基于“三焦膜系理论”治疗肺结节病

许秋雯 张晓梅 金颖 姜良铎

结节病是一种累及多脏器的免疫相关的复杂疑难疾病，其病理学特征为非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿。结节病始发于肺，肺及胸部淋巴结最易受累，约占临床病例的90%，又称肺结节病，常伴有皮肤、肝、胃肠、眼、心脏等全身肉芽肿病变。约25%的肺结节病患者表现为慢性、进展型病程[1]，最终出现肺纤维化、肝硬化等病变。三焦膜系理论认为三焦是由人体器官的包膜、淋巴和间质组织等构成，是气机升降出入和气化的场所，亦是水液运行的通道，可完成人体气、水液和护卫精微在周身的运行和布散。三焦郁滞、气化不利、痰瘀互结在肺结节病的发病过程中起着重要作用。

1 三焦膜系理论概述

1.1 三焦膜系理论的提出

三焦是六腑之一。焦，通膲，《康熙字典》云：“膲，肉不满。”肉不满者，视同为脂膜类[2]。孔光一教授[3]提出“少阳三焦膜系”的概念，并经后人补充完善，认为三焦膜系是指体腔内的膜层组织所构成的系统，包括体内胸、腹、盆腔所在的脏腑内外及肌肉筋骨间的膜层结构[4]。姜良铎教授[5]提出“三焦膜性管道论”，认为三焦是内联脏腑、外络筋骨皮肤的可上下内外流通的膜性管道，由人体器官的包膜如胸膜、心包膜、腹膜、肠系膜、盆腔膜，和淋巴、间质组织等构成，是气和水液运行的通道。“三焦膜性管道论”强调三焦具有沟通联络脏腑与肌表、通达内外的作用，是气和水液运行的通道。

三焦膜系理论在上述理论的基础上对三焦的形态和功能进行了总结和延伸。三焦膜系理论认为三焦是由人体器官的包膜、淋巴和间质组织等构成，位于半表半里，可联络周身上下内外，是气机升降出入和气化的场所，亦是水液运行的通道，可完成人体气、水液和护卫精微在周身的运行和布散。三焦膜系理论在前人的基础上，更加强调三焦膜系是气机升降出入和气化的场所这一功能。

1.2 三焦膜系的功能

1.2.1 三焦膜系是气机通道 《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦主持一身之气，是元气及诸气通行的道路。三焦膜系将元气布散至周身脏腑，是宗气、营气、卫气和元气等运行的通道。上焦膜系连接心肺，自然界的清气和脾胃运化的水谷精微之气在上焦膜系形成宗气。宗气在三焦膜系内运行，是机体气机之源，推动周身津血的运行。中焦膜系连接脾胃肝胆，上承上焦，下接下焦，是阴阳和气机升降的枢纽。脾主升清，胃主降浊，形成水谷精微之气；肝胆主疏泄，脾胃与肝胆共同形成气机升降的枢纽。下焦膜系连接肾、膀胱和胞宫。命门以肾为宅，命门元气功能的发挥在三焦“纹理之处”[6]。笔者认为下焦命门的元阳之气通过三焦膜系布散至周身，以行温煦、供养之功。肾之阳气随三焦膜系上行，温煦推动气机运行。“卫出于下焦”是指卫气在下焦元阳之气的温化下，方能具有“阳”的属性[7]，具有“温分肉、肥腠理”固卫肌表的动力。三焦膜系协同作用，共同完成气机的运行，并调控气机的分布和升降出入，使其在周身上下有序运行。

1.2.2 三焦膜系可通调水道 《素问·灵兰秘典论篇》云：“三焦者，决渎之腑，水道出焉”，讲述了三焦膜系通调水道的功能。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱”，讲述了水液经三焦膜系在体内的运行过程。《灵枢·营卫生会》将水液在三焦膜系的状态总结为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。上焦膜系配合肺的宣发肃降功能，随宗气将水液宣发至周身；中焦膜系将脾胃受纳腐熟的水谷精微向上输至上焦胸中，向下输至下焦膜系；下焦膜系具泌别清浊及水液排出的功能，下焦元阳是“开鬼门，洁净府”的动力，亦推动清者在三焦膜系内运行。

1.2.3 三焦膜系是气化场所 三焦膜系是气化的场所，其气化功能源于命门元阳。命门元阳之气在三焦膜系内温煦和推动，促进气化的发生。周身之气的化生均依赖于三焦[8]，前文已述宗气在上焦膜系的化生。中焦膜系连接脾胃，“泌糟粕，蒸津液，化气精微，上注于肺脉，乃化而为血”，化生水谷精微之气。水谷精微之气“其清者为营，浊者为卫”，经三焦膜系输布，营气在心化赤为血，卫气在下焦元阳之气的温煦，得以具有温煦固表的功能。人体宗气、营气、卫气、血、精、津液、汗、涕、唾等的化生，均在元阳之气的温煦下在三焦膜系化生[5]。

