神经节苷脂过敏致Ⅱ型Kounis综合征的诊断与治疗（附1例分析）

张忆雪，张福伟，孙定军，梁海荣，陈漠水

1 海口市人民医院心血管内科，海口 57000；2 重庆医科大学第三附属医院心血管内科

严重过敏反应导致的急性冠状动脉综合征又称Kounis 综合征，包括过敏性心绞痛和过敏性心肌梗死。Kounis 综合征常见的过敏原包括抗生素、非甾体类消炎药、蜂毒、中成药等，但因神经节苷脂过敏导致的急性心肌梗死的报道极其罕见。现将我们收治的1例神经节苷脂过敏导致的Ⅱ型Kounis 综合征报道如下。

1 病例资料

患者男，44 岁，因“左侧肢体无力伴言语不利90 min”于2021 年2 月24 日以急性脑梗死收入海口市人民医院神经内科。患者既往有高血压病史10 余年，长期服用硝苯地平控释片控制血压，未规律监测血压；糖尿病病史10余年，未服药、未监测。

患者于2021 年2 月24 日出现左侧肢体活动不利，不能抬举及抓握，不能行走，伴言语不利，无头晕头痛，遂送至我院。行头颅CT 检查未见出血，血常规及凝血四项均大致正常。查体：血压157/108 mmHg；神志清，对光反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆，左侧鼻唇沟浅，伸舌稍偏左；右上下肢肌力正常，左上下肢肌力0级，感觉系统检查左侧减退，共济运动检查不合作，双侧肌腱反射++，左侧Babinski 征+，NIHSS 评分11 分。诊断为急性脑梗死，考虑发病不超过6 h，仍在急诊溶栓窗内，与家属沟通同意后，给予阿替普酶72 mg 溶栓。溶栓后，患者左侧肢体肌力恢复至1～2 级，构音清。长期医嘱给予阿司匹林100 mg、氯吡格雷 75 mg、瑞舒伐他汀10 mg 口服，每天1 次。入院溶栓前心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联可见病理 Q 波，V1～V3导联 R 波增长不良，提示患者有冠心病基础病史，考虑右冠状动脉及前降支有狭窄，与患者多年的高血压及糖尿病病史有关。

患者于3月10日给予单唾液神经节苷脂用于营养神经，静滴约5 min后，突发全身红色皮疹，呼吸急促，胸闷，冒冷汗，呼吸困难，四肢及口唇发绀，烦躁不安，血压测不出，血氧饱和度86%，心电监护提示心率126次/分。立即静推肾上腺素1 mg、地塞米松10 mg，面罩吸氧，转入监护病房治疗，补液，多巴胺320 mg 微量泵入升压。经过上述处理后，患者气促、胸闷症状稍好转，全身皮肤红疹较前有所减少，复测血压82/60 mmHg，血氧饱和度92%（面罩吸氧10 L/min）。胸闷发作即刻查心电图显示：V1～V5导联ST 段抬高0.1～0.4 mV，较前有动态改变，提示急性广泛前壁心肌梗死。胸闷发作4 h 复查心电图显示：V2～V5导联T 波双向，提示前壁血管再通。胸闷发作24 h复查心电图显示：前壁导联ST段恢复到基线水平，提示之前的心电图表现可能为冠状动脉痉挛导致。患者胸闷发作后4、12、24 h 的血清肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）、肌红蛋白（MB）及C 反应蛋白（CRP）逐渐升高，见表1。

表1 胸闷后不同时间点血清心肌标志物及C反应蛋白水平

患者有胸闷症状，心电图有动态改变，血清cTnI逐步上升，诊断急性广泛前壁心肌梗死明确，于3月11 日由神经内科转入心血管内科。因患者胸闷发作时出现全身皮肤红疹，故给予抗过敏药物治疗，患者胸闷症状明显缓解，生命体征平稳，第2天心电图前壁导联恢复到基线状态，提示前降支急性闭塞开通（考虑血栓自溶或冠状动脉痉挛尚不明确）。由于患者尚处于脑梗死急性期，遂未行急诊冠状动脉造影，给予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg 口服抗血小板聚集，瑞舒伐他汀10 mg 口服调脂稳定斑块，美托洛尔缓释片47.5 mg 口服控制心室率，低分子肝素2 500 U 皮下注射抗凝治疗急性心肌梗死，每天1次。

2021 年3 月13 日择期行冠状动脉造影，提示冠状动脉三支病变（前降支近段90%狭窄，远段70%狭窄；回旋支远段90%狭窄；右冠状动脉近段50%狭窄，中段80%狭窄，远段90%狭窄），未见急性闭塞情况。提示冠状动脉病变为慢性病变，考虑神经节苷脂过敏导致的冠状动脉痉挛可能性极大，结合心电图及冠脉造影结果诊断为Kounis 综合征Ⅱ型。未行PCI术，建议择期行搭桥手术。

