美国整形外科专科医师规范化培训制度对我国整形外科专科医师培训体系建设的启示

在美国，整形外科专业历来是医学生选择住院医师培训方向时的热门方向之一，整形外科医师的收入在全美医师中也一直位列前矛。据Medscape 2021年的统计结果显示，全美家庭医生年平均收入为236 000美元，专科医师平均收入为344 000美元，整形外科医师以526 000美元位列所有专科医师收入第一名

。在美国，要成为一名整形外科医师需要经过至少4年本科（Undergraduate）、4年医学院（Medical school/graduate school）及6～7年的住院医师培训（Residency）。在住院医师培训结束后，医生可以根据各州的规定通过考核成为专业认证的整形外科医师（Board eligible/Certified plastic surgeon）。然而，这并不是一名整形外科医生培训道路的终点。如果想谋求在学术机构任职或某个细分专业更好的发展，通常还需要进行1～2年的专科医师培训（Fellowship）。在培训中，这些医生被称为Fellow，即专科培训医师。专科医师培训不仅能提升医师专业与科研技能，也能增加就业时竞争力，为职业发展奠定良好基础

。一项针对美国整形外科医生的调查报告显示，72%的整形外科医生在完成住院医师培训（Residency）后会选择参加至少1项的Fellowship。而在所有选择Fellowship的医师中，28%参加过多个Fellowship，23%选择了手外科（Hand surgery fellowship），22%选择了颅面外科（Craniofacial fellowship），15%选择了显微外科（Microsurgery fellowship），8%选择了科研（Plastic surgery research fellowship），4%选择了美容（Aesthetic surgery fellowship）及其他。同时，有70%的教授、72%的副教授及73%的助理教授都曾参加过Fellowship

。本次主要介绍美国整形外科专科医师培训的内容、形式、基本要求及对我国整形外科专科医师培训体系建设的启示。

1 美国整形外科专科医师规范化培训准入标准、形式、内容及要求

1.1 准入标准：类似于住院医师的申请，医师参加Fellowship前也需要进行全国范围内的配对（Matching）。申请者必须完成美国毕业后医学教育委员会（Accreditation council for graduate medical education，ACGME）认证的整形外科/骨科/普外科住院医师培训以及毕业后医学教育(Graduate medical education，GME)的所有要求

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1.2 专业方向及培训内容：美国整形外科主要的Fellowship一共有四个，分别是手外科（Hand surgery fellowship）、颅面外科（Craniofacial surgery fellowship）、显微外科（Microsurgery fellowship）以及美容外科（Aesthetic surgery fellowship）。其中前两个Fellowship大部分项目是ACGME认证的，后两个是由各相关协会认证，也是具有公信力的培训项目。

1.2.1 手外科（Hand surgery fellowship）：手外科专科医师培训配对项目始建于1993年，全称为Combined musculoskeletal-hand surgery matching program，由美国手外科协会（American society for surgery of the hand，ASSH）和国家住院医师配对项目（National resident matching program，NRMP）两个机构资助。该培训项目基于提供培训的具体科室分为普外科/骨科/整形外科主导，绝大部分项目都是ACGME认证的。所有申请者必须完成ACGME认证的骨科（5年）/整形外科（5～7年）/普通外科（5年）的住院医师培训才能申请，Fellowship培训时间为1年

。从NRMP 2019年的数据来看，全美手外科专科培训项目共有83个，开放Fellowship职位177个，共有202名申请者申请，其中171名成功，有6个培训项目出现人员未招满的情况。

手外科Fellowship培训专注于手、腕部和前臂疾病的诊断和治疗，主要培训内容包括手和腕的创伤修复及肢体再植，手、腕、前臂的先天性畸形，显微外科培训，关节外科手术（包括风湿性和骨性关节炎），腕部重建手术及周围神经外科手术。然而每个培训项目也会根据其专业优势做一些调整。在ASSH的网站上，申请者可以看到所有Fellowship项目的一些基本信息，包括招收人数、申请基本要求、申请开放及截止日期、项目培训内容、工作强度和负责人联系方式等。申请者可以结合自身的情况作出选择

。

2.2 25例出现坏死和囊变，肿瘤直径超过5cm的均出现坏死和囊变；使用CT和MRI准确定位的患者有34例，其中，16例为CT确诊，18例为MRI确诊，诊断准确率为85%。

