空腔脏器对CT引导下胰腺穿刺活检的影响分析

刘成，周志刚，王 猛

CT引导下胰腺穿刺活检对于性质不明的胰腺占位，尤其是外科不可切除又急需明确病理诊断的占位具有重要的临床意义。尽管在理论上，腹腔病灶的穿刺应尽量避开腹腔脏器，但是，在实际临床工作中，出于对穿刺成功率和安全性、准确性的考虑，经皮胰腺穿刺活检在针道设计上很多时候不得不经过部分腹腔脏器。本研究探讨针道经过空腔脏器对于经皮胰腺穿刺的准确率的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集郑州大学第一附属医院影像与核医学病区2016年1月至2020年1月接受CT引导下胰腺穿刺活检术275例患者的临床资料。患者年龄为（61.1±11.3）岁，男161例，女114例。所有病例均穿刺成功，无因组织量少而无法作出病理诊断的标本。针道未经过腹腔脏器者176例；经过空腔器官（胃，十二指肠，小肠，结肠等）者68例，其中经胃者27例，经十二指肠者4例，经小肠者15例，经结肠者22例；经过实质脏器（肝，肾，肺等）者31例。病灶大小为（46.1±14.0）mm，位于胰头173例，胰颈7例，胰体57例，胰尾38例，针道长度为（71.0±21.7）mm。

针道经过肝脏者均由相对薄弱的肝左叶进针，经肾脏者均由血供相对较少的肾上极进针（同肾脏疾病穿刺活检部位相似），经肺者仅1例，只穿刺最佳层面与肺的最底部重叠一小部分。考虑到出血风险及调针难度，针在实质脏器内的针道距离均不超过2 cm。针道均是综合考虑进针深度、手术难度、准确程度、并发症发生等因素设计。

1.2 纳入标准

①停用阿司匹林，波立维等抗血小板药物超过7 d；②血小板计数＞60×109/L或INR＜1.5；③患者及其家属对该手术知情同意；④有病理信息，临床随访超过12个月；⑤术前CT未见明显胰腺炎和胰周出血。

1.3 设备与耗材

设备：GE Discovery CT 590RT 16排大孔径螺旋CT及Philips Briliance 16排螺旋CT。耗材：18 G软组织活检针（美国安捷泰公司）

1.4 手术方法

术前完善血常规、血生化、凝血功能、心电图、腹部增强CT等检查，常规禁食水24 h，肠道准备，必要时行腹部CT扫描，术前1 d使用生长抑素及抗感染药物。术后复查血淀粉酶，继续禁食至少24 h，严密监测患者病情变化。

所有胰腺穿刺均为针吸活检。CT扫描确定病变位置，结合增强CT、MRI相关图像信息设计穿刺针道，针道尽量避开血管，全程严格无菌操作，局部麻醉，铺巾；取18 G软组织活检针，沿计划针道分布穿入靶病灶，在0.5～1.0 cm的范围内对局部进行多角度反复切割并以20 mL注射器抽吸出红色胶冻样组织至少两份（3～5 mL），分别以无菌纱布轻轻挤压组织，滤干组织中的血液成分，进行肉眼对比，挑出疑似阳性的病灶组织0.5～1.0 cm，以装有甲醛的试管封存。

1.5 诊断与随访

接受外科手术者以病理结果作为最终诊断，未接受手术者则至少随访1年，将随访的影像或临床结果作为最终诊断。

穿刺结果显示恶性的病例：①化疗或靶向治疗后的影像随访中，发现病灶缩小，可确定恶性诊断；②治疗过程中影像随访发现病灶增大，或出现新发病灶（包括淋巴结），可确定恶性诊断；③其他部位病灶穿刺活检结果提示胰腺来源，并且病理类型与原穿刺结果一致，可确定恶性诊断。穿刺结果显示良性的病例：临床治疗后，病灶减小或消退，随访1年无复发，则确定良性诊断。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。由于针道未经过腹腔脏器组与经过空腔器官组患者的基本信息差异较大，先进行倾向得分匹配，然后对连续变量采用独立样本t检验，分类变量采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

病理结果显示，恶性病变217例，其中腺癌205例，弥漫性大B细胞淋巴瘤10例，腺鳞癌2例；良性病变者58例，其中炎性渗出22例，坏死成分24例，正常胰腺组织10例，IgG4相关硬化性胰腺炎2例。

