3D完全腹腔镜与腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术近期临床疗效分析

李松岩，林海冠，2，刘帛岩，晏阳，滕达，胡时栋，李浩，宋建霖，杜晓辉

1.解放军总医院第一医学中心普通外科医学部，北京 100853；2.战略支援部队特色医学中心，北京 100101

结肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一[1]。近年来随着腹腔镜技术的发展，3D腹腔镜结肠癌根治术逐渐成熟并得到推广[2-3]。但由于右半结肠解剖变异及肠系膜上血管根部淋巴组织清扫难度大等原因，腹腔镜右半结肠癌D3根治术，尤其是3D完全腹腔镜下右半结肠癌D3根治术开展仍相对滞后[4]。本研究回顾性分析在解放军总医院第一医学中心行3D完全腹腔镜和3D腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的87例病人资料，探讨3D完全腹腔镜右半结肠癌D3根治术安全性及近期临床疗效，现报告如下。

资料与方法

一、病例资料

收集2018年1月至2019年3月解放军总医院第一医学中心普通外科行3D腹腔镜右半结肠癌D3根治术病人资料，制定纳入和排除标准。纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)体质量指数(BMI)18.5～30.0 kg/m2；(3)经组织学或细胞学诊断确诊为右半结肠癌(回盲部、升结肠及结肠肝曲癌)；(4)术中清扫范围包括第3站淋巴结；(5)临床分期为T2～4N0～2M0。排除标准：(1)急诊手术(存在梗阻、穿孔等原因)；(2)术前影像学检查发现肿瘤远处转移；(3)既往腹部手术史，不宜行腔镜手术者；(4)合并其他严重器官功能障碍，不能耐受手术者。本研究符合《赫尔辛基宣言》有关规定。

共收集符合条件病人87例，其中完全腹腔镜组47例，腹腔镜辅助组40例。两组病人一般资料对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

二、手术方法

1.术前准备及腹腔镜设备 所有手术病人术前予以复方聚乙二醇电解质散肠道准备，高清3D腹腔镜手术系统。

2.手术方式 常规五孔法放置戳卡。手术探查后，病人取头低脚高位，将小肠牵向左侧，解剖出肠系膜上动静脉，解剖出回结肠动静脉、右结肠动静脉、结肠中动静脉之右侧分支，外科夹夹闭后分别从根部切断各血管(对于肿瘤位于肝曲的病人游离至结肠中动静脉根部并切断结扎各血管)。继续由内侧向外侧游离右半结肠及小肠系膜，切断胃结肠韧带、肝结肠韧带，游离升结肠与腹后壁融合处，远端游离至横结肠中部，近端游离至回肠末端10 cm处。注意保护好十二指肠、输尿管、肾脏和生殖血管。

(1)完全腹腔镜组用直线切割闭合器切断闭合横结肠、回肠末端，切除标本置于标本袋。切开横结肠及回肠，用直线切割闭合器行横结肠与回肠侧侧吻合，缝合共同开口(全层加浆肌层)。检查吻合口完整、通畅、无张力，完成吻合。取腹部切口3～5 cm，取出标本。冲洗腹腔，创面留置引流管经过腹壁引出体外固定。(图1)

注：MCA.中结肠动脉；ASPDV.胰十二指肠上前静脉；GCT.胃结肠干；SMA.肠系膜上动脉；SMV.肠系膜上静脉；ICV.回结肠静脉；ICA.回结肠动脉。

(2)腹腔镜辅助组取上腹部正中线切口5～7 cm，保护切口，将右半结肠提出体外并切除，用圆形吻合器行回肠、横结肠端侧吻合，用直线切割闭合器切断闭合横结肠。冲洗腹腔，创面放置引流管，于右下腹引出并固定。

三、观察指标及随访方法

观察指标包括：手术时间、术中出血量、手术切口长度、淋巴结清扫数目；术后首次排气时间、术后首次进流食时间以及术后住院时间；术后出现吻合口漏、切口感染、腹腔内出血、肠梗阻、淋巴漏和腹泻等并发症情况；电话及门诊结合进行术后1年局部复发、远处转移及生存情况随访。

