骨性Ⅲ类均角错牙合牙颌特征及其与下颌骨位置相关性分析

随着数字化技术的发展，虽然将CBCT数据与3D排牙方案结合的模拟牙移动矫治模式为精准正畸矫治提供了新策略，但目前3D牙移动方案还不能精确模拟下颌关节的铰链运动而对颌面部美学做出精准指导。而通过合理的牙移动来获得健康稳定的牙齿排列与良好的咬合功能、获取颜面美观是高质正畸不可或缺的内容。了解不同错牙合类型牙齿空间位置及排列特点，对精准矫治有重要指导意义。笔者课题组前期研究发现，骨性Ⅲ类错牙合畸形全牙倾斜与牙槽骨间呈同向代偿趋势

，高角Ⅲ类错牙合前牙根腭向转矩增大，后牙近中倾斜明显，表现为垂直向的代偿强于矢状向

。那么均角Ⅲ类牙齿倾斜又会表现出怎样的空间变化趋势？本文将天然牙自然建牙合完成后的位置定义为牙齿初始位。在本课题组骨性Ⅲ类系列临床研究基础上，利用CBCT Dicom数据，继续对均角骨性Ⅲ类错牙合全牙列牙齿空间倾斜进行研究，归纳均角骨性Ⅲ类错牙合天然牙空间倾斜特征，并分析牙齿倾斜与下颌骨垂直/矢状向位置相关性，以期为临床矫治提供理论指导。

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“哎呀呀，老叶，个姑娘家的，你怎么总这么训她？”树下的平房里颤巍巍地走出一个白发老奶奶，后面怯怯地跟着她的孙子夏天。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年7月-2020年2月贵州医科大学附属口腔医院正畸科51例患者术前CBCT Dicom数据。实验组：均角骨性Ⅲ类患者，共21例；对照组：均角骨性I类患者，共30例。

1.2 纳入标准：①恒牙列期，均角（22°＜FH-MP＜32°）,颏部偏斜＜1 mm；②骨性Ⅲ类，ANB＜0°且Wits值＜-1 mm，无功能性下颌后退；骨性I类，0°＜ANB＜5°，上下牙弓宽度正常；③牙周组织健康；④无遗传病及相关综合征。

2.3 骨性Ⅲ类牙倾斜与MP-FH相关性检验：均角骨性Ⅲ类下颌L5、L6、L7转矩值与MP-FH呈正相关（

＜0.05），其余牙倾斜程度与MP-FH无相关性。见表5～6。

1.4 方法

回过头看，统治美学的断层，逐渐演变成陶瓷本身所携带的思维方式，以陶瓷作品展示出对空间的占有或渲染。然而，这种演变的过程并不是一蹴而就，而是循序渐进的，并且，没有人知道它们的终点是什么，深入或者是消失。

1.4.2 测量方法：调整头位使横断面标记线同时经过下颌第一磨牙远中颊尖和下切牙切缘后锁定头位(见图1A～1C)，切片层厚0.10 mm，然后调整切面。①使切割方向与近远中边缘嵴中点连线平行切片(见图1D)，当纵断面影像最完整时，连接牙冠中心点(后牙为牙合面中央窝、前牙冠部近远中径中点为冠部中心点)与牙根尖1/3中心点（单根牙根尖1/3开始变弯处的中点为根1/3中点，多根牙为根分叉中心点）连线构成的直线作为全牙牙体长轴，利用软件自带测量工具测牙体长轴与牙合平面垂线的近远中夹角为轴倾角（见图1E），牙冠向近中为+，远中为-；②调整切割方向使其与牙齿近远中边缘嵴中点连线垂直，当牙齿颊舌向切割面影像最完整时测得转矩角（见图1F），牙冠向颊侧为+，向舌侧为-。

第一步：当s和o同时已经在时态数据库中存在，需要对两个节点的生命区间的交集作为生命区间lf进行生命区间的不一致性检测和修复；只有一个节点存在，对这个节点的生命区间进行生命区间的不一致性检测，执行操作，设置另一节点的生命区间为最终的有效时间；两个节点都不存在，执行操作，创建两个节点的URI，并设置两个节点的生命区间为[start，end]。