2.2 诊断效能

胰腺穿刺活检整体准确率为85.8%（236/275）。39例假阴性的患者中，有37例接受二次活检，36例接受胰腺占位和疑似转移灶的联合穿刺，其中胰腺占位穿刺病理结果有24例与手术病理或临床随访结果相符，准确率约为66.7%，疑似转移灶穿刺病理结果均显示为腺癌，考虑为胰腺来源，与手术病理或最终随访结果相符。

共有182例接受外科手术并有病理结果，与穿刺活检结果对比显示，相符者157例，准确率为86.2%（157/182）；余93例患者通过临床随访确立最终诊断，与穿刺活检结果对比显示，相符者79例，准确率为84.9%（79/93）。

2.3 并发症

本研究中，仅7例出现少量局部出血，1例出现轻微胰腺炎表现。接受二次穿刺活检的病例中，1例出现肝周出血，1例出现少量胰腺局部出血。肝周出血经腹带加压24 h后得到控制，未做其他处理，临床观察5～7 d后，出现并发症的患者一般情况良好。

2.4 两组患者基本信息对比

针道未经过腹腔脏器与经过空腔脏器患者匹配前后的基本信息比较见表1、2。匹配后针道未经过腹腔脏器的准确率为89%，针道经过空腔脏器的准确率为77%，差异无统计学意义（P=0.07）。

表1 匹配前患者基本信息对比

3 讨论

目前，各种影像仪器引导下的胰腺穿刺活检已广泛应用于临床，并起着较为重要的指导作用。Tempero等［1］报道，CT引导胰腺穿刺活检对于有恶性倾向的胰腺占位具有较高的临床诊断价值。从现有的文献资料来看，影像引导下胰腺穿刺活检的准确率普遍较高，其中CT引导下的胰腺穿刺活检准确率为77%～84%［2-4］。本研究的整体准确率为85.8%，与文献报道基本相符。但本研究的阴性预测值偏低，说明影像结果对于胰腺的良恶性占位有一定的提示作用［5-7］，结合患者病史及相关生化指标，可以确诊一部分良性病变，此种情况下穿刺活检的意义不大。

表2 匹配后患者基本信息对比

胰腺穿刺可能会出现局部出血、腹腔感染、胰腺炎，甚至出现个别死亡病例［8］。本研究由于较为充分的术前术后准备，仅出现7例局部出血，1例出现轻度胰腺炎，而经空腔器官胰腺穿刺活检仅出现2例局部出血。

成超等［9］经胃胰腺穿刺活检的14例研究显示，超声引导下经胃胰腺穿刺活检的准确率可达92.9%，高于本研究经空腔脏器胰腺穿刺活检的准确率，与报道的超声引导下胰腺穿刺活检的准确率接近［10］，这可能与超声对穿刺活检具有实时引导作用有关。本研究比较了经空腔器官胰腺穿刺的准确率和不经任何腹腔脏器胰腺穿刺的准确性，发现两者的准确率差异无统计学意义。可能是因为肠道准备和应用了生长抑素，使胃肠道蠕动几乎处于静止状态，对进针的实际针道难以产生较大影响。

对于高度考虑恶性的胰腺占位，与疑似转移灶联合穿刺可提高诊断率。胰腺癌恶性程度较高，易发生早期转移，以淋巴转移和肝转移最为常见［11-13］。一般认为，二次活检对于首次穿刺结果为阴性，但病史和影像资料考虑为恶性的患者，进一步临床诊疗有重要意义。本研究39例假阴性患者中，有37例接受了二次活检，36例接受了胰腺占位的再次活检，另1例只接受了腹膜后淋巴结的活检。接受胰腺占位二次穿刺的患者中，有12例病理结果依然为阴性，与最终手术病理或临床随访结果不符，整体准确率为66.7%（24/36），低于首次胰腺占位穿刺准确率。36例接受胰腺占位二次穿刺活检的患者中，有34例同时接受了疑似转移灶的穿刺活检，活检结果均间接证实了胰腺占位的病理类型。值得注意的是，疑似转移灶的穿刺并不总是有效的。本研究中仅接受肿大腹膜后淋巴结二次穿刺的假阴性病例并没有得到阳性的病理结果。另外，36例联合穿刺活检仅有2例出现并发症，且经处理之都得到有效控制，安全性较高。

本研究的优点：①使用了倾向得分匹配后，两组信息基本一致，结果更具可信性；②总体数据量较大。缺点和局限性：①假阴性病例二次胰腺活检的数量偏少，得到的准确率可能与实际值有一定差别；②对如何提高无疑似转移灶的假阴性病例的活检准确率未进行深入探讨。

综上所述，CT引导下经皮胰腺穿刺活检无论针道是否经过空腔器官都有较高的准确性和安全性。