城南污水厂工程是包括污水收集管网、提升泵站和污水厂三位一体的大型污水处理工程，服务范围约50km2。其中，城南污水厂位于山东省东营市东营区基地南部，距市区约5km，一期设计处理能力为6×104 t／d，污水厂内单体工程有23个，多数为大型混凝土工程，厂区内的水、气等各类工艺管线纵横交错，作业面广；污水收集管网约21km，提升泵站5座，施工环境包括野外、道路穿越、水上（下）作业等，其中2座泵站为深基坑作业，施工环境复杂且差别大，安全隐患点多，施工组织难度大。

1.2.2 颅面外科（Craniofacial surgery fellowship）：颅面外科专科培训是由美国颅面外科协会（American society of craniofacial surgery）主持和资助的。颅面外科专科配对系统（Craniofacial surgery fellowship match）则是在1995年建立的，具体实施由SF Match这个机构协助，类似于NRMP在手外科Fellowship中的作用。相对于手外科Fellowship，颅面专科培训的规模要小一些。根据SF Match过去10年的数据显示，全美每年有24～30个机构提供24～32个Fellow的职位，相应申请的人数为21～32名，每年通过系统成功配对的Fellow数量为17～28名，占申请总人数的77%～96%，可见竞争不是非常激烈

。颅面外科专科培训涵盖的内容包括颅面外伤、肿瘤、小儿及成人的先天性颅面畸形的诊断及治疗，同理，各项目会根据其优势开展特色的教学与培训

。下面以密歇根大学为例介绍颅面外科的培训计划。

以梅奥诊所项目（Mayo clinic hand and microsurgery fellowship）及埃默里大学项目（Emory university upper extremity surgery fellowship）为例，梅奥诊所位于明尼苏达州罗彻斯特市，每年招收2名骨科和整形的住院医师。梅奥的骨科和整形科实力均非常强大，手外科Fellowship培训的导师是由这两个科室相关专业的12名医生组成。该项目每年门诊量达到18 450，手术量超过4 000台。埃默里大学位于佐治亚州亚特兰大市，素有南方哈佛之称，该项目每年准入2名Fellow，骨科/整形的住院医师均可申请。师资力量由7名Emory大学培训的手外科医师和14名私立机构的手外科医师共同组成，年诊治患者50 000余人，手术量7 000余台。Fellow在培训期间会和Emory大学、杜克大学、亚特兰大医学中心及Emory整形外科进行学术交流，每周享有1.5 d独立支配时间，可以自行安排用来做科研、培训或观摩手术。项目要求每位Fellow完成培训前至少主导一项研究并将学术成果发表于相关学术期刊。项目会安排科研人员和技术人员支持Fellow的研究。

1.2.3 显微外科（Microsurgery fellowship）：显微外科专科培训项目的配对系统建立于2010年，是由美国修复重建显微外科学会（American society for reconstructive microsurgery，ASRM）资助，SF Match协助实施。申请者必须完成ACGME认证的（ACGME-accredited）整形外科住院医师培训项目，国际申请者需经过美国国家专科认证委员会（American board of medical specialties）的认证，同时也需要遵从每个州的相关规定，一般至少需要USMLE 1，2，3的成绩。在SF Match给出的2014年～2018年的数据中，全美每年有20～23个机构开放35～41个Microsurgery Fellow的职位，参与竞争者36～54名，配对成功比率达到67%～85%

。很多著名医疗机构都设有显微外科的培训项目，例如约翰霍普金斯医院（Johns Hopkins microsurgery/breast reconstruction fellowship）、MD安德森癌症中心（Microvascular reconstructive surgery at university of texas，MD anderson cancer center）、达拉斯西南医学中心（Microsurgery fellowship program at UT southwestern medical center）、纪念斯隆-凯特琳癌症医院（Reconstructive microsurgery fellowship at Memorial Sloan-Kettering center）、纽约大学医院（Microsurgery fellowship program at NYU school of medicine）等。另外，台湾长庚医院（Chang Gung international fellowship）是其中唯一一个国际项目。下面通过列表（见表2）来展示和对比各项目一些基本情况

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11）肠外营养、药物灌注、化疗而需要的留置导管、输液器、输液泵等系统的材质主要有合金、硅橡胶和塑料组成，呈非铁磁性弱磁性，与MRI兼容。

