奈达铂与紫杉醇化疗同步适形调强放射治疗老年颈段及胸上段食管癌的效果

李明 黄振宇 吴超

(济南市人民医院 1影像科，山东 济南 271100；2肿瘤科)

食管癌是我国发病率、病死率较高的恶性肿瘤之一，早期症状不明显，疾病发展至中期时，患者通常伴有吞咽困难等症状，但该阶段已失去了手术治疗的机会，且手术有一定难度，术后并发症多，病死率颇高。当前颈段及胸上段食管癌患者多使用同步放化疗〔1〕。研究发现〔2，3〕，食管颈段及胸上段癌放疗是一直以来的难点。临床研究发现，适形调强放射治疗(IMRT)技术在靶区适合度及靶区剂量均匀性方面有显著优势，能够有效提升放疗精确度。紫杉醇作为第二代铂类药物，是治疗恶性肿瘤疾病的常用药。奈达铂是继顺铂、卡铂后第三代铂类抗肿瘤药物，具有抗癌谱广的特点〔4〕。本文进一步深入分析奈达铂与紫杉醇化疗同步IMRT对老年颈段及胸上段食管癌患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析济南市人民医院2018年3月至2021年3月收治105例老年颈段及胸上段食管癌患者，男58例，女47例；平均年龄(69.85±8.65)岁；临床分期：Ⅱ期40例，Ⅲ期42例，Ⅳ期23例。纳入标准：临床诊断证实为食管鳞状细胞癌，检查病灶发现处于颈部及胸上段食管；均是初次接受治疗；无穿孔前征象；患者能够进流质食物；生存时间超过3个月；无放化疗禁忌证者。排除标准：肝肾功能不全者；心脏疾病者；合并其他部位恶性肿瘤者。两组基础资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 对照组接受调强放疗，MIC动态调强，使用多叶准直器对着一对叶片的相对运动实现对照射野内强度的调节，每一个照射野在照射过程中，经计算机系统根据计划得到数据展开控制，对各叶片进行变速运动时，加速器不断变换剂量率出束，根据所得的强度分布。固定患者体位，经CT扫描，勾画轮廓和靶区，明确照射中心，逆向计划展开设计，确定设计后经QA验证，输入网络，将其传输至加速器，开始治疗，1次/d，1 w治疗5次。观察组接受奈达铂与紫杉醇化疗同步IMRT，患者接受热塑膜体位固定，实施CT模拟，完成颈部和胸部的CT扫描。临床靶体积(CTV)在大体肿瘤体积上下各外放3 cm，前后左右外放0.8 cm，若是靶区位置在锁骨上方，CTV要包括对应的淋巴引流区，上界位则处在环甲膜水平。计划靶体积在CTV的基础上朝着各方向外放0.5 cm，与此同时，勾画肺、脊髓与心脏重要脏器，利用IMRT技术，大体肿瘤体积60 Gy/28次、CTV 54 Gy/28次，每周接受5次，靶体积内剂量均匀度采取95%～105%的等剂量范围内，计划靶体积在93%～105%范围内，注意脊髓最大剂量应<45 Gy，全肺平均剂量<13 Gy，左右肺部V30<20%，V20<30%，V5<60%。

105例患者放疗第1天使用紫杉醇(60 mg/m2)，经静脉滴注给药，奈达铂(40 mg/m2)经静脉滴注给药，在化疗第1、8天使用，每3周为1个疗程，紫杉醇使用根据常规展开预处理即可，化疗后30 min内开始进行放疗。患者接受化疗期间，注意给予补液、保肝或利尿等处理，适当给予止吐药预防恶心呕吐严重。治疗过程中若发生Ⅲ级以上放化疗毒副反应，需暂停化疗，为患者提供对症支持治疗，直至患者临床症状得以缓解。

1.3疗效评估标准 完全缓解：肿瘤完全消失持续时间超过4 w，观察无新病灶发生；部分缓解：肿瘤消退超过50%且持续时间超过4 w，无新病灶；稳定：肿瘤消退低于50%或增加不足25%；疾病进展：肿瘤增大超过25%，或观察有新发病灶出现。有效率=完全缓解率+部分缓解率；疾病控制率=完全缓解率+部分缓解率+稳定率。统计患者放化疗不良反应，如骨髓抑制、脱发、肝肾功能损害或是恶心呕吐等。统计两组复发率及平均复发时间，随访1年，统计其生存率。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0 软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组临床有效率、疾病控制率〔87.04%、94.44%，其中完全缓解14例(25.93%)、部分缓解33例(61.11%)、稳定4例(7.41%)、疾病进展3例(5.56%)〕高于对照组〔56.86%、76.47%，其中完全缓解6例(11.76%)、部分缓解23例(45.10%)、稳定10例(19.61%)、疾病进展12例(23.53%)；χ2=11.946、5.457，P=0.001、0.019〕。

