皮肤影像学检查在常见非黑素皮肤癌手术中的应用进展

非黑素皮肤癌是临床上常见的皮肤恶性肿瘤，其中以基底细胞癌（Basal cell carcinoma，BCC）和鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma，SCC）最常见，乳房外Paget病（Extramammary paget’s disease，EMPD）相对少见。美国每年有超过100万人患非黑素皮肤癌，导致大量的医疗保健支出及严重的美容和功能损害

。国内有关NMSC的研究发现，SCC的发病率约为29.4%，略高于BCC（28.0%）。随着我国人口老龄化及环境因素的影响，SCC和BCC的发病呈逐年上升

。目前,对于NMSC的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。其中Mohs显微描记手术（MMS）因其创伤小、复发率低等已逐渐成为手术治疗皮肤恶性肿瘤的首选方法

，但受到术者手术技术、病理检查及手术时间等制约因素，国内医院尚未广泛开展，因此,国内外临床医生试图寻找简单实用的确定肿瘤边界的方法。随着近年高频超声、皮肤镜、皮肤CT及光学相干断层扫描成像技术等影像技术在临床的应用和发展，使得皮肤影像学检查用于确定NMSC患者手术边界提供了无创选择。

1 皮肤高频超声

高频超声（HFUS）一般是指探头频率在10 MHz以上的超声波，而将探头频率50 MHz以上的高频超声波称为高频超声生物显微镜，具有无创性、廉价性、实时性及安全性等优点

。高频超声检查主要是利用超声脉冲反射回波的方式进行成像，通过识别不同组织的超声回波信号，利用计算机分析技术生成组织内部结构的影像图，从而对组织内部结构予以清晰显示

。近年来随着高频超声技术的迅速发展，越来越受到皮肤科医师的关注。

在欧美国家，高频超声检查已作为一种发展成熟的技术应用于皮肤恶性肿瘤的诊断及术前肿瘤范围的评估

。研究表明，高频超声检查可以通过测定皮肤的不同层次及其厚度来评估肿瘤大小、深度及其血供

。Pasquali等

研究离体HFUS和组织病理学与手术切缘的相关性，研究纳入81例皮肤恶性肿瘤，结果显示离体HFUS与组织病理学对应关系为77例手术切缘阴性，4例手术切缘阳性，两者符合率为95.06%（77/81）。卢漫等

对皮肤恶性肿瘤进行HFUS检查，发现术前HFUS对病灶的浸润深度判断与病理结果差异无统计学意义。Nassiri-Kashani等

采用HFUS对56例BCC皮损行术前肿瘤深度评估，与病理结果相对比，HFUS和组织病理学在肿瘤深度的测量结果差异无统计学意义。王诗琪等

研究表明50 MHz的HFUS检查可以显示BCC原发肿物的卫星灶或深部浸润，尤其是与主病灶不相连的邻近微小病灶，结果表明HFUS不仅可提供BCC浸润深度，还可以提示其与周围组织的关系，并发现临床不易发现的或深部组织微小病灶，更好地指导手术治疗。韩小华等

应用HFUS结合剪切波弹性成像以弹性应变比4.00作为界值区分良恶性，纳入108例患者（62例BCC，46例良性对照患者），经病理确诊的BCC弹性应变比均大于4.00，符合率达100%。但Marmur等

采用HFUS对20例皮肤恶性肿瘤患者（9例BCC，11例SCC）在Mohs手术前确定其肿瘤边缘，研究结果显示临床评估和HFUS都未能准确预测肿瘤大小。Jambusaria-Pahlajani等

研究100例患者（79例BCC，21例SCC），结果表明HFUS未能识别具有细微延伸范围的肿瘤，如浸润性SCC侵及真皮的微小病灶和微结节型BCC。

上述研究表明，HFUS检查对于术前确定NMSC的边界有一定指导价值，尽管部分研究结果存在差异，但随着对高频超声的进一步深入研究，HFUS在NMSC的诊断及确定手术边界中必将发挥积极的作用。

