持续性心房颤动伴心动过缓患者左束支区域起搏效果

孙晚晴 王钊 李晓飞 朱浩杰 樊晓寒

对于持续性心房颤动(简称房颤)合并心动过缓的患者,心脏起搏治疗仍然是目前最有效的治疗手段,但常规右室起搏可导致左、右室及左室内部收缩不同步,进而导致瓣膜返流、心房扩大等不良影响,从而增加患者发生心力衰竭(简称心衰)的风险[1]。His束起搏(His bundle pacing,HBP)作为最为生理性的起搏模式,可保证心脏收缩同步性[2]。但HBP存在手术成功率不高、术后出现阈值升高或失夺获、电极脱位率高等缺点[3],临床应用受到限制。左束支区域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP)作为新近出现的生理性起搏模式,小样本研究提示可获得和HBP 类似的保证心脏手术同步性的效果[4]。笔者前瞻地观察持续性房颤合并心动过缓接受LBBAP治疗的患者随访的起搏参数和对心脏功能、尤其左房的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续纳入自2019 年10 月至2020年4 月因持续性房颤合并心动过缓接受LBBAP手术的患者。入选标准:①持续性房颤同时具备起搏适应证的患者,包括持续房颤合并长间歇或持续房颤合并慢室率;②术前超声心动图评估左室射血分数(LVEF)＞0.35;③签署知情同意。排除标准:①起搏器更换,不需要重新植入心室电极者;②符合植入埋藏式心脏复律除颤器(ICD)适应证的患者;③符合心脏再同步治疗适应证的患者。

1.2 手术方法 LBBAP的手术方法依照我们前期研究[5]有描述并逐渐优化,简单描述如下:选用3830起搏导线(SelectSecure,69 cm,美敦力,美国),经左腋静脉通路将鞘管(C315 His,美敦力)通过J型导丝引导到右房。在右前斜30°的位置跨过三尖瓣进入右室,通过解剖定位到中位间隔靠近三尖瓣环2 cm 处,将3830 导线推出鞘管接触室间隔心内膜面,连接多导分析仪进行测试,以确定理想起搏位点,定位后将3830 导线头端向间隔部深拧4～5 圈,重新进行测试,并根据起搏心电图形态及电极感知、阻抗情况判断是否起搏左束支,当V1导联出现不完全右束支传导阻滞(RBBB)的图形,在低电压(2 V/0.4 ms)和高电压(5 V/0.4 ms)输出下测量的左室达峰时间(S-PLVAT)缩短且保持不变时即停止拧入。随后通过起搏测试根据起搏图形的改变和起搏钉后等电位线的出现、或者高频起搏观察QRS波图形和间期改变来确定是否夺获左束支。

1.3 左束支夺获标准 体表心电图标准:①起搏心电图V1导联QRS波呈现RBBB 图形;②低电压与高电压输出时的S-PLVAT 保持不变。腔内心电图标准:①记录到左束支电位;②起搏钉至QRS起始存在等电位线;③输出电压改变时体表心电图的转变。将LBBAP成功定义为同时满足两条体表心电图标准与任意一条腔内心电图标准的起搏[4]。

1.4 数据收集 记录患者的基本信息与检查结果,术中记录导线单、双极的参数,包括起搏阈值、感知、阻抗;患者术后3、6 及12 个月行起搏器程控,分别测试导线单、双极参数,包括感知、阈值、阻抗、心室起搏比例、起搏心电图等;同时患者每6个月将进行超声心动图随访,记录包括左房大小、左室舒张末直径(LVEDD)、LVEF 等评估指标;导线相关并发症,包括导线脱位、穿孔或失夺获等进行记录。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。首先行Shapiro-Wilk 正态性检验,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,差异比较采用t检验;不符合正态分布的以中位数和四分位数间距表示,则行非参数检验。计数资料以频数及百分比表示。所有检验均为双侧检验,以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 基线资料 本研究自2019年10月至2020年4月共连续入选41例患者,年龄(68.9±11.0)岁,男性占比73.2%(30/41)。持续性房颤合并慢室率的患者为18 例,合并长间歇的患者为23例。合并高血压的患者占比最高,为70.7%(29/41)。患者基线时QRS波时限为(110.8±20.3)ms,其中合并左束支传导阻滞(LBBB)2 例,合并RBBB3 例。左 房 大 小 为(50.1±10.9)mm,LVEDD(51.6±6.7)mm,LVEF 为0.60±0.07,术前N 末端前体脑利钠肽(NT-proBNP)为885.8(503.5,1387.0)pg/ml。

