双源冠状动脉CT 血管造影在卵圆孔未闭诊断中的价值分析

周娣，马小静，熊青峰，王杰，蔡仁慧，阎超群，许娟，库雷志，郭生鹏

卵圆孔是胚胎时期心脏房间隔的一个生理性通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互靠近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，如果3 岁以上儿童的卵圆孔仍未闭合，则诊断为卵圆孔未闭（PFO）。近年来，PFO 已被报道与许多疾病密切相关，包括不明原因脑卒中[1]、短暂性脑缺血发作[2]、偏头痛[3]、外周动脉栓塞和减压病[4]。一般认为成年人PFO 的发生率为25%[5-6]。PFO 可增加血凝块（例如来自于下肢深静脉的栓子）从右心系统进入到左心系统，从而进入动脉循环而造成体循环栓塞的风险。

成人因受各种因素如肥胖、肺气过多等的影响，经胸超声心动图（TTE）对PFO 检出率较低，难以准确测量PFO 的大小。经胸超声心动图声学造影（cTTE）可了解有无右向左分流，然而cTTE 区分右向左分流来源心脏内与肺动静脉畸形通道的能力有限。经食道超声心动图（TEE）为创伤性检查，操作过程中患者比较痛苦，在某些情况下，脑卒中患者很难配合检查[7]。多探测器CT 的最新进展促进了无创心脏成像的突破。心脏CT 对脑卒中患者有额外的好处，可以检测栓塞的潜在心脏来源[8]。此外，心脏CT 有助于同时评估冠状动脉和心脏结构，如瓣膜、心肌、房间隔等结构[9-10]。在心脏CT 中，通过注射碘海醇对比剂后注射生理盐水诊断通过PFO 的左向右分流[11-12]。PFO 表现为房间隔内通道和通道内对比剂喷射入右心房[13-14]。但是，目前临床通过心脏CT 诊断PFO 合并冠心病的应用不多，因此，本研究通过对比cTTE 联合TEE 来探讨双源冠状动脉CT 血管造影（CCTA）诊断PFO 的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2019 年1 月至2020 年12 月武汉亚洲心脏病医院经常规介入封堵手术治疗的406 例PFO 患者，其中271 例未行CCTA，7 例CT 重建图像质量差无法诊断PFO，最终128 例患者被纳入分析。128例患者术前1 个月内均行CCTA 评估。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）符合PFO 介入封堵适应证[15]；（3）存在两个以上心血管危险因素。排除标准：（1）肾功能不全或存在对比剂过敏；（2）因协调认知障碍、癫痫等疾病无法配合完成规定动作；（3）因穿刺血管原因无法完成激活盐水注射；（4）未做CCTA 或CT 重建图像质量差；（5）介入封堵术中需借助房间隔穿刺鞘管辅助完成封堵。128 例患者知情并均签署相关知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 CCTA 检查

使用德国Siemens Somatom Definition FLASH 第二代双源CT 机进行扫描，采用回顾性心电图门控数据采集模式，经右侧肘前静脉以4～5 ml/s 流率应用双筒高压注射器注射碘海醇（350 mg/ml）对比剂50～80 ml 和0.9%氯化钠注射液30～55 ml，使用人工智能触发扫描，触发点定于平肺动脉干层面的主动脉根部，触发阈值达120 HU 时延时4 s 自动触发扫描。扫描范围为自气管分叉至心脏膈面下1 cm 左右，屏气扫描。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，探测器准直128×0.6 mm，旋转时间0.28 s，螺距0.20～0.50（随心率自动调整），有效层厚0.75 mm，重建间隔 0.5 mm，扫描时间7～13 s。

所有数据均被传输到后处理工作站用于图像分析。将R-R 间期的0%设置为心房收缩，按照冠状动脉成像质量的两个高峰期重建图像，即收缩中晚期（R-R 间期的30%～40%）和舒张中期（R-R 间期的60%～80%）[16]，将获得的图像重建为横轴位图像和垂直于房间隔的斜矢状位多平面图像[17]。PFO的CT 诊断标准：（1）在房间隔中央区域存在皮瓣；（2）存在房间隔内通道结构；（3）通道内对比剂喷射入右心房[18]。当CT 图像同时满足（1）和（2）或同时满足（1）和（3）时被诊断为PFO。CT 图像由两名有10 年以上经验的心血管医师评估。