三焦膜系气化产生护卫精微：三焦膜系气化功能正常，可将人体之精转化为护卫精微[5]。笔者认为护卫精微是人体正气中抵御外邪的部分，随卫气在三焦膜系循行，遍布周身各处。邪气入侵时，护卫精微与邪气抗争，发挥其护卫功能。护卫精微的正常化生与输布均离不开三焦功能的正常运行。护卫精微在人体先天之精的基础上，加之后天水谷精微之气的滋养，在三焦内气化而成，随后在三焦内输布至周身并发挥其护卫功能。护卫精微及时发现外邪或内生之邪，人体正气充足，护卫精微化生有源，抗争有力，则易于康复。人体正气不足，护卫精微化生不足，抗邪无力，则发生疾病。正气若进一步减弱，则邪气沿三焦流窜，累及脏腑。

1.3 三焦膜系郁滞不通变生诸病

湿邪、热邪、寒邪、情志失调、饮食不节等，均可导致三焦郁滞不通[9]。三焦膜系郁滞，气机不利。气为血之帅，气行则血行，气机不利，血行受阻，则瘀血内生；气行则津行，气机不利，气不流津，津聚成痰。三焦膜系郁滞导致气化功能失常，气血精津液及护卫精微在三焦膜系内的化生不足，在周身的输布亦受阻。三焦膜系功能和脏腑功能的正常运行是相辅相成的关系。三焦膜系郁滞造成的气机不利、气化功能失常，可导致脏腑失去濡养，脏腑功能受损，进一步加重三焦膜系郁滞。护卫精微化生及输布受损，抵御外邪之力减弱，则导致机体易于感受外邪。三焦膜系郁滞、脏腑功能受损、感受外邪，三者之一即可导致疾病，若同时发生则病情较重。

2 从三焦膜系理论认识肺结节病的发病

90%以上的肺结节病患者有肺、纵膈及肺门淋巴结肿大，30～50%的胸内结节病患者伴有皮肤、肝、胃肠、眼、心脏等肺外肉芽肿团块。肺结节病1/3～1/2的患者可见胸闷、气短、干咳、喘息等呼吸系统症状，活动期患者可见乏力、低热、关节痛等表现。组织病理学检查发现该病肉芽肿以淋巴管周围分布为主，75%的肉芽肿沿淋巴管道分布[1]。肺结节病晚期进展为肺纤维化、肝硬化等，是其致死原因。本课题组在临床实践中总结发现，肺结节病的病位主要在肺，基本病机是正气虚弱为本，痰瘀互结为标，三焦郁滞、气化不利、痰瘀流窜为变。

2.1 肺结节病元气亏虚、气机不利，导致痰瘀互结

本课题组在临床实践中总结发现，肺结节病患者存在元气亏虚。下焦膜系元气亏虚，其温煦推动气机的根本力量不足，导致气机不利；元气亏虚，诸气气化乏源，亦可导致气机不利。肺结节病患者元气亏虚，宗气化生不足，气机不利。上焦膜系气机的宣发和布散津液的功能减弱，气不流津，津不能随气布散，津聚化而为痰。气为血之帅，气虚血行不畅，久而成瘀，痰与瘀相互胶结，形成肺结节病的病理产物。元气亏虚，气机不利，形成痰瘀，痰瘀阻滞三焦膜系。纵膈、胸膜等为上焦膜系之核心，故纵膈、胸膜部位肿大淋巴结较多。三焦膜系由各脏腑包膜、间质和淋巴等构成，可联络上下内外，为气机的通道。痰瘀结块随气机流窜于三焦膜系，三焦膜系联络周身上下内外，故可见周身团块，流于皮肤、肝、胃肠、眼、心脏等，即可见相应部位的肿大肉芽肿团块[10]。上焦膜系气机不利，若肺的肃降功能受损，肺气上逆，可见咳嗽；若痰瘀痹阻心脉，可见胸闷。

2.2 肺结节病元气亏虚、气化不利，导致脏腑受损

肺结节病患者元气亏虚，三焦膜系气化不利，诸气化生乏源。上焦膜系中自然界之清气与中焦脾胃运化的水谷精微之气气化不利，宗气化生不足，可使患者出现乏力。元气亏虚，护卫精微化生乏源，抵御邪气之力虚弱，故见低热。元气亏虚，使得宗气、卫气、营气及水谷精微之气的气化乏源，诸气不能在周身的完成输布，血、精、津液化生亦不足，日久使得各脏腑失去气血精津液的濡养，脏腑功能受损。护卫精微化生不足，机体抵御外邪无力，外邪亦可沿三焦膜系传至各脏腑。三焦膜系与脏腑功能相辅相成。三焦膜系气机不畅，气化不利，不能濡养，导致脏腑功能受损。脏腑功能受损进一步加重三焦膜系功能障碍。上焦膜系不能如雾露灌溉般向全身输送津气，中焦水谷精微之气的化生及输送受损，下焦命门元阳不能温煦供养周身，日久出现脏腑衰败。痰瘀阻滞肺脉日久而成肺纤维化，可见气喘、呼吸困难。如痰瘀痹阻肝络，肝失疏泄，日久而成肝硬化。