2.2 手术成功率及并发症情况 41例患者中共有40例LBBAP手术成功(97.6%),其中有30例可见左束支电位,35例在测试过程中可见等电位线,1例反复拧入5次均未能夺获左束支,最终行左室间隔部起搏。所有患者均植入单腔起搏器,3830电极均接入心室插孔。手术过程图形如图1所示。患者术后起搏QRS波时限较基线QRS波时限未见明显变化[(110.8±20.3)ms vs(115.2±9.6)ms,P＝0.145]。LBBAP手术及X 线暴露时间均较短,其中3830电极植入中位时间为12.0 min,X 线暴露中位时间为4.6 min。有2例(5.0%)患者在电极拧入过程中穿透室间隔,通过重新调整起搏位点后均成功实现LBBAP,术后复查心脏超声未见明显异常。随访(13.3±7.0)个月后,起搏QRS波时限较出院前未见明显变化[(118.6±18.0)ms vs(115.2±9.6)ms,P＝0.201],起搏参数均保持稳定,随访期间未见起搏器相关并发症出现。

图1 LBBAP典型手术术中图形

2.3 超声心动图指标的变化 所有患者随访(13.3±7.0)个月,其中2例失访,其余患者12个月随访超声的参数对比基线的LVEF(0.60±0.07 vs 0.70±0.07,P＝0.243)与LVEDD[(51.6±6.7)mm vs(52.1±6.6)mm,P＝0.449]均未见明显变化,而左房前后径在随访6个月[(50.1±10.9)mm vs(48.2±8.9)mm,P＝0.040]及12个月[(50.1±10.9)mm vs(47.6±1.4)mm,P＝0.013]时均明显减小。

3 讨论

LBBAP作为一种新的生理性起搏技术可获得类似自身QRS波形态和时限的起搏心电图现象,心脏超声显示能保留左室收缩同步性[5]。本研究中LBBAP保留了持续性房颤患者术前窄QRS波电同步,起搏心电图QRS时限和自身QRS波时限无明显差别。与齐书英等[6]LBBAP 术后6个月起搏参数的观察相比,本研究得出相似结论,平均随访1年余,起搏阈值稳定且输出较低,提示长期起搏左束支传导束起搏阈值稳定无明显增高。本研究中记录的植入单纯LBBAP心室电极的手术时间和X 线曝光时间较短,提示对于经验丰富的LBBAP操作术者,LBBAP成功率较高,且临床实践中切实可行。LBBAP植入术中可能发生电极穿孔室间隔到左室侧的情况,通过左束支电位和相关心室损伤的电流变化,以及起搏阻抗的突然降低可及时发现电极穿孔。本研究中发生的2例术中电极穿孔是在开展此手术的早期阶段为追求左束支电位发生的,发生即刻可撤回电极到右室,重新调整电极植入位置仍可获得LBBAP成功,没有发生增加患者额外症状。本研究团队曾报道LBBAP导致室间隔穿孔起搏失夺获的病例[5],但随着手术经验的增加,术中电极穿孔发生的概率明显减少,且目前尚未发现晚期电极穿孔和脱位现象。

长期房颤可以导致心房结构重塑,房颤本身节律不规则,快室率等损伤心功能,缓慢心室率同样可损伤心功能,影响预后[7]。左房的增大是心功能不全、心血管不良事件的预测因素[8]。常规右室起搏可造成医源性LBBB,诱发心脏收缩不同步,导致左室收缩功能下降。已有很多研究证实右室高起搏比例增加左心功能下降的危险,部分患者可发展为起搏诱导的心肌病,出现心脏扩大心衰症状[9－10]。房颤缓慢心室率需要起搏的患者通常预期起搏比例较高,如果接受高比例的右室起搏,相当于同时存在房颤和心室收缩不同步两种导致心脏收缩功能下降的因素,发生心功能下降的风险较高。LBBAP作为生理性起搏,已有心脏超声评估发现LBBAP 后保留了左室机械同步性[11],同时LBBAP 可以纠正宽QRS波时限改善心脏功能[12－13]。本研究对房颤接受LBBAP起搏患者进行1年的心脏超声随访,发现LBBAP对于基线正常的LVEF和LVEDD 没有显著影响,提示LBBAP 高比例心室起搏有可能保留左室收缩功能。本研究中LBBAP起搏治疗后左房扩大较术前明显改善,提示对于持续房颤缓慢心室率患者维持合理的生理性起搏有助于逆转左房重构,可能降低心衰和不良事件的风险。

本研究主要的局限性是小样本的单中心前瞻性观察性研究,研究结果的可靠性有待于大样本多中心研究进一步证实。本研究随访时间只有1年余,更长时间的随访观察有助于了解房颤慢室率需要长期LBBAP患者的临床预后及心血管事件的情况。另外本研究没有对照组,如果能有右室起搏的对照组可能对于LBBAP临床效果的优势提高更确切的证据。但是由于LBBAP是新近刚刚在临床上探索的技术,本研究结果对于临床LBBAP 应用的人群选择和安全可行及有效性有一定的提示作用。