氯胺酮静脉或骶管给药复合罗哌卡因骶管阻滞麻醉的镇痛效果研究

王棱玉

氯胺酮是苯环己哌啶衍生物,其通过拮抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体产生分离麻醉和镇痛作用［1］,广泛用于儿童手术中,具有较小的呼吸和心血管抑制作用［2］。氯胺酮可通过静脉、骶管和硬膜外等不同途径给药,具有减小术中疼痛和延长术后镇痛效果［3,4］。骶管阻滞麻醉常用于儿童腹部和下肢手术中,可提供有效和安全的围术期镇痛作用。本研究探讨静脉和骶管注射氯胺酮联合罗哌卡因骶管阻滞对儿童围术期的镇痛效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准(IRB2013053103),中国临床试验注册(ChiCTR-TRC-13003491,registered on 13/08/2013)。选择2017 年1 月～2019 年1 月择期行鞘膜积液或腹股沟疝修补术患儿110 例,其中5 例被剔除,其中2 例因严重的呼吸道症状,1例因数据丢失,2例拒绝随访。纳入患儿性别不限,年龄1～3 岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：凝血障碍、严重的心肺脑肝肾疾病,对全身或局部麻醉药过敏。患儿监护人签署知情同意书。将患儿随机分为对照组(35 例)、Kca 组(33 例)及Kiv组(37 例)。三组患儿一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 三组患儿的一般资料比较(,n)

表1 三组患儿的一般资料比较(,n)

注：三组比较,P>0.05；恢复时间：从麻醉结束到出恢复室时间

1.2 麻醉方法 对照组实施骶管注射罗哌卡因进行麻醉,Kca 组实施骶管注射罗哌卡因和氯胺酮进行麻醉,Kiv 组实施骶管注射罗哌卡因和静脉注射氯胺酮进行麻醉。患儿常规禁食禁饮,监测心电图(ECG)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)。静脉给予3 mg/kg 丙泊酚维持镇静,面罩给予七氟烷吸入麻醉行骶管穿刺。患儿左侧卧位,麻醉医生行骶管穿刺,60 s 内给药。三组均骶管注射相应浓度罗哌卡因,使用序贯法确定患儿的罗哌卡因浓度,每组从0.08%开始,变化值为0.02%,剂量为1 ml/kg。在此基础上,Kca 组骶管注射1 mg/kg氯胺酮,Kiv 组静脉注射1 mg/kg 氯胺酮。完成后停用吸入麻醉药,静脉8～10 mg/(kg·h)丙泊酚维持麻醉,血压维持在基线±20%。针刺手术切皮范围评估骶管阻滞作用。由另一麻醉医生收集数据并评估镇痛效果。骶管阻滞成功的定义为在手术切皮时无体动且心率和血压参数波动<20%。使用序贯法确定患儿的罗哌卡因浓度,每组从0.08%开始,变化值为0.02%。如骶管阻滞成功,则下一例患儿的罗哌卡因浓度降0.02%反之,则增0.02%。当骶管麻醉失败时停止手术操作,立即静脉给予0.5 mg/kg 氯胺酮补救剂量以减轻疼痛,可重复应用。1 对交叉点被定义为两个连续患儿中分别经历失败和成功的骶管阻滞所用罗哌卡因浓度,每组获得9 对交叉点后结束实验。使用改良面部表情评分法(FLACC)评估术后疼痛,>4 分考虑镇痛不足,每6 小时给予10 mg/kg 的布洛芬口服。

1.3 观察指标 ①比较三组患儿罗哌卡因EC50。②比较三组患儿术后镇痛持续时间。镇痛持续时间定义为从骶管阻滞到第1 次给药。1 名护士在术后8 h 内每小时评估1 次疼痛量表,之后根据需要每6 小时评估1 次。③比较三组患儿用药情况和不良反应发生情况。不良反应包括尿潴留、躁动、低血压、心动过缓、呼吸抑制和PONV。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析。通过Dixon's 序贯法计算每组中所有独立交叉对的中点浓度来分析罗哌卡因的EC50；计量资料以均数±标准差()表示,组间比较采用t 检验或Kruskal-Wallis 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；术后镇痛持续时间分析采用Kaplan-Meier 生存分析和log-rank 检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿用药情况和不良反应发生情况比较 三组患儿的丙泊酚用量、额外服用氯胺酮占比、额外的氯胺酮用量及PONV 发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患儿用药情况和不良反应发生情况比较［ ,n(%)］