1.2.2 cTTE 检查方法

采用Philips iE33 型彩色多普勒超声诊断仪，探头S5-1，频率1.0～5.0 MHz。取标准心尖四腔心切面，先行常规TTE 检测心脏结构、功能。患者取左侧卧位，分别在静息状态及Valsalva 动作后注射激活生理盐水，记录右心房充分显影后3～5 个心动周期内左心腔微泡数量。一般至少重复操作2 次，每次检测2 min。根据2021 年《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》[19]，确定cTTE 的右向左分流分级评分。cTTE 监测分级标准：按静止的单帧图像上左心腔内出现的微泡数量将右向左分流分级，0 级：左心腔内无微泡，为无右向左分流；Ⅰ级：左心腔内1～10 个微泡/帧，为少量右向左分流；Ⅱ级：左心腔内10～30个微泡/帧，为中量右向左分流；Ⅲ级：左心腔内可见＞30 个微泡/帧，或左心腔几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量右向左分流。如果静息状态下即出现通过未闭卵圆孔的右向左分流，则认为是持续性右向左分流，静息状态下无分流，仅在Valsalva 动作后出现的右向左分流，则认为是一过性右向左分流。

1.2.3 TEE 检查

采用Philips iE33 彩色多普勒超声诊断仪，X7-2t探头，频率2～7 MHz。对cTTE 检查或经颅多普勒超声声学造影为阳性的患者行TEE 检查。检查标准同TTE。测量PFO 长度与宽度，用彩色多普勒观察PFO处是否有彩色分流。

1.2.4 介入封堵

患者接受常规介入封堵手术方式。排除部分PFO 常规通过困难，术中需借助房间隔穿刺鞘管辅助完成封堵的患者。术后复查超声心动图，确定封堵器位置正常，无手术相关并发症发生。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。正态分布资料以均数±标准差表示。计数资料采用数量和百分比表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 128 例患者的基线特征

128 例患者中，男性46 例（35.9%），年龄范围为19～73 岁，平均年龄（50.0±9.0）岁。临床症状方面，偏头痛57 例（44.5%），不明原因脑卒中14 例（10.9%），偏头痛合并不明原因脑卒中7 例（5.5%），短暂性脑缺血发作7 例（5.5%），晕眩、头晕、晕厥58 例（45.3%）。

2.2 CCTA 与cTTE、TEE 检查结果比较

128 例患者中98 例（76.6%）在收缩中晚期和（或）舒张中期CCTA 诊断PFO，见表1。32 例（32.7%）患者可见房间隔皮瓣和房间隔内通道征象（图1A、1B），其中未做cTTE 4 例（12.5%），PFO 阴性 9 例（28.1%），PFO 右向左分流Ⅰ级10 例（31.3%），PFO 右向左分流Ⅱ级5 例（15.6%），PFO 右向左分流Ⅲ级4 例（12.5%）。

表1 双源CCTA 检出卵圆孔未闭的情况[例（%）]

图1 CCTA 舒张中期、收缩中晚期诊断PFO 的典型图像

66 例（67.3%）患者可见房间隔皮瓣和通道内对比剂喷射入右心房征象（图1C、1D），其中未做cTTE 3 例（4.5%），PFO 阴性 22 例（33.3%），PFO右向左分流Ⅰ级14 例（21.2%），PFO 右向左分流Ⅱ级8 例（12.1%），PFO 右向左分流Ⅲ级19 例（28.8%）。CCTA 舒张中期诊断PFO 而CCTA 收缩中晚期未诊断PFO 的患者为85 例（66.4%）（图1E～1H）；CCTA收缩中晚期诊断PFO 而CCTA 舒张中期未诊断PFO的患者为72 例（56.3%）（图1I～1L）。重建CT 图像舒张中期和收缩中晚期的灵敏度之间的差异无统计学意义（66.4% vs.56.3%，P=0.095）。

128 例患者中共有123 例（96.1%）行TTE 检查，119 例（93.0%）行cTTE 检查，9 例（7.0%）患者未接受cTTE。TTE 检查中41 例（33.3%）诊断PFO；cTTE 检查显示83 例（69.7%）表现为右向左分流。cTTE 分流量Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级占比分别为26.0%（31/119）、16.8%（20/119）、26.9%（32/119）。Valsalva 动作后出现的右向左分流Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级占比分别为1.7%（2/119）、10.1%（12/119）、88.2%（105/119）。123 例行TEE 检查，5 例（3.9%）患者不耐受TEE 检查，共有98 例（82.4%）患者cTTE 联合TEE 诊断为PFO，见表2。