本研究同时也对甘蓝型油菜如何响应BR进行了研究，结果表明合适浓度的外源BR处理可以促进油菜幼苗根的生长，过高浓度的BR反而产生抑制作用，研究结果与拟南芥一致，但甘蓝型油菜的根对BR的敏感性比拟南芥更高。黑暗条件下BRZ处理可使甘蓝型油菜幼苗的下胚轴伸长受到抑制，提示BR信号也参与了幼苗的光/暗形态建成，但是幼苗的子叶并未完全张开，根的生长差异也不明显，说明BR信号介导的甘蓝型油菜幼苗的光形态建成与拟南芥相似，但存在略微差异[33]。

2 皮肤镜

国内外研究表明，采用RCM检查可用于确定NMSC手术切缘，提高手术效率及其治愈率。Scope A等

探讨局部应用氯化铝作为造影剂时对切除的离体肿瘤组织（NMSC）进行RCM成像的可行性，研究表明RCM成像对离体肿瘤组织的诊断具有较好价值，并证明在MMS术中检测手术边缘的可能性。Teixeira Danilo Augusto等

研究了12例BCC患者，采用RCM分析确定其肿瘤边缘，结果显示在第一轮MMS术后6例肿瘤（50%）呈现切缘阴性，但RCM在所有病例中均能清楚显示肿瘤的外侧边界，认为RCM对术前确定BCC边缘有益。有学者

采用RCM对13例BCC患者进行手术边缘评价，结果12例切缘阴性（92.3%），表明该方法确定手术切缘的有效性（不足之处是病例数较少）。Venturini等

研究采用皮肤镜联合RCM检查确定BCC手术切缘，纳入10例边界不清的非色素型BCC患者，先行皮肤镜检查，在皮肤表面做浅层手术切口标记边界不清的部分，然后用RCM检查，结果7例病灶阴性，表明对于确定边界不清的非色素型BCC的边界，RCM检查的准确性较高，不足之处是若切口出血较多会影响成像效果。Pan

等纳入14例EMPD患者（23处病灶）进行RCM和组织病理学检查，其中2例患者采用RCM进行术前边界划定，术者在术前采用肉眼划定手术边界，然后行RCM检查。第1例患者行RCM检查示传统手术边界外有巢状物的色素减退区，术中冰冻切片证实为肿瘤细胞；第2例患者RCM划定的边缘位于传统手术边界内侧，组织学证实RCM划定的边缘外无肿瘤细胞，尽管研究例数尚少，但提示RCM在EMPD中确定手术边界有待进一步研究。

OCT是一项新兴的光学成像技术，主要是利用弱相干光干涉仪的基本原理，在医学领域主要应用于眼科。其工作原理是使用投射到皮肤上的红外光，产生基于具有不同光学性质的各种皮肤结构光折射之和的图像，来对皮肤进行无创、实时的诊断评估

。OCT技术具有无创性、成像过程简单、实时、准确性高、快速等优点，随着该技术不断创新，在皮肤科的应用也越来越广泛。目前主要用于诊断和监测NMSC，在术前和术中评估肿瘤边缘方面似乎很有潜力

。Cheng等

进行的前瞻性队列研究结果表明：OCT诊断浅表性BCC的敏感性和特异性分别为87%和80%，与Ulrich等

采用OCT联合皮肤镜检查诊断BCC准确性相似。Wang等

探讨采用OCT确定BCC患者MMS手术边界，结果表明79%（41/52）的病例一次性MMS手术切缘阴性。Maier等

研究OCT在MMS术中离体肿瘤边界测量与传统冰冻切片进行比较，结果表明45%（9/20）的OCT测量结果与病理结果一致，其测量敏感性和特异性分别为74%和64%。Alawi Seyed Arash等

探讨OCT在NMSC术前边缘评估中的适用性研究发现，84%（16/19）的肿瘤侧切缘在OCT可正确显示并完全切除，表明采用OCT确定NMSC手术切缘可有效降低手术切除范围。De Carvalho等

