喉返神经监测下实施腔镜甲状腺手术患者术中追加苯磺顺阿曲库铵剂量的半数有效量

刘松涛，林艺，蒋伟，曹兴华，吴韬

新疆医科大学附属中医医院手术麻醉科，乌鲁木齐 830000

喉返神经损伤是甲状腺手术严重并发症之一，单侧喉返神经损伤可引起声音嘶哑，两侧喉返神经损伤可引起呼吸困难甚至窒息［1］。喉返神经监测是通过电刺激喉返神经后监测其支配肌群的活动情况，目前临床多采用该技术避免喉返神经损伤。喉返神经监测需要接收肌群活动信号，因此对术中肌松剂的用量要求极为严格，肌松剂过多则无法产生肌肉活动信号，过少则会出现咽喉部活动甚至体动，进而影响手术操作。目前多数研究仅局限于麻醉诱导时单次给药，或通过减少肌松剂的诱导剂量来满足时间较短的甲状腺手术；对于初学者或甲状腺解剖比较复杂时需要的手术时间较长，患者术中往往出现吞咽、呼吸机对抗甚至体动的情况，给手术操作带来更大的风险，此类手术术中是否可以使用肌松剂、肌松剂用量多少等问题鲜有报道。本研究采用序贯法［2］探讨行喉返神经监测的腔镜甲状腺手术患者术中追加苯磺顺阿曲库铵既抑制吞咽或体动又可以满足喉返神经监测的半数有效量（ED50），为临床甲状腺术中喉返神经监测时肌松剂的使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：年龄20～50 岁，BMI＜26 kg/m2，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，心功能Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：手术时间短，TOF值未恢复到100%的患者；合并心血管、呼吸系统疾病及肝肾功能障碍者；癫痫、重症肌无力等神经肌肉自身免疫性疾病患者；血液系统疾病及感染性疾病患者；有糖尿病病史者。共纳入2019年6月—2021年1月在我院择期行腔镜甲状腺手术患者42例，男9例、女33例，年龄（44.71±9.22）岁，BMI（22.39 ± 1.52）kg/m2。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者均为同一外科医师主刀、同一麻醉医师实施麻醉，由专人进行观察和记录。患者入室后常规监测，开放静脉通道。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.5 µg/kg。使用 Aspect A-VISTA 脑电双频谱指数监护仪监测麻醉深度，当BIS＜50 时进行肌松校零，校零成功后给予苯磺顺阿曲库铵0.1 mg/kg，继续进行手控呼吸，3 min后进行气管插管。麻醉维持使用丙泊酚4～6 mg/（kg·h）持续泵注，瑞芬太尼0.1～1 µg/（kg·min）持续泵注，维持BIS 在40～60。使用TOFWATCH SX 肌松监测仪监测肌肉松弛程度，用神经监测仪（中国上海诺诚电气公司XD-1E）及配套气管插管和探测头进行喉返神经监测，观察出现EMG 波形峰值。记录TOF 恢复到75%时的EMG 波形峰值。当TOF 恢复到100%时，按照序贯法给予苯磺顺阿曲库铵，给药后3 min 进行喉返神经监测。根据预实验结果，本研究选定苯磺顺阿曲库铵的初始剂量为0.04 mg/kg，阶梯浓度为0.01 mg/kg，当EMG 波形峰值＜100 µV（术中神经监测推荐监测波捕捉阈值为100µV［3］，低于此值则视为影响监测），则下 1 例减少 0.01 mg/kg；当 EMG 波形峰值＞TOF 75%时的波幅（大于此波幅峰值可发生吞咽或体动），则下1例增加0.01 mg/kg。

手术麻醉过程中监测舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2），如果患者出现血流动力学波动，则给予麻黄碱、阿托品等处理；如果患者按照序贯法给予苯磺顺阿曲库铵后仍出现吞咽动作、体动，则给予足量苯磺顺阿曲库铵。考虑到吸入麻醉剂对肌松的影响，本研究术中不使用吸入麻醉剂，对必须使用吸入麻醉剂者予以排除。

1.3 观察指标及术中追加苯磺顺阿曲库铵ED50计算方法 记录手术时间、输液量、失血量，以及从给予肌松剂到TOF 恢复到10%、20%、30%、50%、80%、100%的时间。按照序贯的方法记录患者的例数和剂量，第六个最低点出现后即可终止试验。采用SPSS25.0 统计软件急性数据处理，计量资料以表示，计数资料采用构成比表示，序贯数据采用改良的Porbit 分析法统计，应用概率分析计算出苯磺顺阿曲库铵的量效关系，获得其相对应的ED50、ED95及95%可信区间。