表2 三组患儿用药情况和不良反应发生情况比较［ ,n(%)］

注：三组比较,P>0.05

2.2 三组患儿罗哌卡因EC50 比较 对照组、Kca组和Kiv 组用序贯法得到的罗哌卡因EC50 分别为(0.123±0.024)%、(0.119±0.022)%、(0.092±0.028)%。Kiv 组的罗哌卡因EC50 低于对照组,差异有统计学意义［95%CI=(0.011,0.052),P=0.001<0.05］；Kiv 组的罗哌卡因EC50 低于Kca 组,差异有统计学意义［95%CI=(0.006,0.047),P=0.007<0.05］；Kca 组与对照组的罗哌卡因EC50 比较,差异无统计学意义［95%CI=(-0.016,0.025),P=0.934>0.05］。见图1。

2.3 三组患儿术后镇痛持续时间比较 用Kaplan-Meier 生存曲线描记术后镇痛持续时间,对照组、Kca 组和Kiv 组术后镇痛持续时间分别为276、568、295 min。Kca 组的术后镇痛持续时间长于对照组,差异有统计学意义［95%CI=(261,324),P=0.000<0.05］；Kca 组的术后镇痛持续时间长于Kiv 组,差异有统计学意义［95%CI=(241,305),P=0.000<0.05］；对照组与Kiv 组的术后镇痛持续时间比较,差异无统计学意义［95%CI=(-52,13),P=0.377>0.05］。见图2。

3 讨论

氯胺酮是有效的多模式镇痛方法之一,常用于儿童手术。相关研究与本文结果相似,术前单剂量氯胺酮并未减少术后镇痛药的需求,改善儿童或成人的术后恢复［5,6］。而另一些研究表明,术后24 h 内,术中或术后输注氯胺酮可减少阿片类药物的消耗并改善术后镇痛［7,8］。本研究结果表明,静脉注射氯胺酮能增强术中镇痛效果,但并不改善术后镇痛效果。因而,氯胺酮的给药时机和方式影响了术后镇痛效果［9］。

氯胺酮骶管注射通过作用于腰段脊髓中的NMDA受体,激动μ-阿片受体活性,与电压门控钠通道相互作用产生镇痛作用［10］。氯胺酮骶管注射主要通过局部神经阻滞方法和全身作用发挥其镇痛效应［11］。一些研究表明,氯胺酮在儿童骶管给药或成人硬膜外给药后达到最大血浆浓度的平均时间为20 min［12,13］。儿童骶管注射氯胺酮180 min 后血药浓度高于肌内注射［13］。低分子量、高脂溶性的氯胺酮在脊髓的脂肪组织中缓慢释放［14］,从而相较于静脉给药产生较高的浓度［12］。本研究中,骶管注射氯胺酮20 min 后进行手术,血浆浓度达到峰值,但脊髓中的浓度可能尚未达到峰值。骶管注射氯胺酮联合罗哌卡因骶管阻滞延长了术后镇痛,但并未降低罗哌卡因术中镇痛的EC50 值。骶管阻滞的效果受局部麻醉药的容量、浓度、剂量的影响［15-18］。局部麻醉药的注射剂量与骶管阻滞的解剖扩散呈正相关［15,16］。本研究中,氯胺酮的注射剂量为1 ml/kg。如果骶管注射的总剂量是固定的,那么在儿童中使用大剂量低浓度稀释的局部麻醉药比小剂量高浓度局部麻醉药更有效［17,18］。

临床研究中骶管注射氯胺酮剂量范围是0～1 mg/kg,大多相关研究中使用 1 mg/kg［4,12］,且1 个月～12 岁的儿童6～8 周术后随访无重大神经并发症［4］。但不确定骶管注射氯胺酮剂量>1 mg/kg 是否可以降低罗哌卡因术中镇痛的EC50,这些局限性需要进一步的临床试验。

综上所述,静脉注射氯胺酮联合罗哌卡因骶管阻滞术中镇痛效果良好,但不能改善术后镇痛效果；骶管注射氯胺酮联合罗哌卡因骶管阻滞术后镇痛效果良好,但不能改善术中镇痛效果。