密歇根大学附属医院的整形外科在全美排名前列，临床及科研实力雄厚，年手术量达4 000余台。除了经典的颅面手术，其颅面专科培训项目更是全美为数不多的将正颌外科作为培训重点内容之一的项目，包括LefortⅠ型截骨、矢状劈开及下颏成形等。其颅面畸形专业也是全美最大的几个项目之一，每年会诊治新患者超过500例。另外该项目对Fellow的科研要求也很高，需要Fellow在培训期间在导师指导下至少完成2篇关于颅面的基础研究论文。该项目有获得NIH资助的颅面外科实验室可供Fellow进行基础科研。下面这个日程表（见表1）可以更直观地了解到该项目Fellow一周的工作和学习安排，可以看出手术和门诊是培训的重点，之间会穿插一些病例讨论、理论学习及操作培训

。

联动发展就像多米骨诺牌一样，牵一发而动全身，通常都发生在产业融合的基础上。庐山市温泉镇农业与旅游业的结合也应是如此，但当地油菜花的种植，荷园的开发仅仅涉及到休闲观光的功能，当地可以举办采摘节、旅游节等节庆活动，加强宣传力度，突出地方特色，吸引游客参观种植园或者采摘农产品。

此外，还有一些其他协会认证的整形美容专科的培训项目，其特点是除了整形外科的住院医师可以报名外，其他专科的住院医师也可以申请参加

。因此有不少其他的专科医生通过参加这些Fellowship后转为主攻美容整形方向。例如由美国面部整形与重建外科协会（American academy of facial plastic and reconstructive surgery，AAFPRS）资助的面部整形外科专科培训项目（Facial plastic surgery fellowship），美国皮肤外科协会（American society for dermatological surgery，ASDS）资助的美容皮肤外科专科培训（Cosmetic dermatologic surgery fellowship）等

。这些由其他专科协会认证的整形美容外科的培训项目使得例如耳鼻喉科、皮肤科医师等其他专业的住院医师也有机会从事整形美容专业，一方面增加了从业医师的多样性，有利于学术交流借鉴；另一方面，也为原本竞争就很激烈的整形美容市场引入了更多的竞争者，增加了从业医师的职业压力。

1.2.4 美容外科（Aesthetic surgery fellowship）：美容外科的专科培训是所有Fellowship里最新被规范化的，2018年由美国美容整形外科协会（American society for aesthetic plastic surgery，ASAPS）资助，SF Match协助实施。目前ASAPS网站上公布的开放Fellowship的机构有25～30个，有包括达拉斯西南医学中心（UT southwesternmedical center）、克利夫兰诊所（Cleveland clinic）这样全美顶尖整形外科机构，也有很多的私人诊所。美容外科Fellowship的核心培训内容分为面部、乳房、身体及微创整形美容几个方面，培训时间一般为6～12个月。项目负责人必须同时是美国整形外科协会（American board of plastic surgeon）认证的整形外科医师（Boardcertified）及ASAPS的会员。同样地，在培训期间也高度鼓励Fellow进行临床科研、发表相关学术论文或撰写书籍。除了整形外科知识及手术技能，美容外科Fellowship的培训内容还涵盖了如何进行术前术后拍照、患者的评估、不满意患者的应对方法等社会-心理方面的培训

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2 美国整形外科专科医师培训制度对建设我国整形外科专科医师规范化培训体系的启示

2.1 我国整形外科专科医师培训现状：这里首先需要明确“专科医师培训”在美国和我国虽然同属于毕业后教育，但实际对应的阶段和内容并不相同。美国的专科医师培训（Fellowship）指的是住院医师培训结束后，医生进一步选择亚专业所进行的培训阶段。具体到整形外科，是在第6年～第7年整形外科住院医师培训结束后，再选择1～2年时间在手外科、显微外科、颅面外科、美容外科其中之一进行深造。而在我国，专科医师培训的前身为住院医师培训的第二阶段，自2013年之后正式更名为“专科医师规范化培训”，其实质培训的目标、内容及形式也是对应为美国整形外科住院医师培训的第5年～第6年，培训目标医师阶段为完成了3年大外科住院医师轮转后，初步接触整形外科的住院医师。而美国的Fellowship对应的阶段，在我国尚没有成熟的体系对标。类似形式为在国内排名前列的具有教学资质的整形外科以“进修医生”或者“访问学者”的形式招收学员，时限一般为3～12个月，但对学员的资质审核、准入标准都没有统一的要求，在培训内容上也没有具体的计划，因此整体的培训质量难以规范。

