城镇职工心力衰竭患者卫生服务利用和直接医疗费用现状分析

章湖洋，景日泽，王金喜，方 海

(1.北京大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，北京 100191；2.北京大学中国卫生发展研究中心，北京 100191；3.北京大学全球健康发展研究院，北京 100871；4.中国人民大学公共管理学院，北京 100872；5.北京华数康科技有限公司，北京 100071；6.北京大学医学部中国疾病预防控制中心疫苗经济学联合研究中心，北京 100191；7.北京大学国家卫生健康委员会生育健康重点实验室，北京 100191)

中国心力衰竭患病率呈逐年升高趋势，根据顾东风等在全国10个省(市)的抽样调查研究，2000年35～74岁人群心力衰竭的患病率为0.9%(男性0.7%，女性1.0%)[1]。2012-2015年中国高血压调查数据显示，35岁及以上人群心力衰竭患病率为1.3%(男性1.4%，女性1.2%)[2]。国家心血管病中心发布的《中国心血管健康与疾病报告2019》最新数据显示，中国心衰患者高达890万[3]。心力衰竭作为心脏疾病的终末阶段[4]，给患者带来的经济负担日趋沉重。兰蓝等对2008年全国城市人口30种慢性疾病的疾病经济负担测算显示，无论是间接经济负担，还是直接经济负担，充血性心力衰竭在30种疾病中均位居第一[5]。因此，本文以浙江省城镇职工基本医疗保险心力衰竭患者为例，试图分析心力衰竭患者的卫生服务利用和直接医疗费用现状，以期为减轻患者经济负担和保证医保基金可持续发展提供参考。

1 资料与方法

本文研究数据为中国城镇职工基本医疗保险数据库的抽样数据，研究对象为2013-2017年浙江省城镇职工基本医疗保险20岁及以上的心力衰竭患者。首先，本文根据国际疾病分类编码(ICD-10)和中文疾病诊断名称，将门诊或住院曾被诊断为心力衰竭的患者定义为心力衰竭患者，进而提取心力衰竭患者的所有报销记录。其次，按照性别和年龄进行1%随机抽样，形成本研究样本数据。

原始数据为患者单次就诊报销记录，经整理合并，形成个体-年面板数据。由于医疗费用等指标多为偏态分布，本研究采用中位数和四分位数间距进行描述分析，年住院次数以频数、百分比表示，不同年份性别结构差异检验采用卡方检验，检验水准为0.05。本研究从原始数据清理到本研究所有结果，均通过统计软件Stata 16.1实现，结果可重复。

2 结果

2.1 数据基本情况

本研究整理2013-2017年心力衰竭患者数据共计8155名，其中，男性4776名(58.57%)，女性3379名(41.43%)。不同年份患者例数略有差异，其中2013年纳入6855名患者，2017年纳入7243名患者。从表1可以看出，2017年男性占比57.38%，女性占比42.62%，男性比例高于女性。经卡方检验，2013年到2017年患者性别结构差异无统计学意义(P=0.696)。

2.2 浙江省城镇职工基本医疗保险心力衰竭患者医疗服务利用现状

表2和表3展示了心衰患者5年中第一年和第五年的卫生服务利用情况，可以看出心衰患者卫生服务利用的发展趋势，限于篇幅，只列出2013年和2017年数据。门诊服务利用方面，从表2可以看出，2013年较2017年心力衰竭患者年门诊次数中位数由17次增加到25次，增幅近50%；60岁及以上心力衰竭患者年门诊次数较20～59岁患者年门诊次数更高，且2017年较2013年年门诊次数略有上升。

表1 2013年和2017年浙江省城职工心衰患者基本情况 n(%)

住院服务利用方面，因样本中年住院次数5次及以上占比极少，故将5次以上归为5次的组别，将年住院次数分为1～5次5个组，形成不同年份的年住院次数分布情况。从表3可以看出，2013年较2017年年住院次数5次及以上的占比有明显增加。2017年住院次数为1次的占比为50.87%，其中60岁及以上年龄组住院次数为1次的占比显著低于20～59岁年龄组。

