超声引导下锁骨下连续臂丛神经阻滞在尺桡骨骨折术后镇痛的临床观察*

杨芳 邱莹 胡海涛

尺桡骨骨折属于上肢常见的骨折类型，在城市化进程明显加快的时代下，其发生率明显上升[1]。目前，手术仍为此类骨折的首选治疗方法，配合术后早期功能锻炼可取得良好的治疗效果。但大部分患者术后会伴随明显疼痛，对术后康复产生不利影响[2]。因此，有效的术后镇痛对尺桡骨骨折患者具有重要意义，是保障术后肢体功能恢复的前提[3]。麻醉不仅在骨折手术中极为关键，也是有效的术后镇痛方式[4]。其中臂丛神经阻滞麻醉多用于上肢手术的麻醉，但传统操作中需根据解剖学定位寻找神经组织，定位直观性不佳，过程较复杂繁琐，存在一定的阻滞失败率[5]。近年来，随着超声和可视化技术的发展，其在区域阻滞中的应用逐渐广泛，因定位准确、操作方便、创伤小，使得神经阻滞的成功率显著提高[6]。本研究将超声引导下锁骨下连续臂丛神经阻滞用于尺桡骨骨折患者，探讨其对患者术后镇痛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2021 年12 月江西省中西医结合医院收治的82 例行手术治疗的尺桡骨骨折患者。纳入标准：（1）年龄18～70 岁；（2）符合文献[7]《外科学》中尺桡骨骨折的诊断标准；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；（4）新鲜单侧骨折；（5）拟行尺桡骨骨折切开复位内固定术。排除标准：（1）合并其他部位骨折或严重复合伤；（2）严重心肺肝肾功能障碍；（3）有臂丛神经损伤史；（4）严重感染、恶性肿瘤、凝血系统疾病；（5）精神病史，明显智力障碍；（6）穿刺局部皮肤破损或感染；（7）对本研究所用药物过敏。按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各41 例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均自愿参加研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前准备 两组均在锁骨下连续臂丛神经阻滞麻醉行切开复位内固定术，均行锁骨下连续臂丛神经阻滞麻醉。患者入室后开放健侧上肢或者下肢静脉留置针通路，以心电监护仪监测生命体征。取仰卧位，双臂自然贴体，头转至神经阻滞的对侧，静脉注射0.02 mg/kg 咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业集团有限公司，批准文号：国药准字H19990027，规格：1 mL∶5 mg）镇静，以锁骨下方2 cm 与胸大肌三角肌肌间沟交叉点为定位点，皮肤消毒、铺无菌巾后，定位点作局部麻醉皮丘。

1.2.2 对照组 在神经刺激仪引导下进行神经阻滞定位。仪器采用德国贝朗公司生产的SB8-HNS型神经刺激仪及配套神经刺激针，设置初始电流为1.0 mA、频率为1 Hz，持神经刺激针倾斜30°自穿刺点进针，进针1.5 cm 后调整针尖方向，当引出目标神经支配区域肌肉出现节律性收缩，将电流刺激强度再由大调小，直至0.3 mA 仍有肌肉颤搐，即可进行回抽，如未见血液则注入配置成0.375%罗哌卡因（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20052690，规格：10 mL∶100 mg）25 mL。手术结束前0.5 h 经连续神经阻滞导管连接自控镇痛泵，镇痛液为舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）100 μg、右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2 mL∶200 μg）200 μg加入0.9%氯化钠注射液100 mL 而成，静脉持续泵入镇痛液，设置持续速度为2 mL/h，锁定时间15 min，单次按压注射量0.5 mL，连续使用48 h。

1.2.3 研究组 在超声诊断仪引导下进行神经阻滞定位。仪器采用美国索诺声公司生产的M-Turbo 便携式超声诊断仪，配备7～10 MHz 线阵探头。将线阵探头放置于定位点，明确锁骨下动脉部位，在其3、7、9 点方向可见臂丛神经内侧束、后束、外侧束及其下方的胸膜，以锁骨下方探头近端2 cm 处作为穿刺点，利用“平面内”技术，在超声实时监测下持一次性静脉留置针穿刺、缓慢进针至神经丛，回抽未见血液则注入0.375%罗哌卡因25 mL，注射过程中不断改变针尖方向及位置，直到间隙被液性暗区填充并包绕臂丛三束时最为满意。手术结束前0.5 h 经连续神经阻滞导管连接自控镇痛泵，用法同对照组。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组术后疼痛情况。观察两组术后2、8、24、48 h 的疼痛情况，包括静止和主动运动时的疼痛情况，判定标准采用疼痛数字评分法（NRS），该量表用于患者主观评定自身疼痛程度，用数字0～10 代替文字来表示疼痛的程度，数字越大、疼痛越严重。0 分表示无疼痛，1～3 分表示疼可忍受，4～6 分表示疼痛较为明显，7～10 分表示剧烈疼痛、不能忍受[8]。（2）比较两组尺动脉血流动力学指标。观察两组患者神经阻滞前及阻滞后30 min 尺动脉血流动力学指标，检测运用超声诊断仪的脉冲多普勒功能，检测指标包括舒张末期速度（EDV）、收缩期峰速度（PSV）、血流量（Q）、搏动指数（PI）和阻力指数（RI）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组疼痛情况比较 术后2 h，两组静止和主动运动时的NRS 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后8、24、48 h，两组静止和主动运动时NRS 评分均高于术后2 h，但研究组静止和主动运动时NRS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组疼痛情况比较[分，（）]