3 基于三焦膜系理论治疗肺结节病

本课题组认为肺结节病治疗的原则为疏利三焦，化痰散结，益气活血。治疗的关键在于“通、化、调”三法[11]。

3.1 通畅三焦

“通”即通畅三焦，宣畅气机，通达上下内外。本课题组认为肺结节病的通法主要是温通，气行则液行，温化则津散。肺结节病元气亏虚，不能温煦，气虚津行不畅，聚而形成寒痰。治疗需用温通之法，补下焦肾元，益上焦肺气。温通、益气、理气使得三焦气机通畅，津液运行恢复正常。下焦肾元恢复温煦，上焦肺气充足，三焦气机通畅。“三焦者，原气之别使也”，元气得以通过三焦膜系向周身上下内外敷布，气行则津行。

3.2 促进气化

“化”即促进三焦膜系气化功能的恢复。温通法补下焦肾元、益上焦肺气、三焦气机通畅，元气得以敷布周身。元阳之气的温煦，使得清气和水谷精微之气在上焦膜系化生为宗气。卫气得元阳的温煦，方有动力固卫肌表。卫气和宗气充足，可促进气化功能的恢复和护卫精微的化生。三焦气化功能恢复，促进机体宗气、卫气、营气、水谷精微之气的化生恢复正常，机体乏力症状改善。诸气气化功能恢复，血、精、津液亦化生有源，脏腑得到濡养。肺气得到补益，肺宣发肃降功能恢复，则咳嗽止。护卫精微在元阳和后天水谷精微的滋养下，化生有源，方可与邪气对抗，抵御邪气在三焦膜系内的传变。护卫精微化生有源，可促进肺结节病的自愈，阻止病期向晚期肺纤维化等转变。

3.3 调理气血

“调”即化痰活血、调理脏腑气血。肾元先天温煦、供养功能恢复，三焦气机通畅，气化功能恢复。气血充足，三焦气机通畅，气行则津行，气行则血行，水液和血液运行恢复正常。肺结节病的寒痰和瘀血得化，分布于纵膈、胸膜及周身的结节团块得消。三焦郁滞解除，气机通畅，气血精津液和护卫精微化生有源，随三焦膜系输布至各脏腑和周身肌表。脏腑功能恢复，三焦气机通畅，周身气血阴阳调和，肺结节病得以痊愈。

本课题组在临床常用通化方治疗肺结节病，其由白芥子、鳖甲、鹿角、黄芪、灵芝、郁金、姜黄、柴胡、桔梗等药物组成。鹿角温补肾阳；黄芪、灵芝补益肺、脾之气，促进元气及气化功能的恢复；柴胡、桔梗调理三焦气机；白芥子温化寒痰，配伍鳖甲，具有良好的温肺化痰、软坚散结的功效；郁金、姜黄行气活血之品，配伍可调和脏腑气血阴阳。诸药合用，在临床治疗肺结节病取得确切的效果。

4 验案举隅

患者，女，60岁，2020年5月20日就诊。主诉：发现肺结节病5月。患者2019年12月胸部CT提示纵膈及肺门淋巴结肿大，组织活检提示炎性肉芽肿，于外院诊断为肺结节病，口服激素治疗期间因血糖升高而停药。就诊时患者胸闷，咳少量白痰，乏力，平素怕冷，纳可、二便可。舌紫暗，苔白，脉沉细弦。中医诊断：阳气亏虚，三焦郁滞，痰瘀互阻。治疗以疏利三焦，化痰散结，益气活血为则。给予通化方加减，具体方药如下：鹿角10 g、黄芪15 g、党参10 g、灵芝10 g、醋鳖甲15 g、白芥子9 g、姜半夏9 g、郁金10 g、姜黄10 g、醋柴胡10 g、桔梗10 g、赤芍10 g、黄芩15 g。颗粒剂14剂，冲服，每日1剂。二诊时患者诉胸闷、咳痰好转，舌紫暗，苔白，脉沉细。上方去姜半夏，加刺五加15 g，颗粒剂14剂，冲服，每日1剂。随后在上方基础上随证加减。患者服药3个月后复查胸部CT，提示纵膈淋巴结明显缩小。见图1。

注：A 2019-12-15胸CT纵膈窗；B 2020-09-02胸CT纵膈窗

按 本案中患者胸闷，咳少量白痰，乏力，平素怕冷，舌紫暗，苔白，脉沉细弦，是肺结节病典型的阳气亏虚、三焦郁滞、痰瘀互阻证。处方给予鹿角、黄芪、党参、灵芝温阳益气；白芥子、姜半夏温肺化痰；醋鳖甲软坚散结；醋柴胡、桔梗疏利三焦气机；郁金、姜黄、赤芍活血行气；诸药合用，共行疏利三焦，化痰散结，益气活血之功，促进三焦气机通畅，痰瘀得化，故使肺结节病肿大淋巴结消散。