹配合附件辅助对磨牙能进行有效控制，配合牙合垫效应有压低磨牙的作用。2019年，Caruso等

的研究也显示远移磨牙过程中磨牙会受到一定的压入力。另一方面在设计方案医师能个性化调整每颗牙齿三维方向的移动，相较于传统远移磨牙通常伴随着磨牙伸长而言

，隐形矫治技术能更好地对磨牙进行垂直方向控制。

较多文献

表明，传统磨牙远移矫治器易造成唇凸度或多或少的增加，不利于患者面型的维持和改善，而隐形矫治器支抗控制较为理想，远移磨牙过程中前牙几乎无支抗丧失，对侧貌影响较小

。推测其原因有以下几点：①“V”移动模式支抗丧失较小；②颌间Ⅱ类牵引能有效抑制上前牙唇倾；③部分患者下颌拥挤量不大时可配合下颌牙齿的邻面去釉和下颌磨牙近中移动协调磨牙咬合关系，上颌磨牙相对远移所需距离较小，消耗的前牙支抗相对较小。

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CBCT转化头颅侧位片是二维头影测量向三维头影测量的过渡。通过对头位重新定位，避免拍摄过程中头位旋转偏斜引起的误差，可生成单侧头颅侧位片，避免组织重叠；Dolphin软件有多种CT影像渲染模式，极大地提高了结构识别定位的精度，准确性和可重复性。王珊等

运用Dolphin软件对CBCT转化头颅侧位片头影测量与传统侧位片头影测量进行对比，研究表明CBCT转化侧位片清晰度高于传统头颅侧位片，两者测量结果一致性较高。

综上所述，隐形矫治技术磨牙远移效果明显，远中倾斜程度较小，垂直向控制佳，支抗丧失少，未造成明显的面型变化，是高效率的磨牙远移矫治器。另一方面，第一磨牙和第二磨牙的远移表达率分别为85.2%、79.0%，无法完全实现远移预期目标，可为临床远移磨牙方案设计增加适量过矫治，为提高临床实现率提供一定参考。但本研究仍有不足，首先样本量较少，其次本研究选取第一磨牙远移到位时作为观察点。在后续矫治过程中可能会消耗部分磨牙支抗，未来还需对隐形治疗结束后最终磨牙的远移效率作进一步评估。

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