浅析医院成本管理问题及对策
——基于财务管理视角

彭 畅

（四川省眉山市人民医院，四川 眉山 620010）

随着国家医疗改革的推进，各级公立医院运营压力不断加大，面临着收入渠道收窄、成本不断上升、管理不规范等问题，新医改政策促使医院从提高收入实现扩张性发展模式向重视内部管理综合性发展模式转变。医院财务管理工作的重点应以医院的战略发展为导向，从自身管理着手，不断加强完善成本管理建设，建立全成本核算系统，加强成本控制，定期实施成本分析，为落实成本考核提供依据，发掘医院的经济潜力，有效提高医院资金积累，为医院可持续发展提供有力保障。

一、医院成本管理的意义

（一）有利于深化医疗体制改革

近年来，我国相继出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》等多项深化医疗体制改革政策，逐渐形成医药分离态势。但在取消药品和卫生材料的加成以后，国家对医疗机构的补偿还未到位，医院收入渠道不断缩窄；加上医疗服务收费价格和医疗机构实施医疗行为的实际成本脱节，不能真实地反映医护人员提供的医疗服务价值，医院收支矛盾日益凸显。同时，我国医院管理不断加强让利于民的政策理念，医保、养老保险、医疗器械等方面都在不断进行改革。因此，改变传统的公立医院运行模式，有效降低医院医疗成本是公立医院长远稳定发展的主要手段，也是推进医疗体制改革、确保有效落实各项改革政策的重要抓手。

（二）有利于提高医院的行业竞争力

随着社会办医政策的实施，医疗服务体系呈现多元化发展态势，民营医院不断新建、扩张，医疗领域的竞争形势日益严峻，加上相对落后的财务信息化系统，这使得公立医院的发展受到很大的制约和威胁，提升公立医院运营管理水平、加强成本精细化管理、激发行业竞争力迫在眉睫。因此，公立医院有必要制定适合我国国情和促进医院发展的成本管理办法，实现医疗服务费用透明化，优化服务流程，提升服务质量，改善医患关系，帮助医院提升其行业竞争力。

（三）有利于实现医院的可持续发展

完善成本核算，实现成本精细化管理，是医院经济管理得到有效提升的基础。通过全面准确地反映公立医院的经济运行情况和成本信息，一是能够为医院管理者提供决策的依据，加强对业务流程的掌控，可以通过完善分配制度有效激励各医务工作人员，调动全员积极性和主动性；二是加强各部门工作人员对各类成本消耗的了解，加强其成本管控的意识，为各部门增收、节支指明了方向，有助于优化资源配置，提高科室经济效益，最终实现医院整体经济效益的提升，确保医院的可持续发展。

（四）有利于控制医疗费用的不合理增长

目前，DRG和DIP的医保付费方式的逐步实施，对公立医院的经济运营冲击巨大，而国家三级公立医院绩效考核的目标导向也在要求医院由规模化向提质增效内涵式发展，通过加强对医疗费用增幅和次均医疗费用的增幅的监测等方式，来控制医疗费用的不合理增长，引导医院控制成本，提升效率。因此，建立完善的全成本核算体系，逐步实施项目成本和病种成本可以为争取医疗服务价格的调整提供数据支撑，同时也促进了以成本为导向的定价及补偿机制的完善。

二、医院成本管理存在的问题

（一）成本管理意识有待加强

成本管理是一项全员活动，不仅涉及医院管理者，更关系到所有医院员工。但目前，公立医院从管理者到基层员工，成本意识都有待加强。一方面，公立医院发展到现阶段，属于公益二类事业单位，财政每年投入部分基本经费和项目专项资金来确保公立医院的公益性，长期以来的运行模式，使得公立医院存在追求社会效益而非经济效益作为管理目标的误区，成本控制能力普遍不足。主要表现在：设备购置存在一定的盲目性、没有建立科学的不可收费类耗材的耗用标准、人力资源配置不合理导致的结构性缺人等。另一方面，医院各部门人员缺乏成本意识，认为成本核算是财务部门的事情，而成本核算是一项系统工程，需要全院各部门的共同参与和积极配合，只依靠财务人员实施很局限，推进速度缓慢。

（二）缺乏专业管理型人才

人才是成本管理的主要驱动因素。由于公立医院行业的特殊性，普遍存在重业务而轻管理的现象，现阶段虽有所改善，但与临床医疗人员相比，财务等行政管理后勤人员在人才引进方面的投入仍存在较大差距，在人才的后期培养方面仍偏向于临床医疗人员。这导致公立医院财务人员的专业素质方面较为匮乏，在当前信息化时代中无法满足成本管理的工作要求，工作推进受到了很大阻碍，业财融合推进仍停留在表面，无法达到其制定的发展目标。