患者返回病房后继续服用阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀等药物，结合康复治疗，好转出院。出院后3、6个月随访，患者一般情况尚可，无胸闷胸痛症状，继续药物保守治疗。

2 讨论

Kounis 综合征主要分为三型，Ⅰ型为正常冠状动脉型（约占76.2%），无冠心病高危因素，大部分为冠状动脉痉挛导致，以下壁心肌梗死图形为主，该类型的治疗以抗过敏为主，避免接触过敏原；Ⅱ型为冠状动脉粥样硬化型（约占22.3%），有冠心病高危因素，本身存在冠状动脉硬化，在过敏反应下导致冠状动脉痉挛或本身的斑块破裂导致急性心肌梗死，该类型以抗过敏及抗血小板治疗同时进行；Ⅲ型是冠状动脉支架内血栓型（约占5.1%），患者有冠心病支架置入术后病史，急性过敏反应导致支架内血栓形成，该类型占比最少，但病死率极高，需要抗过敏的同时及时再次行冠状动脉造影对血栓进行处理，同时强化抗血小板聚集和抗栓治疗［1-3］。Kounis 综合征多发生在40～70岁年龄段［4］，其发病率为（0.79～0.96）/10 000，病死率为0.01/10 000，有0.3%疑似急性冠状动脉综合征患者确诊为Kounis 综合征［5］。Kounis综合征发病率虽然很低，但仍需要及时鉴别，以便及时采取正确的治疗措施。在临床诊治急性冠状动脉综合征患者时，应反复询问病史，发病前或发病时是否有过敏情况，及时识别Kounis 综合征，并根据不同分型采取不同的诊疗方案，避免患者反复接触过敏原反复发作，及时挽救患者生命。

Kounis 综合征在临床上并不罕见，据不完全统计，至2011年国外已报道约300例［6］。曾汇庆等［7］的Meta 分析显示，国内报道的过敏反应相关的急性冠状动脉综合征共53 篇文献、63 例患者，其中男36例、女27 例，变应原包括抗生素、中成药（如曲克芦丁）、食物、蜂毒、疫苗、染发剂、花粉、黄体酮等。Kounis 综合征的发病机制目前尚不明确，多数观点认为过敏导致肥大细胞和嗜酸性粒细胞激活，释放组织胺、白三烯、前列腺素D2、类胰肽酶、血小板活化因子等，多种炎症因子的释放诱发冠状动脉痉挛、斑块破裂或血栓形成［8-10］。严重的过敏反应会导致休克，休克时动脉血压降低，使冠状动脉血流减少，交感神经兴奋导致儿茶酚胺释放增加，从而引起心率增快，心肌耗氧量增加，有效循环血容量减少，血液黏稠度增加，从而促进血栓形成，导致冠状动脉急性缺血，发生心绞痛［11-16］。

本例患者是急性脑梗死溶栓术后，有高血压、糖尿病病史，注射神经节苷脂后突发胸闷、气促，血压、血氧饱和度低，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死图形，心肌标志物也进行性升高，但在行冠状动脉造影前心电图已自行恢复到发病前状态，提示此次病变为过敏导致的冠状动脉痉挛的可能性极大。冠状动脉造影提示冠状动脉三支病变，无急性闭塞情况，未见明显血栓影，再次证实此次病变为冠状动脉痉挛，故确认该患者为Kounis 综合征。结合患者有冠心病高危因素，冠状动脉造影提示冠状动脉本身存在病变，属于Kounis 综合征Ⅱ型。治疗上给予抗过敏的同时，联合抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗。因患者存在冠状动脉三支病变，建议行搭桥手术，未行PCI 术。建议患者在后续治疗过程中提醒医生自己对神经节苷脂过敏，避免再次出现Kounis综合征的危险情况。

Kounis综合征是过敏导致的急性冠状动脉综合征，临床易误诊、漏诊，过敏是诱因，也是触发冠状动脉缺血的启动因子［17］。神经节苷脂是神经内科常用的营养神经的药物，常于急性脑梗死后使用，该药使用过程中少数患者会出现过敏反应，常表现为皮疹，极罕见的可能出现格林—巴利症状，但出现过敏性休克的极少，出现过敏导致的急性冠状动脉综合征未见报道。该病例提醒临床医师特别是神经内科医生，在遇到类似情况时需要及时识别，正确用药。同时脑梗死、糖尿病患者属于冠心病高危人群，即使在使用强效抗血小板聚集药物的同时也可能发生急性心肌梗死，临床中需要高度注意。