表2 两组疼痛情况比较[分，（）]

表2（续）

2.3 两组尺动脉血流动力学指标比较 阻滞前，两组EDV、PSV、Q、PI、RI 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；阻滞后30 min，两组EDV、PSV、Q 均高于阻滞前，PI、RI 均低于阻滞前，差异均有统计学意义（P<0.05）；研究组EDV、Q 均高于对照组，PI、RI 均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；阻滞后30 min，两组PSV 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组神经阻滞前后尺动脉血流动力学指标比较（）

表3 两组神经阻滞前后尺动脉血流动力学指标比较（）

表3（续）

表3（续）

3 讨论

尺桡骨手术患者术后常出现中重度疼痛，使其不愿配合患肢早期功能锻炼，且控制不良可发展为慢性疼痛，极不利于患者术后康复[9]。因此，良好的术后镇痛管理对患者具有重要意义。锁骨下臂丛神经阻滞麻醉为尺桡骨手术常用麻醉方式，不仅镇痛效果完善，且对全身的生理干扰较小，尤其适用于尺桡骨手术术后镇痛[10]。但有研究认为，臂丛神经阻滞效果具有很大的易变性，神经定位准确性、局部麻醉药物浓度等均能影响阻滞效果[11]。

目前，锁骨下臂丛神经阻滞麻醉的神经定位主要包括解剖学定位、神经刺激仪引导、超声引导三种方式。解剖学定位对设备要求低，主要采取盲穿法，仅依靠异感、突破感定位，易出现神经定位不够准确，且常需多次反复进针，神经损伤发生率较高，已逐渐被临床所淘汰[12]。神经刺激仪引导定位法的出现大大提高了神经阻滞的成功率[13]，但它仍属于依赖体表标志定位的半盲探操作，同时患者常对神经刺激仪产生的电流感到不适，致使该法仍存在一定的失败率，并可能引发各种并发症[14]。

近年来超声技术得到快速发展，逐渐应用于麻醉学领域中。超声在外科手术麻醉阻滞中可清晰显示穿刺部位，实现了操作过程可视化，方便医师选择最优穿刺路径，准确定位靶神经，并可观察麻醉药物浸润及扩散情况，不仅可获得满意的麻醉效果，还可有效避免血管神经损伤[15-16]。本研究将神经刺激仪引导下和超声引导下锁骨下连续臂丛神经阻滞分别用于尺桡骨骨折患者，结果显示术后8、24、48 h，研究组静止和主动运动时NRS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明相较于神经刺激仪，超声引导能更有效缓解患者术后疼痛程度。这是因为超声技术下可清晰地显示臂丛神经干的位置、形态，准确辨认周围血管、神经、肌肉等组织，为神经阻滞设计最佳穿刺点和穿刺路径，使导管尽量接近神经，并可实时调整穿刺针深度、角度，保证了良好的镇痛效果[17]。同时该技术能有效防止对正常组织的误伤，避免了电刺激定位和盲探穿刺造成的损伤，减少不良反应及并发症的发生[18]。

尺动脉是尺桡骨手术时常涉及的血管，其动脉血流动力学的改善是手术成功的重要因素[19]。阻滞后30 min，研究组EDV、Q 均高于对照组，PI、RI均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示超声引导下锁骨下连续臂丛神经阻滞可扩张尺动脉、增加血流量，对上肢血液循环具有改善作用，从而获得更好的术后镇痛效果[20]。

综上所述，超声引导下锁骨下连续臂丛神经阻滞应用于尺桡骨骨折术后镇痛效果显著，对患者术后疼痛及尺动脉血流动力学指标均能有效改善，值得临床推广应用。