对10例BCC患者进行OCT联合皮肤镜评估BCC手术切缘的研究，结果显示8例患者在术前采用OCT联合皮肤镜检查确定肿瘤边缘后可达到手术切缘阴性，表明OCT联合皮肤镜有助于减少MMS手术的次数。

RCM不仅可用于评价某些皮肤恶性肿瘤治疗前后的情况，而且在确定肿瘤边界方面发挥独特作用

。但RCM检查也有一定的局限性，其检查深度仅限于真皮浅层，所以，仅限于确定浅表皮肤恶性肿瘤的边界，对深部浸润性皮肤恶性肿瘤有其局限性。

皮肤CT即反射共聚焦显微镜（Reflectance confocal microscopy，RCM），是一种对活体组织进行无创检查的新型高分辨率显微镜，具有原位、动态、快速、实时及无创等特点。其原理是以830 nm半导体激光作为点光源，进行逐点、逐行、逐面快速扫描成像。RCM只需进行一次调焦，即可将扫描范围限制在组织的同一平面内，调焦深度不同即可获得不同深度的图片，形成一薄层组织的“光学切片”

。近年来随着RCM在临床上的广泛应用，RCM不仅应用于肿瘤及炎症性皮肤病的诊断，研究表明还可用于测定肿瘤边界，为肿瘤切除范围提供依据。

3 皮肤CT

在进行基层农业技术推广的过程中，农业技术推广团队的整体实力和水平非常的重要，只有农业推广技术人员的素质和专业技能实现了提升才能真正在推广的过程中发挥应有的作用。首先，为了适应时代的发展和需要，农业推广技术人员应及时对自身的素质和技能进行更新。其次。应该加强对推广人员的技术培训，争取让每个技术人员都有学习的机会，只有这样，才能保证推广人员能够有效的指导农民掌握先进的技术和科技，实现促进新成果普及的目的。再次，积极出台一些政策吸引大学生到基层从事农业技术的推广工作，为建设新农村奠定基础。积极采取措施打造农业试验示范基地，为农业技术的推广奠定基础。

（3）进行中事宜模块展示了用户参与的且还未办理完的事项，提供了事项办理的详细步骤、办理人、办理时间等，并以彩色进度条直观展示了事项进展情况。

皮肤镜（Dermoscopy）是一种观察活体皮肤浅表组织微细结构和色素的无创性显微图像分析技术，它通过使用油浸、光照与光学放大设备，观察表皮至真皮乳头层等皮肤结构。其技术原理是透过特定液体（矿物油、乙醇、水等），使皮肤表面的光线反射消失从而角质层变得半透明，再借助皮肤镜的放大作用，肉眼即能看到表皮内、表皮-真皮交界及真皮浅层的色素性结构，甚至识别深达真皮浅层的血管形态

。现在皮肤镜已经成为皮肤科影像学检查的重要组成部分，可显著提高皮肤恶性肿瘤的早期诊断。除诊断用途外，该检查对NMSC的治疗选择以及疗效评估也有重要作用

。

皮肤镜作为一种即时进行的无创性的皮肤科检查，操作简单、直观，对常见皮肤恶性肿瘤的早期诊断具有明显优势，对NMSC术前肿瘤边界的确定有一定益处，尽管目前尚存在不同观点，但为临床医师提供了新的诊疗手段。皮肤镜受检测深度的限制（仅及真皮乳头层），对于一些浸润较深的肿瘤无法确定手术深度切缘是其局限性。

4 光学相干断层扫描成像技术

近年来研究表明，MMS术前联合皮肤镜检查，可用于NMSC术前切缘的确定。Ito等

对288例BCC患者中的30例皮损比较皮肤镜界定的肿瘤边界与组织病理证实的肿瘤边界是否一致，结果表明皮肤镜确定的肿瘤边界几乎与组织病理学结果相一致。Yeom Seung-Dohn等

