紧急肺移植的临床进展

邓宇 高明朗 耿庆

早在1963年Hardy等[1]即开展了首例人肺移植，但直到20世纪80年代肺移植才得以顺利应用于临床实践，成为终末期肺部疾病的有效治疗手段[2]。近年来，全世界每年开展的肺移植手术近4 000台[3]，病人术后生存得到明显改善。尽管如此，肺移植手术量与等待移植的病人数量仍存在巨大差距，众多病人在等待移植期间出现病情恶化，需要机械通气或体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)等支持治疗，而此情况往往伴随着较高的等待期死亡率[4]。对于这些病人，优先分配肺源及早进行移植手术也许是挽救生命最有效的策略。为了减少移植等待时间及等待期死亡，各国的器官分配系统采取了的一系列措施以提高危重病人的优先级，包括基于病情紧急程度采取紧急肺移植的器官分配策略。然而，目前各国对于紧急肺移植策略下紧急情况的定义及具体实施方案并未形成统一标准，且有关紧急肺移植后手术获益的研究结果也存在一定差异。

一、肺源分配策略与紧急肺移植适应证

有移植需求的病人是已知的，即形成了等待移植名单，但等待肺移植的病人数量远远超过了可用的器官数量。因此，紧急肺移植作为常规择期肺移植的补充，其主要目的为优先分配肺源给病情危重的待移植病人[5-6]。各国的肺源分配系统对于待移植病人的紧急程度有着不同的评判标准，同时赋予其不同程度的移植优先权。

2005年5月美国器官获取和移植网络开始基于肺分配评分(lung allocation score，LAS)系统对待移植病人进行评估，通过建立预测模型对其生存获益进行评分，根据评分的高低形成等待名单[3]。LAS得分较高则意味着在等待名单中拥有较高的优先级，但LAS系统仅有一个等待队列，缺少在紧急情况下为危重病人安排紧急肺移植的选择。法国、意大利、西班牙、瑞士、英国等国家则根据其各自的临床标准体系对待移植病人紧急程度进行评估，并对符合相应指征的病人考虑行紧急肺移植策略从而提高其在肺源分配时的优先级[7-10]。此外，由北欧5个国家组成的斯堪的纳维亚国家器官储运组织主要根据病人临床状况对肺源进行中心决策分配，由每个移植中心在一年中自主决定至多3例病人优先进行紧急肺移植[11]。各个国家和地区对紧急肺移植的评估标准有所不同，值得注意的是，大多数国家均把有创机械通气或ECMO的使用作为紧急肺移植的适应证。见表1。

表1 各国紧急肺移植的适应证

二、紧急肺移植的获益

1.肺移植等待期：紧急肺移植的主要目的即通过优先分配肺源给病情危重的待移植病人，缩短等待时间，减少移植等待期死亡。法国自2007年开始使用高紧急性肺移植分配系统为危重病人安排紧急肺移植后，待移植病人的等待期死亡率由19%急剧下降到2%[15]，且同时缩短了紧急肺移植和常规择期肺移植病人的等待时间[16]。斯堪的纳维亚国家器官储运组织的相关研究显示，81%的紧急肺移植病人在4周内成功进行肺移植手术[11]，等待期的缩短极大改善了紧急肺移植病人的等待期死亡率。有研究表明，紧急肺移植的开展使得待移植病人的等待期死亡率降低了26%[17]，且紧急和择期肺移植病人的等待期死亡率均有所下降。以上研究结果表明，紧急肺移植的开展能有效减少危重病人的等待时间，移植手术的及时开展明显降低了移植等待期病人的死亡率。

2.术后短期生存：有关紧急肺移植相比常规择期肺移植在术后早期的风险差异存在一定争议。斯堪的纳维亚国家器官储运组织的研究结果显示，与择期肺移植相比，紧急肺移植术后30天及90天的移植物存活率均较低[11]。Tang等[18]认为，紧急肺移植术后存在一个早期且持续的风险阶段，但紧急肺移植有着与择期肺移植相似的移植后生存。法国的研究结果也表明，紧急肺移植相比择期肺移植术后有着更长的有创通气时间及更高的ECMO使用率，但总住院时间及术后30天全身感染的发生率并无明显差异[15]。有关紧急肺移植的术后早期风险有待进一步研究，加强术后早期监护对移植术后恢复尤为重要。

3.术后长期生存：有研究表明，紧急肺移植和择期肺移植术后12、24个月时慢性肺同种异体移植物功能障碍的发生率无明显异，且两组生存曲线及中期生存率在2年随访中未见明显差异[12]，相似的结果可见于斯堪的纳维亚国家器官储运组织的研究[11]。尽管病情更危重，但紧急肺移植术后时间相关生存率和同种异体移植物功能与择期肺移植相似[18]。适当的病人选择和积极的支持治疗将使得这些病情危重的紧急肺移植病人获得和择期肺移植相似的移植后结局。

4.新冠肺炎相关的紧急肺移植治疗：2019年新型冠状病毒肺炎疫情在全球的蔓延对肺移植工作的开展造成了巨大的挑战[19]，紧急肺移植也为新冠相关终末期肺部疾病的治疗提供了更多选择。高达42%的新冠住院病人进展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)[20]，而病毒造成的不可逆的肺纤维化严重损害病人的肺功能。针对新冠病人的严重ARDS及快速进展的肺纤维化，可考虑行紧急肺移植治疗。

我国在2020年2月～5月期间，对7例新冠肺炎相关ARDS且伴有明显肺纤维化、病程超过1个月且无肺功能恢复表现的病人进行了紧急肺移植治疗[21]。Bharat等[22]对12例在不同机构接受紧急肺移植治疗新冠肺炎相关ARDS的病人进行了回顾性分析，所有病例均需要使用ECMO且术后恢复困难，但该特殊队列的30天生存率为100%。在Lang等[23]的一项回顾性研究中，19例因新冠肺炎相关ARDS接受紧急肺移植病人的30天死亡率为0，但在随访结束时仅14例存活。美国的一项研究显示，30例新冠肺炎相关ARDS病人紧急肺移植术后72小时内原发性移植物功能障碍发生率达70%，但术后30例病人均存活，术后恢复情况与该中心同期接受肺移植的非新冠肺炎病人相比无明显差异[24]。

三、总结和展望

紧急肺移植是降低危重病人等待移植时间及等待期死亡率的有效措施，适当的病人选择和积极的支持治疗将使得紧急肺移植病人获得和常规择期肺移植病人相似的结局。然而目前各国移植中心对紧急肺移植的定义、标准设置及开展情况存在较大差异，如何快速而准确地发现那些病情危重且能从紧急肺移植中获益的病人同时避免因术后风险过高而导致无效移植，有待进一步研究探索。我们期待未来各国移植中心通过合作探寻紧急肺移植的最佳定义及合理标准，共同制定平衡紧急肺移植与择期肺移植两者需求的临床共识，进而指导紧急肺移植在全球的推广和应用，使得广大的终末期肺部疾病病人从中获益。