2.2两组不良反应情况比较 两组恶心呕吐、骨髓抑制、肾功能损伤、血小板减少发生率无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组不良反应比较〔n(%)〕

2.3两组随访生存情况比较 观察组1年生存率显著高于对照组(P<0.05)；复发率显著低于对照组(P<0.05)；观察组平均复发时间明显长于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组随访生存情况〔n(%)〕

3 讨 论

食管癌病因研究中显示食管癌的发生与不良的饮食及生活习惯、缺乏营养、遗传等因素相关。食管癌因初期症状不显著，大部分患者确诊时已失去手术治疗的最佳时期〔5〕。针对部分局部晚期、单纯手术切除难度高的患者可接受术前放射治疗。查阅相关文献，颈段和胸上段食管癌因其解剖位置较高，容易损伤正常组织，术后并发症高，且手术相关死亡率难以控制，因此为该类患者提供放疗很重要〔6，7〕。研究显示，以5-氟尿嘧啶作为基础的同步放化疗方案的患者其消化道反应发生率颇高，导致大部分患者难以坚持治疗而中断。紫杉醇作为新型抗微管药物，发挥明显的广谱抗癌外，还具有放疗增敏效果。有报道以紫杉醇为主的治疗方案在一定程度上能降低血液学毒性。奈达铂是近年来治疗癌症的常用药，与顺铂相比较，前者对消化道、肾等部位的毒性较轻，但能达到相同疗效，其近期及远期临床有效率均令人满意，临床疗效与以往文献报道基本一致，其1年、2年生存率明显增高〔10～12〕。

临床研究发现，IMRT在靶区适合度及靶区剂量均匀方面有十分明显的优势，能够提升放疗精准度。随着我国放疗技术的进步，三维适形放疗、强调放疗、IMRT等新技术，在恶性肿瘤中应用广泛〔13，14〕。IMRT是通过三维治疗计划系统设计共面及非共面的不规则野展开分次照射，经对照射野内各点输出剂量率做调整，从而实现高剂量的等剂量线面和靶区于三维空间上形态保持一致，进而杀灭肿瘤细胞〔15〕。另外，IMRT的应用可以减少正常组织损伤程度，并不增加正常组织放射性损伤的基础上，提升肿瘤局部照射剂量及局部控制率。既往对颈段和胸上段食管癌进行IMRT是联合化疗方案，其临床治疗有效率为30%～50%〔16，17〕。认为使用顺铂患者胃肠道反应比较明显，且用药期间患者抵抗力明显降低。紫杉醇可特异性地结合到微小管β位，促使微管二聚体间的动态平衡偏向微管装配，微管聚合成团或为束状，会抑制微管网的正常重组；紫杉醇能够促使细胞活动阻断于放射敏感性最高的G2/M期，诱导细胞凋亡，促使乏氧细胞再氧合，起到放疗增敏的效果〔18，19〕。另外，紫杉醇还能够有效抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞增殖。奈达铂作为第二代铂类抗癌药物，与顺铂广谱抗癌的作用类似，经与DNA结合抑制NDA复制及肿瘤细胞增殖〔20〕。奈达铂应用后的不良反应与顺铂有差异，化疗诱发的肾毒性和胃肠道反应程度较轻，化疗过程中无需经水化这一步骤。剂量限制使用时，奈达铂的不良反应主要表现为骨髓抑制、血小板减少等，多为可逆性损害〔21〕。本研究结果提示，奈达铂与紫杉醇化疗同步IMRT治疗老年颈段及胸上段食管癌，与以往治疗方案的不良反应相差较小，不会增加患者痛苦。随访1年生存率及复发率。与叶智慧等〔16〕研究部分结果相似。IMRT的适形性优势明显，临床应用安全，患者基本可以耐受，但在局部未控或复发方面仍需完善。任亚丽等〔22〕研究表示，紫杉醇能够使得癌细胞阻滞于放射敏感性最高的G0及M期，是细胞周期特异性药物，发挥其放射增敏效果，与铂类药物联合使用，疗效提升明显。

综上，临床上为老年颈段及胸上段食管癌患者奈达铂与紫杉醇化疗同步IMRT，效果明显，在一定程度上提升其生存率，延缓复发。