研究182例患者（123例BCC，42例SCC，17例Bowen病）利用皮肤镜辅助确定MMS手术切缘，结果表明皮肤镜可明显减少达到切缘阴性的手术次数及切除范围。Caresana等

入选200例头颈部BCC患者，探讨与单纯临床检查相比，皮肤镜是否能更准确检测BCC肿瘤边界，结果表明3例肿瘤未切净，其余197例切缘无肿瘤，与皮肤镜检查结果一致者131例（65.5%），69例（34.5%）皮肤镜检查确定手术切缘大于单纯临床检查确定手术切缘。Carducci等

对178例皮肤恶性肿瘤患者（84例BCC，94例SCC）的研究表明，结节型BCC和SCC手术切缘的术前描记，皮肤镜准确性明显优于术者肉眼观察，因此认为皮肤镜是一种简便、有效、非侵袭性的术前确定BCC手术边缘的方法，与周园等

研究结果相似。但Jayasekera等

研究纳入317例头颈部BCC评估术前使用皮肤镜检查是否能够减少Mohs切除次数，结果显示差异无统计学意义，笔者分析可能与样本量较小和皮肤镜操作医师资历有关。Johnny等

对40例头颈部BCC采用目视法和皮肤镜分别描记手术切缘，结果显示差异无统计学意义，笔者认为研究的局限性是样本量过小，需要大样本的多中心研究可以更好地评估皮肤镜的有效性。Heliane等

入选44例NMSC行MMS的手术患者，评价皮肤镜对手术切缘确定的指导作用，以确定皮肤镜对手术切缘的准确性能否减少手术切除次数、降低手术费用，结果表明皮肤镜对其手术边界确定未见显著益处，仍需大样本的研究证实。

OCT在检查肿瘤和术前确定切缘中有一定的应用价值，但该技术也存在缺点，如分辨率有限、无法观察到细胞结构和穿透深度的局限等。国内有关OCT在皮肤恶性肿瘤术前确定边界等方面的研究较少，尚需进一步的深入研究。

近几年来民办高校党建工作不断加强，随之而来所存在的问题也越发突出，较多民办高校对教工党支部建设的重要性的认识不深，更多地停留在教学管理层面，致使部分民办高校教工党支部建设很难有效地开展，战斗堡垒的作用不能得到充分地发挥。

5 小结

精准确定肿瘤边界是手术治疗肿瘤取得最佳疗效的前提和基础，随着HFUS、皮肤镜、RCM和OCT等皮肤影像学的快速发展，为NMSC术前肿瘤边界的确定提供了更多辅助手段。HFUS可用于评估肿瘤范围、血供及其与周围组织的关系，发现亚临床微小病灶，但有赖于操作者的技术和水平，对一些深部病变探查效果一般。皮肤镜作为一种即时进行的无创性的皮肤科检查，操作简单、直观，但仅限于病变深度（真皮乳头层），对浸润较深的肿瘤无法确定病变深度。RCM可提供表皮及真皮浅层高分辨率的结构信息，与组织病理具有良好相关性，其最大优点为无创实时动态监测，反复多次检查，无需组织病理复杂的处理过程，但受限于光学原理，深度仅达乳头层，适用于确定浅表皮肤恶性肿瘤的边界。OCT技术具有无创、快速、准确性高等优点，但也存在一些缺点如分辨率有限，无法观察细胞结构以及为获得垂直和正面视图的组合等，需要多次快速扫描。相比于其他无创辅助检查，OCT对其他皮肤肿瘤的诊断标准还不够完善，在肿瘤边界确定方面的研究更少，尚需进一步深入研究。

总之，上述影像学检查方法各有优缺点，在浸润较浅的NMSC中，可选择其中一种影像学检查或联合使用；若浸润较深，可采用HFUS联合皮肤镜、RCM或OCT。不同的影像学检查及其组合都将有助于Mohs手术范围的评估，以期尽量保留正常组织，达到更好的美容效果，具有广阔的临床应用价值。

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