2 结果

2.1 患者手术及麻醉情况 42 例患者手术时间为（108.81 ± 13.18）min，输液量（1 398.81 ± 228.06）mL，失血量（69.52 ± 15.61）mL。诱导麻醉后，TOF值恢复到10%、20%、30%、50%、80%、100%的时间为（42.88 ± 7.00）、（48.95 ± 7.29）、（56.10 ±8.46）、（64.57 ± 9.45）、（76.19 ± 11.75）、（87.71 ±12.62）min。

2.2 能够抑制吞咽或体动同时不影响喉返神经监测的苯磺顺阿曲库铵的序贯数及其量效关系 由图1可见，苯磺顺阿曲库铵的剂量大部分分布在0.02～0.05 mg/kg。根据图1 的结果计算苯磺顺阿曲库铵的量效关系，见图2，既能够抑制吞咽或体动同时不影响喉返神经监测的苯磺顺阿曲库铵的ED50及其对应的95%可信区间为0.033 mg/kg（0.031～0.036 mg/kg），ED95及其对应的95%可信区间为0.052 mg/kg（0.048～0.057 mg/kg）。

图1 苯磺顺阿曲库铵序贯图

图2 苯磺顺阿曲库铵量效关系图

3 讨论

据报道，在甲状腺手术中喉返神经的损伤率高达14%［4］，因此在甲状腺手术中如何避免喉返神经损伤一直是备受关注的问题。随着电生理监测神经功能完整性的技术应用范围越来越广，术中神经监测技术也得到了一定的发展，喉返神经监测为甲状腺手术中避免神经损伤提供了新的途径和方法，其用电极直接刺激喉返或迷走神经，形成神经冲动向下传入喉支配声带肌产生肌电信号，通过肌电图及提示音变化判断神经的完整性以及神经电生理功能状态［5］，降低了喉返神经损伤的发生率［6-10］。但喉返神经监测有一定局限性，由于接收电极依赖于肌肉收缩产生的的信号，故对肌松条件要求较高，在肌松剂使用较多的情况下无法获得肌电信号［11］。因此，麻醉方法基本采用单次给予琥珀胆碱或小剂量非去极化肌松剂进行诱导插管，术中高浓度吸入麻醉的方法［12］。

由于术中肌松剂对喉返神经监测的影响较大，有研究建议减少肌松剂的剂量以使声带收缩尽快恢复正常，相关研究表明，在肌颤搐恢复至10%时即可诱发出喉返神经肌电监测信号。随着肌肉松弛程度的恢复，喉返神经肌电监测信号会越来越强［13］。但肌肉松弛恢复到一定的程度会出现吞咽、体动等情况，对手术操作造成影响。目前相关研究仅局限于麻醉诱导时单次给药，可以满足时间比较短的手术，对于手术时间比较长的甲状腺手术，如腔镜手术时间往往较开放手术时间长［14］，患者往往会出现吞咽甚至体动等情况，给手术操作带来更大的风险。同时有研究显示，全麻时加大剂量使用镇痛药物瑞芬太尼，可以使患者术中体动的发生率由44%降低至20%，即使用最大剂量［0.21 mg/（kg·min）］的瑞芬太尼，也不能完全避免患者体动，反而增加了患者术中低血压及心动过缓等循环抑制［15］。另有研究采用喉上神经联合颈神经通路阻滞，但仍不能避免呛咳［16］。

序贯法是研究ED50和ED95常用的经典方法之一，其具有需要样本量少、方法简单有效等特点。针对当前情况，本研究探讨在腔镜甲状腺术中进行喉返神经监测时追加的苯磺顺阿曲库铵的剂量，结果显示，在给予诱导剂量0.1 mg/kg 的苯磺顺阿曲库铵后，TOF 恢复到10%、20%、30%、50%、80%、100%的时间为（42.88 ± 7.00）、（48.95 ± 7.29）、（56.10± 8.46）、（64.57 ± 9.45）、（76.19 ± 11.75）、（87.71± 12.62）min，TOF 恢复到100%追加的苯磺顺阿曲库铵后，TOF恢复的时间随着剂量的减少而减少；当追加的苯磺顺阿曲库铵剂量减少到0.02 mg/kg 时，TOF 在3 min后最低降低到20%，减少到0.01 mg/kg时，TOF 在3 min 后最低降低到40%，通过喉返神经监测均可以检测到波形。这说明给予一定剂量的肌松剂后，肌肉仍然存在一定的收缩功能。通过序贯数据分析，得出既能够抑制吞咽或体动同时不影响喉返神经监测的苯磺顺阿曲库铵的ED50及其对应的95%可信区间为0.033 mg/kg（0.031～0.036 mg/kg），ED95及其对应的95%可信区间为0.052 mg/kg（0.048～0.057 mg/kg）。综上所述，在腔镜甲状腺术中，如果手术时间过长可以根据情况给予0.033 mg/kg 的顺苯磺阿曲库铵，其可以抑制体动，同时不影响喉返神经监测。