2.2 我国整形外科专科医师培训标准化的探索：目前国内顶尖的整形外科机构招收进修医生的标准和培训形式已经初具Fellowship培训的雏形。以我国整形外科专科排名前两位的机构为例，上海交通大学附属第九人民医院整复外科是我国最大的整形外科教研中心，拥有医师150名，博士生导师15名，硕士生导师33名，在显微重建外科、颅颌面外科、淋巴水肿、血管瘤和瘢痕治疗等方面都达到国际领先水平。其常年向上海市以外医疗机构招收进修医师，培训期分为3个月和12个月两种，方式分为全科轮转、病房定组和门诊定组三种。中国医学科学院整形外科医院规定的进修或者参观期限为6个月或者12个月，在进修期间可以选择1～2个专业方向进行学习。

然而，要真正实现国内整形外科Fellowship的规范化，还有很长的一段路要走。首先，在准入标准上，美国整形外科的Fellowship职位要求必须为完成整形外科/骨科/普通外科/耳鼻喉科等相关专业的医师才能申请参加，从参与人员的专业性上保证了培训的质量。而我国整形外科的进修/访问通常仅要求本科毕业、参与临床工作3～5年，以及取得医师资格证书和执业资格证书即可。其次，从培训的具体计划上来看，美国整形外科的各个Fellowship项目都有着明确的规定，例如梅奥诊所的手外科项目（Mayo clinic hand and microsurgery fellowship）培训内容涵盖了手/腕部、皮瓣、肢体再植、肩部、臂丛神经及先天畸形各专业，核心要求包括安排Fellow和导师6～12周一对一学习，1周解剖学习，1周显微外科及皮瓣培训。此外，还有每周的文献阅读、Fellow会议等，剩余时间Fellow可以根据自己的兴趣和职业规划选择和安排。哈佛麻省总医院项目（Massachusetts general hospital combined hand fellowship）则将Fellow视为医院的初级雇员，Fellow拥有安排自己门诊及手术的权利，同时也承担培训骨科和整形外科住院医师培训的义务。Fellow每月可参加文献阅读会议及手外科解剖培训，还会被安排到哈佛系统内其他医院进行交叉轮转（Cross rotation），参加联合查房、讲座及培训。而我国对进修/访问医师的培养通常是以泛泛“参观”为主，很少有能动手的机会，客观上降低了学习的主动性和效果；即使是规定了专业方向和导师的培训，也对病种管理、手术量及各个类型手术的参与和完成没有具体的要求。最后，对导师的带教也没有系统性地反馈和评价，全凭导师自身的教学意识，这样没有严格计划和制度保障的教学很容易流于形式，导致最终双方的收获均有限，进修/访问未能获得足够的培训，而培训基地也没有因教学相长而得到提高。而美国的Fellow会在培训结束时给导师打分，长期得分较低的导师会失去招收Fellow的资格。另外，笔者认为除了临床技术，培训基地在科研方面更应该加强对进修/访问医师的培养。我国的整形外科培训基地均为国内排名前列的大型教学医院，所拥有的科研资源雄厚。而不少进修/访问医师其临床实力很强，但是科研意识及能力明显不足，阻碍了其进一步发展。所以在进修/访问期间应大力加强对科研能力的训练与培养，从更长远的角度提高医师的职业素养和综合能力

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3 小结

美国整形外科专科医师培训制度自1993年开始建立至今仅用20余年时间就建立起了高度标准化、专业化的专科医师培养体系，为在住院医师培训结束后寻求更高职业发展的医生提供了深造机会和平台，也为美国众多学术机构培养输送了众多具有资深专业技能、临床与科研能力兼备的医生。这样高效率的体系建立一方面得益于美国整形外科发展较早，另一方面是美国拥有高度标准化的毕业后教育系统，包括住院医师培养体系，因此Fellowship培养体系的建立也显得水到渠成。我国相对于世界其他国家整形外科起步并不晚，目前国内排名前列的整形外科机构基本开展了住院医师后的进修/访问学者培训，但在亚专业建设的标准化上目前仍处于“各自为战”的状态，没有统一的标准与制度，因此对于培训的效果也难以保证。如何借鉴美国专科医师培训经验尽快建立起适合我国特点的整形外科专科医师培训制度值得深入思考与探索。

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