表2 2013年和2017年浙江省城职工心衰患者年门诊次数

表3 2013年和2017年浙江省城职工心衰患者年住院次数情况

2.3 浙江省城镇职工基本医疗保险心力衰竭患者直接医疗费用现状

本研究从年总费用、年住院费用、年门诊费用和年住院费用占比4个维度来观测心力衰竭患者的直接医疗费用，由于费用呈偏态分布，故采取中位数描述，同时列出了其均数，供比较参考。年份上，列出2013年和2017年展示其时间变化趋势，5年加总数据可以与单年数据比较异同。

从表4可以看出，心衰患者的医疗费用在男女之间差异不大，主要差异在不同年龄段。可以发现2017年相比2013年，各种费用指标都有较大幅度的上涨，心衰患者年总费用中位数从4512元升高到8820元，均数为中位数的2～2.5倍。60岁及以上年龄组年总费用的中位数显著高于20～59岁年龄组，且四分位数间距更大，离散程度更高；心衰患者年总费用分年龄段占比基本随着年龄的增加而增加，60岁及以上年龄组的年总费用占总体费用比例达85%。

2017年相比2013年，年住院费用总体中位数从12,590元升高到17,887元，男女差异不大，60岁及以上年龄组显著高于20～59岁年龄组，年住院费用的均数为中位数的2～3倍。年住院费用占比也有较大提高，从2013年48.4%增加到59.4%，60岁及以上年龄组的年住院费用占比显著高于20～59岁年龄组。年门诊费用总体中位数从3509元升高到6310元，男女之间未见明显差异。

表4 心衰患者直接医疗费用情况

只保留2013年和2017年都统计到的患者，计算其5年的直接医疗费用间，年总费用、年住院费用、年门诊费用的中位数分别为50,337元、32,764元、29,535元，5年间年门诊费用和年住院费用相差不大。5年年住院费用占比为51.0%，60岁及以上年龄组和20～59岁年龄组的年住院费用占比分别为53.7%和35.5%。

图1 心衰患者因心衰确诊而发生的年总费用变化

图1为患者因确诊心力衰竭而产生的年总费用变化。可以看出，确诊为心力衰竭患者后，年总费用的中位数、四分位数间距都出现了大幅增长，心力衰竭给患者带来了更大的直接医疗费用。

3 讨论

3.1 心力衰竭患者医疗服务利用较高

本研究心衰患者的年门诊次数中位数在2017年达25次，提示至少有一半心衰患者的年门诊次数显著高于全国(5.90次)及浙江省(10.52次)的平均就诊次数[6]。2017年年住院次数不少于3次的占比为27.85%，低于Wang等[7]研究的44.2%。

3.2 心力衰竭疾病直接医疗费用较高

本研究采用中位数结合均数两个指标描述费用，以助力更了解其分布情况。本研究心衰患者2017年年总费用的中位数为8820元，均数为22,881元，均数为中位数的2.6倍，可见不同心衰患者的医疗费用差异较大，半数以上心衰患者的年总费用接近万元，其均数相较Huang等[8]运用中国2014年心衰患者数据得到的总费用均数28,974元稍低。2017年的年住院费用中位数为17,887元，均数为43,991元，均数为中位数的2.5倍，心衰住院患者费用差异性较大，相较Wang等[7]运用中国2017年多省心衰患者数据得到的年住院费用中位数1346.1美元(9086.2元)和均数4406.8美元(29,745.6元)均较高。2017年年门诊费用中位数为6310元，均数为9375元，相较Wang等[7]研究中的年门诊费用中位数580.7美元(3919.7元)、均数892.3美元(6023.0元)均较高。可能的原因是，本样本仅来自较发达地区的浙江省，而Wang等[7]的样本包括了内蒙古、甘肃等省份的样本。与此同时，心衰患者年各项费用中位数与均数的明显差异提示，心衰患者费用差异大，且差异主要在住院费用。心衰患者的疾病严重程度可按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》进行详细分类，且心衰患者大多伴随1种或多种并发症，这些都是导致心衰患者费用差异大的原因。