表2 128 例患者静息状态下持续性与一过性右向左分流分流量以及超声心动图检出卵圆孔未闭的情况[例（%）]

CCTA 在收缩中晚期和（或）舒张中期诊断PFO的灵敏度与cTTE 联合TEE 诊断PFO 灵敏度之间的差异无统计学意义（76.6% vs.82.4%，P=0.275）。CCTA 舒张中期诊断PFO 灵敏度低于cTTE 联合TEE诊断PFO 的灵敏度（66.4% vs.82.4%，P=0.006）。

3 讨论

不明原因脑卒中及偏头痛患者合并PFO 比例较高，55 岁以下不明原因脑卒中患者中有50%合并PFO，而PFO 患者中偏头痛患病率为36%。动物实验证实聚苯乙烯和胆固醇结晶栓子可通过PFO 右向左分流，通过PFO 的反常栓塞引起皮层传播抑制和低灌注，可导致偏头痛和隐源性脑梗死，提示偏头痛及脑缺血与PFO 之间存在一定相关性[20-21]。

之前一项研究以TEE 为参考，单期心脏CT 诊断PFO 的灵敏度和特异度分别为73.1%和98.4%[17]。TEE 是既往诊断PFO 的金标准，但由于操作者的手法、经验对PFO 展示不到最好的切面，对小PFO容易漏诊。随着心脏CT 技术的改进，其在评估心脏内结构方面发挥的作用越来越重要。心脏CT 在检测栓塞来源方面可能与TEE 相当，可能是TEE检测缺血性脑卒中动脉栓塞来源的有效替代方案；然而，由于缺乏动态心功能和节律数据、图像质量不理想的原因，心脏CT不能完全替代超声心动图[22]。本研究中用cTTE 联合TEE 诊断PFO，TEE 由于患者完成Valsalva 动作较痛苦，对右向左分流的情况难以准确评估，而cTTE 常规经胸检查，通过肘静脉注射对比剂，可以弥补TEE 的不足，同时也能够对右向左分流准确地检查及半定量评估[23]。

另有研究以TEE 为参考，当分析60%和70%的时间间隔期而不是整个心脏周期时，使用CCTA 诊断PFO 的灵敏度为81.8%[24]，而本研究以经常规介入封堵术为参考，重建CT 图像舒张中期的灵敏度为66.4%，分析原因考虑两者研究参考对象不同，TEE检查中若PFO 宽度较小，操作者经验不足，容易造成假阴性，从而提高了CCTA 诊断PFO 的灵敏度。在后期研究中，希望严格控制扫描条件、扩大样本量，以期研究CCTA 舒张中期诊断PFO 与全期相诊断PFO 的差异性。与全期相CT 相比，在实际工作中重建舒张中期可以很大程度上节约时间成本。

在本研究中，使用了预先确定的标准来提高PFO 诊断的灵敏度。仅使用检测房间隔中央部左心房内皮瓣结构对诊断PFO 灵敏度较低[17-18]。因此，增加了房间隔内通道征象或对比剂从通道内喷射入右心房征象作为诊断标准，以提高诊断PFO 的灵敏度。PFO 患者脑卒中的致病机制是反常栓塞，右心房压暂时升高引起的右向左分流引起的。但在整个心脏周期中，左心房压力通常高于右心房压力。由于右心房收缩发生在左心房收缩前几毫秒，当分流主要为左向右分流时，可能存在短暂的从右到左的压力梯度[25]。因此，当检测出左向右分流时，CCTA 可作为诊断急性脑卒中患者合并PFO 的检查手段。

本研究有一定的局限性。首先，本研究存在选择偏倚，入选患者均经常规介入封堵手术确诊，大部分为高风险PFO。其次，由于Valsalva 动作不能在CCTA 扫描中进行，只能评估通过PFO 从左向右的分流，从右向左分流可能在未来使用先进技术进行评估。第三，10 例患者因CT 图像质量差而被排除，因此，排除这些患者可能过度地提高了CCTA 的诊断准确性。第四，本研究为回顾性分析，CCTA 图像只保存了舒张中期和收缩中晚期图像，无法重建所有期相，所以可能降低了CCTA 诊断PFO 的灵敏度。第五，CT 图像分析由两位观察者完成，因此，可能存在观察者之间的不一致性。

总之，当检测PFO 合并心血管疾病患者，特别是在患者接受超声检查困难时，CCTA 可以作为一种检测PFO 的替代方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突