2 结果

2.1 骨性Ⅰ类和Ⅲ类同颌左右同名牙轴倾一致性评价（U示上颌，L示下颌，数字示具体牙位，如U1则表示上颌中切牙），见表1～2。一致性评价结果提示骨性Ⅲ类和Ⅰ类双侧同名牙倾斜度基本一致，对称性较好，以后数据左右合并处理。

均角骨性Ⅲ类上切牙冠唇倾而下切牙冠舌倾，与本课题组高角骨性Ⅲ类上下切牙转矩测量结果（U1=31.87±9.27，U2=30.44±8.43，L1=9.65±5.03，L2=11.00±4.86）

相比，上下切牙冠唇倾趋势增大。据不同垂直骨面型患者拔除下颌第一前磨牙后下前牙生理性调整的位置随下颌平面角减小而L1-MP逐渐增大

。在垂直向本文未发现前牙转矩与MP-FH间相关性，垂直向测量结果的差异可能是因本文选取咬合平面而基骨平面作为测量参考平面造成结果不同,但在矢状向本文发现下前牙转矩与ANB角正相关。在乳牙列期下颌骨相对前颅底就已处于前位

，并且Ⅲ类下颌在生长过程中表现出向前上旋转的生长趋势

。猜测骨性Ⅲ类下前牙的矢状向倾斜可能是一种对下颌骨在旋转生长过程肌力平衡状态变化的妥协体现。下切牙作为早期萌出的恒牙，其转矩可能在早期就已对上下颌骨矢状向关系发生代偿，因此下切牙转矩观察可能有助于早期骨性Ⅲ类预断。

2.4 上下前牙倾斜程度与ANB值间的相关性检验：均角骨性Ⅲ类下前牙转矩值与ANB值呈正相关，差异有统计学意义（

＜0.05）；上前牙轴倾角和转矩角无显著相关性。见表7～8。

我国骨性Ⅲ类错牙合畸形发病率9.7%～12.8%

，临床中均角型最常见。Tollaro

对4～6岁乳牙列Ⅲ类错牙合儿童的研究表明，在乳牙列期骨性Ⅲ类患者就已表现出下颌体长度较长、下颌前突等骨骼不调表现。骨性Ⅲ类错牙合对美观功能等影响较大，常采用正畸掩饰性治疗或正畸-正颌联合治疗。虽然骨性Ⅲ类牙齿的生理性代偿位是牙与牙槽骨同向发生的使根尖始终保持于牙槽骨中央的相对稳定的位置

；但Sanghee

等发现骨性Ⅲ类下颌平面角与下前牙区唇舌向牙槽骨厚度呈负相关，在矫治时骨开裂几率较大

，在术前去代偿后下前牙牙槽骨高度尤其唇侧明显降低、根尖靠近舌侧骨板且根尖区牙槽骨厚度变薄

，即Ⅲ类错牙合进行正畸代偿治疗时存在较高的牙周损伤风险。本课题组利用CBCT重建技术对骨性Ⅲ类错牙合牙齿初始位进行了相关系列研究，发现牙齿在三维方向均有代偿，但矢状向和横向倾斜代偿对颌位影响较牙齿萌出高度更大

，所以本文主要对均角Ⅲ类错牙合牙齿的矢状向和冠状向进行分析。

1.3 排除标准：①牙弓不连续；②牙弓外的牙及扭转＞20°；③牙体缺损（或大面积充填）或明显畸形牙；④根管治疗的单根牙及桩冠修复者；⑤正畸治疗史者。

2.2.1 矢状向：见表3。结果数据发现，与I类比较，Ⅲ类在上切牙段冠唇向趋势增大，下切牙段冠舌向趋势增大，差异有统计学意义（

＜0.05）；上下尖磨牙轴倾角比较，差异无统计学意义。

3 讨论

2.2.2 冠状向：见表4。结果数据发现，与I类比较，Ⅲ类上下切牙近中倾斜趋势增加，但仅U2比较差异有统计学意义（

＜0.05）；上尖牙根腭向转矩增大，下尖牙根腭向转矩减小，结果无统计学意义（

＞0.05）；上后牙冠颊向、下后牙冠舌向趋势增大，但仅U4、U5比较差异有统计学意义（

＜0.05）。

1.4.1 资料收集：将符合纳入标准的CBCT（KAVO 3D eXam 美国）数据导入Invivo 5.1软件（Ver.5.1,Anatomage,美国）。经测量方法培训练习、测量结果稳定性达标后连续测量3次，取平均值进行统计分析。