吻合口漏指吻合口位置肠壁缺陷导致肠腔内外间室相连通，通过临床及影像学表现确定，需临床干预。切口感染包括切口浅层感染及深层感染，其中浅层感染仅累及切口的皮肤和皮下组织，深层感染涉及切口的深层软组织如筋膜和肌肉层。肠梗阻指任何原因引起的肠内容物通过障碍。淋巴漏是指手术导致区域淋巴循环被破坏导致的淋巴液外漏，严重者可有乳白色乳糜漏出。腹泻指排便次数明显超过平日习惯，粪质稀薄，水分增加，每日的量大于200 g，和(或)含有未消化的食物及黏液伴或不伴脓血等大便性状的改变。局部复发是指影像学或再次肠镜及病理检查发现肿瘤位于吻合口及其附近肠管、手术切口，远处转移为肿瘤位于腹膜、肠系膜、腹主动脉旁和肝脏、肺、脑等其他组织器官[5]。

四、统计学方法

结 果

一、两组病人围手术期指标比较

完全腹腔镜组病人手术切口长度、术后排气时间、术后首次进流食时间以及术后住院时间少于腹腔镜辅助组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后病理分期差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 完全腹腔镜(TLC)组与腹腔镜辅助(LAC)组病人术中及术后情况比较

二、两组病人术后并发症情况比较

两组术后吻合口漏、切口感染、腹腔内出血、肠梗阻、淋巴漏、腹泻等并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。切口感染经过理疗及加强切口换药后1周治愈；肠梗阻经胃肠减压、抗炎、对症营养支持治疗、针灸及中医中药治疗后1～2周治愈；淋巴漏经禁食、肠外营养支持治疗3～5 d后痊愈；腹泻经对症治疗后3 d治愈。

表3 完全腹腔镜(TLC)组与腹腔镜辅助(LAC)组术后并发症情况比较[例(%)]

三、两组病人术后1年局部复发、远处转移及生存情况比较

术后随访率100%，未出现失访。两组病人术后1年局部复发率、远处转移及生存率差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表4。完全腹腔镜组术后1年出现肺转移1例，腹腔镜辅助组术后1年出现肺转移1例，肝转移1例，死亡1例。

表4 完全腹腔镜(TLC)组与腹腔镜辅助(LAC)组病人局部复发、远处转移及生存情况比较[例(%)]

讨 论

完全腹腔镜胃肠道手术因创伤小，术后胃肠道功能恢复较快等优势符合加速术后康复理念[6-7]。同时随着腔镜技术的发展及普及，3D腹腔镜因具有高质量的成像，良好的纵深，有助于判断术中各组织、器官位置及距离关系，能够更好地进行显露及操作，在减少术中出血、缩短手术时间方面存在优势[8-10]，但目前关于3D完全腹腔镜右半结肠癌根治术的研究仍较为缺乏，尤其是3D模式下完全腹腔镜与腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的对比鲜有报道[11]。

本研究回顾性分析显示，3D完全腹腔镜组手术切口长度、术后首次排气时间、术后首次进流食时间以及术后住院时间均优于3D腹腔镜辅助手术组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

严格遵循肿瘤根治原则和无瘤技术是腹腔镜右半结肠癌根治手术原则，即达到距肿瘤足够切缘和淋巴结清扫的范围和数量，保持淋巴结及其淋巴管的完整性，减少癌细胞脱落种植[12]。3D腹腔镜下分离右半结肠主干血管及根部结扎切断更加彻底，有利于清扫第3站淋巴脂肪组织，且更易寻找正确解剖平面，可以降低游离过程中误伤动静脉血管的可能性[13]。本研究中，对比腹腔镜辅助组，完全腹腔镜组清扫淋巴结数目未受影响(P>0.05)，保证了手术根治效果。

在围手术期手术并发症方面，术后出现吻合口漏、切口感染、出血、肠梗阻等并发症上两组差异无统计学意义(P>0.05)。右半结肠癌根治术清扫第3站淋巴结时容易损伤自主神经损，引发胃肠功能紊乱，术中可将该自主神经给予保留，降低胃肠功能紊乱和乳糜漏的发生率[14]。

结肠癌病人出现第1站淋巴结转移时，其第3站淋巴结也可能存在转移情况，即淋巴结的跳跃式转移[15]。传统的右半结肠癌根治术无法彻底地从肠系膜根部动静脉进行结扎离断，第3站淋巴结不能得到彻底清扫，这可能引发肿瘤复发[16]。腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术将淋巴结清除范围扩大至第3站，极大地保证了淋巴结彻底清扫，有效避免因遗漏而存在的复发及远处转移情况，改善病人生存率。本研究中，完全腹腔镜组在术后1年局部复发、远处转移发生率、1年生存率与腹腔镜辅助组差异无统计学意义(P>0.05)。而远期疗效需要进行进一步随访和多中心大样本研究观察。

综上所述，3D完全腹腔镜辅助右半结肠癌D3根治术术后康复快，且不增加近期并发症风险及术后1年的复发与转移，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突