（三）成本核算体系信息化水平不高

随着我国医学技术的不断创新与发展，信息化水平成为成本管理的核心，目前公立医院成本核算体系信息化还存在诸多问题。一是基础数据缺乏精准度。成本核算管理近几年来逐渐引起公立医院重视，但发展管理时间相对较短，部分基础数据缺乏精准度，数据之间缺乏可比性，数据利用率不高，难以得出准确有效的分析结论。二是各信息系统的数据存在信息孤岛。成本核算工作涉及各类复杂数据和流程，必须依靠成本核算信息系统实现各类成本数据的归集。而在实际工作中，有些成本数据的直接提取困难，以及各系统间的数据不匹配、存在较大的误差，如：人力资源系统人员属性与财务系统的人员属性变化不同步，直接影响人员经费的归集不准确。系统之间数据不联动、不自动更新，常常需要进行人为加工，直接影响成本核算的效率和效果。随着医院业务的发展和管理需要，信息系统越建越多，而系统数据间的接口却不能统一，导致信息系统越多，会计人员核对处理的数据量也越大，大量的时间都用于核对数据等基础的财务工作，无法真正脱离出来去进行数据的深度挖掘与分析，全成本核算管理仅停留在核算层面，未能实现有效的成本管理，不能从管理中取得效益，也间接导致了医院领导层对成本管理的不够重视，成本管理工作的推进也愈发困难。

（四）成本管理制度不健全

目前公立医院成本核算主要集中在科室层面，缺乏系统性的控制流程与科学化的控制方法。一是成本预算管理难以满足新财务制度的要求。主要原因是没有实现全面预算管理、部门之间缺乏协调、预算执行未与考核挂钩、预算编制方法单一等，这导致预算管理流于形式，难以调动全员积极性，造成资源配置不合理。二是成本内部缺乏控制。主要是公立医院没有针对自身的战略目标展开成本控制管理，成本管理对象重点在临床科室，导致行政后勤部门没有积极参与，没有形成全员参与成本管理的氛围，成本管理推行困难。三是缺乏外部监督。外部监督部门的对成本管理的监管相对宽松，难以对医院的经营活动形成有力监督和有效控制，在当前依靠历史数据进行事后管理的成本控制中，更难完成成本管理的目标。

（五）数据利用率低，精细化程度不高

当前成本管控中，数据利用率还处于较低的水平，对于卫生耗材、固定资产等管理的精细化程度不高。主要体现在：一是现有管理还侧重于应对日常工作，对于数据的分析还未进一步深入，尤其是在数据基础未夯实、信息系统数据标准不统一、项目数据明细难以收集的情况下，数据分析成为空中楼阁，难以展开；二是近两年来，医院卫生材料日益增多，矛盾逐渐凸显，在实际管理过程中对耗材的各项管理环节缺乏合理的监督与调控，尤其是对于高值耗材，尚未做到精细化管理，存在较大隐患。三是对于大型设备的购买和项目建设，仍存在重复采购、型号匹配度差、项目拆建率高等问题，这都是管理精细化程度不高、未有效进行成本管控造成的。

三、加强医院成本管理的对策

（一）加强全员成本管理意识培养

首先，应对医院成本管理人员展开相关知识培训，使其了解和掌握成本管理中所必备的财务知识，学习不同信息系统的操作，能够熟练使用各类财务软件，可以对科室成本、项目成本和病种成本的基本原理和具体运算过程进行深入分析，夯实专业能力，提升专业技能。其次，对基层人员进行成本管理知识宣传和普及，如定期举办会议或者举行专题授课，调动积极主动性，了解成本管理的操作流程，认识到成本管理与医院发展密不可分，加强责任意识。最后，在实际工作中，制定清晰具体的操作流程，明确责任分工，加强各部门间的合作协同，做到分工明确、全员参与，共同提高医院成本管理水平，形成战略成本管理思维。