2.2 均角骨性Ⅲ类与I类比较

Assertion assertion = AuthClient.getInstance().login(request, response, "");

在上尖牙处近中增大趋势而下尖牙倾斜与I类相近，这或许提示下尖牙矢状向位置比较稳定，可能对下牙弓前段长度发挥锚定作用；而上尖牙的近中倾斜趋势可能更有利于下颌运动时减少咬合创伤发生。但目前对尖牙的研究多基于转矩分析而较少关注轴倾，日后需深入研究。从后牙段矢状向分析，下后远中倾斜趋势，下颌牙合平面呈逆旋趋势，这与Ⅲ类生长过程中发生前上旋转的趋势相符合

。Badiee

认为上下后牙矢状向倾斜与面部生长型有关，水平生长型后牙远中倾斜而垂直生长型后牙近中倾斜。而本研究并未发现Ⅲ类后牙矢状向倾斜与MP-FH间相关性，所以推测后牙轴倾可能对Ⅲ类下颌骨垂直向位置影响较弱。

例(8)：And there was Bismarck’s, in the October number;who can look at that without being purer and stronger and nobler for it? And Thurlow Weed’s picture in the September number; I would not have died without seeing that, no, not for anything this world can give.

在冠状向，均角Ⅲ类上颌切牙呈近中倾斜趋势，下切牙较直立。Hussels

认为切牙越近倾牙弓越长，即上颌切牙近中倾斜趋势可能是Ⅲ类上牙弓前段长度对下颌前突位置的代偿，但前牙轴倾值与ANB值间并未发现相关性，这可能是上前牙唇倾代偿范围是一种极其有限方式的原因。另外，本文样本排除标准未考虑前牙Bolton值，上颌侧切牙轴倾值统计学差异也可能和上前牙形态偏小有关

。骨性Ⅲ类上颌基骨在上颌前磨牙处显著缩窄

，Hu

等认为骨性Ⅲ类错牙合上后牙冠随骨性严重程度加重而更易发生颊倾，本文测量结果也提示上颌前磨牙处冠颊倾有显著性，推测上颌前磨牙区可能因萌出时序较晚因而对萌出空间的需求更强烈，所以对上基骨横向不调更敏感。另外，上下后牙转矩也提示Ⅲ类上下颌横合曲线均呈加深趋势。过度的Wilson曲线尤其在第二磨牙处易引起牙合干扰

。当横合曲线过大时影响纵合曲线的流畅性而增大牙合干扰发生的几率，所以代偿治疗前应代偿潜力分析而避免过度代偿，以免过度的牙移动损害牙周健康和矫治稳定性

。

在牙齿的初始位，倾斜在垂直向，MP-FH与L5、L6、L7转矩值正相关，并且相关性随牙位靠后而呈增加趋势，而上颌后牙转矩值与MP-FH无明显相关，这说明在初始位时下颌后牙转矩值对下颌骨垂直向位置敏感，提示我们在正畸矫治时针对于某些需拔除后段牙位的骨性Ⅲ类均角的病例，还应该考量垂直向的问题。尤其目前隐形矫治是根据终末位反推计算牙齿的空间移动，但并无法模拟颞颌关节的铰链运动和预测牙合间、颌间位置关系

。而下颌后牙转矩与垂直向MP-FH间的相关性提示，一方面下后牙的颊舌向控制有利于垂直向的控制，另一方面在骨性Ⅲ类代偿治疗时应该适时利用这种趋势暂时性辅助解除垂直向的矫治，这有利于更好地对均角骨性Ⅲ类垂直向的精准控制。

综上，均角Ⅲ类上颌牙初始位倾斜特征呈冠部颊合向离散趋势，下颌牙齿冠部舌合向聚合趋势，分别体现着上颌牙量与骨量间关系。而下颌牙初始位的（唇）颊舌向倾斜对下颌骨位置变化敏感，其中下前牙对下颌矢状向位置较敏感而下后牙对下颌骨垂直向位置敏感。本文继本课题组骨性Ⅲ类相关临床研究，主要针对最常见均角骨性Ⅲ类轴倾及转矩分析，在课题组研究基础上进一步描述均角Ⅲ类牙齿初始位置倾斜特征与下颌骨垂直/矢状向相关性关系。后期还需更大样本进一步研究，以便为精准健康的矫治提供理论指导。

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