本研究心衰患者2017年的年住院费用占比为53.7%，根据《中国卫生健康统计年鉴2018》可计算知，2017年全国医疗费用中，年住院费用占比为68.1%，国内另一篇研究结果表示心衰患者在2014年的年住院费用占比为66%[8]。该指标在国内研究较少，与其他国家研究对比发现，与Lee等2016年运用韩国的研究结果相似(53.4%)[9]。但与其他研究相比[10]，该比值也相对较低，如波兰2010年的年住院费用占比为92%[11]，可能与波兰的医疗体系特点相关。本研究中年住院费用占比总体呈现连年上升趋势，尤其是60岁及以上年龄群组，提示心力衰竭患者住院费用亟待进一步控制。年住院费用占比可以用于帮助了解疾病的费用在门诊和住院之间的分布特征，并协助政策制定者如医保报销政策制定相关政策。相较心衰患者单年直接医疗费用，心力衰竭5年的直接医疗费用呈现出不一样的特点，单年中，年住院费用中位数是年门诊费用中位数的2～3倍，但5年住院费用与5年门诊费用的中位数却差距很小(32,764元与29,535元)。60岁及以上年龄组与20～59岁年龄组的5年直接医疗费用差距显著增大，总费用差距从1.5倍扩大到了2倍以上，从约5000元扩大到3万多元。提示从长期规划来看，心衰患者门诊费用负担和住院费用负担都需要得到重视。目前很多地市将心衰纳入了门诊慢性特病范畴，但尚有很多地市未将其纳入。

本研究数据显示，患者因为确诊心力衰竭而导致年总费用迅速增长，暂时缺乏国内相关文献数据比较。Dunlay等[12]运用美国2007年数据分析患者因确诊心力衰竭其年总费用增长了318%，Liao等[13]运用美国2000年数据分析患者因确诊心力衰竭其年总费用增长了274%～278%。这一指标可以体现该疾病的确诊对患者及社会带来的直接医疗费用变化，在一定程度上指导社会更好地认识该疾病的经济负担。

3.3 心力衰竭门诊管理有待进一步加强

心力衰竭患者在各年龄段均面临较高的直接医疗费用，5年门诊费用与5年住院费用相当，年住院费用占比在逐年升高，尤其是60岁及以上年龄组。心力衰竭是除了高血压、糖尿病之外，颇具典型的“院外服务敏感疾病”(ACSCs)，在国际各个国家的共识中都被列入了ACSCs清单中[14，15]，该清单疾病的特点之一是疾病控制较依赖门诊管理，加强门诊管理是降低心力衰竭可避免住院的有效手段之一。结合本研究中所提示的年门诊费用特征，建议相关政策制定者在医疗保障中，如大病医疗保险或者门诊特殊慢性病，根据各地实际情况将心力衰竭加入门诊特殊慢性病名单，进一步降低心衰患者的直接医疗费用，同时加强对患者的健康教育，提高心力衰竭患者对门诊管理的依从性。

3.4 局限性

关于心力衰竭患者的疾病经济负担或直接医疗费用，目前国内研究较少，且指标体系有待进一步统一和标准化，比如年住院费用占比以及确诊前后的费用变化等指标在目前文献中较缺乏。某种疾病的直接医疗费用在纵向比较(历年变化)和横向比较(与其他疾病同一指标的比较)中可以更好总结该疾病的卫生服务利用和直接医疗费用特点，从而更好地为该人群制定医保报销等相关政策。本研究旨在丰富这一方面的数据，以提高政府和社会对心力衰竭患者人群的重视，为后续研究者提供数据比较和参考。

本研究的直接医疗费用是以患病率为基础的直接医疗费用，即心衰患者几年或一年的直接医疗费用，缺乏以发病率为基础的直接医疗费用，即从发病到去世整个疾病周期的直接医疗费用[10]。且心力衰竭的直接医疗费用(年总费用和年住院费用等)受心力衰竭分级影响，也与其在不同级别医院就诊有关，有关心力衰竭患者直接医疗费用在同一指标体系下的对比和发展变化情况亟待进一步研究，这些都是本研究的不足以及下一步研究的方向。