（二）提升信息化建设能力

公立医院应加大信息化建设的资金投入，并在搭建各信息系统时进行合理的统筹化规划，预防信息系统被孤立。搭建适应自身的全成本管理信息化平台，如医院资源规划系统（HRP），通过将人力资源模块、会计核算模块、预算管理模块、固定资产模块、成本管理模块的有机结合，实现与医院HIS系统的连接，打通各业务模块间的壁垒，一方面要梳理院内数据流、信息流，做好基础数据的维护；另一方面要通过规范数据字典将业务流程串联，真正实现信息系统的互联互通，解放人力，提升管理水平，使财务人员从会计核算逐步向管理会计转变。通过加强数据挖掘、分析，协助医院各业务科室进行成本控制，优化资源配置，从而提升医院的经济效益。

（三）加大人才的引进和培养

首先，公立医院的财务部门应当拟定本部门的发展规划，招揽高层次的优秀人才，尤其是跨专业的复合型人才，如修完会计专业和计算机专业的复合型高层次人员。通过高层次人才的引进，带动部门人员的整体素质提升，不断提高财务人员队伍的创新意识和管理能力。其次，加强内部人员的培养和教育，根据人员各自的特点和优势，调整各岗位的人员配置，可分设会计核算组（包括：收入、支出等岗位）和管理会计组（包括：成本、预算、资产等岗位）。通过会计核算和管理会计的有机结合，提升医院财务管理水平。在“业财融合”的大背景下，财务人员在拥有过硬的财务专业基础知识的同时，还需要拥有一定的医疗知识储备，这样才能真正服务、指导各医疗科室，促进业财融合。

（四）建立完善的成本核算体系

随着医疗机构改革政策的逐步推行，2019年医疗机构开始实施《政府会计制度》，2021年出台《公立医院全成本核算规范的通知》及《事业单位成本核算具体指引》为医疗机构的全成本核算提供了具体指引。完善的成本核算体系建设应该是自上而下地进行，首先需要建立医院的成本管理领导小组，由医院的主要负责人或者总会计师主导，财务科负责牵头，根据医院的发展状况制定详细具体的实施方案，各部门配合开展成本管理工作，从而保证成本管理工作的顺利进行。由于医疗行业的特殊性，医疗服务项目的作业、病种成本模型等都需基于医疗业务临床路径才能开展，各部门应设置兼职成本管理员负责本部门的成本管理相关事宜，让成本管理成为一项全员参与的系统化工程。同时，要建立完善的监督机制，一是要加强内部监管，形成互相监督互相制约的机制，充分发挥内部审计的重要作用，确保医院支出的合理合法，避免管理风险影响医疗活动的正常进行；二是要重视外部监督，积极配合相关部门的督查，共同保障成本管理工作的合法、合规性。

（五）加强成本核算结果的运用

首先，成本核算不能仅停留在核算层面，应在核算完整、准确的基础上首先落地在内部运用上，加强数据运用和成本分析，协助医院管理层面和科室层面制定切实可行的成本控制措施，优化资源配置。其次，在成本分析基础上，进行绩效评价，选择科学、合理的成本绩效指标，在绩效考核方案的设计中加入一定的成本控制执行率权重。主要是理清医院各部门各序列人员对成本的可控性，加大可控性成本的考核。一是在临床医生序列，由于医保DRG付费方式的变革，不再有以往提供的医疗服务项目越多、收入越多，产生的效益就越多的情况，而与病例入住率、病例疑难程度、费用消耗指数息息相关，不合理的诊疗行为最终导致病例亏损，DRG成本增加。所以，纳入医生绩效考核的可控成本就是药品、高值耗材、检查检验费用。二是对于护理序列，病区内不可收费的耗材主要是护理人员负责使用和保管，引导其加强对不可收费耗材的管理，逐步建立每床日耗材使用标准，规范领用，属于护理序列纳入绩效考核的指标。三是对于总务序列，水、电、气等能耗的使用应纳入总务部门的绩效考核指标，促使总务部门加强节能管理工作，推进医院的节能减排目标。以全院员工的切身利益为出发点，这样既能加速结果转化，也能让医院上下更加重视成本管理。

四、结束语

公立医院的成本管理是一项重要、长期、复杂的工作，目前普遍存在成本管理意识有待提高、缺乏专业管理型人才、核算体系信息化水平不高、成本管理制度不健全、数据利用率低、精细化程度不高等问题。究其原因，主要是由于传统管理观念落后、成本管理投入低、成本规划方案缺乏、核算方式不恰当等。笔者结合自身工作实际，提出了切实可行的解决方案，通过增强成本管理意识、加强人才培养、提高信息化水平、建立完善的核算体系和提升成本核算结果的应用等，为公立医院成本管理的发展提供参考。