老年股骨粗隆骨折围术期输血危险因素及风险模型构建

王晓芸 张静 黄晓波 陈丹丹 刘培培

(南通市第二人民医院手术室，江苏 南通 226002)

股骨粗隆骨折又称转子间骨折，常见于老年人群，占所有骨折的3%～4%。随着我国社会老年化进程加速，股骨粗隆骨折的患者多合并多种慢性疾病，对手术本身及术后康复均有一定不良影响。贫血是老年股骨粗隆骨折患者围术期常见的合并疾病，与基础疾病、骨折隐性失血及术中失血等因素有关。既往研究〔1〕表明，30%～70%的老年股骨粗隆骨折患者围术期需要输血治疗。输血增加了患者发生急性溶血、过敏反应等不良事件风险，而且还会加重目前血液制品资源紧张的情况。因此，精准识别需要输血的高危患者有助于降低不必要的风险，而且对血制品资源的合理应用意义重大。目前国内外有关股骨粗隆骨折隐性失血的研究较多，而对此类人群围术期输血的危险因素研究尚不充分〔2,3〕。本研究拟探讨老年股骨粗隆骨折围术期输血危险因素并构建输血的风险模型，为临床实现准确的个体化预测提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 纳入2017年5月至2021年5月南通市第二人民医院就诊的151例老年股骨粗隆骨折患者。纳入标准：(1)根据临床病史、体格检查及影像学检查结果，股骨粗隆骨折诊断明确；(2)接受股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗。排除标准：(1)病理性骨折；(2)多发骨折；(3)合并血管、神经损伤；(4)外伤至手术时间超过1 w；(5)未行手术治疗；(6)临床或手术资料缺失，无法分析。

1.2研究方法 手术操作：所有操作由同一组医师完成。术前常规全面评估，患者麻醉满意后借助C臂机透视进行手法复位，若失败则考虑行切开复位。复位成功后在患侧股骨大转子顶点向上做4 cm纵行切口，插入导丝，随后进行扩髓。随后选择最佳长度的头髓钉插入股骨髓腔，置入合适的螺旋刀片并旋紧螺钉。透视确保骨折复位和种植体位置良好。逐层关闭切口。输血标准：(1)患者术前血红蛋白低于90 g/L，存在贫血的症状和体征，如结膜色白、呼吸急促、心动过速等；(2)手术医师或麻醉医师认为有输血的必要。

1.3资料收集 通过电子病历系统收集患者的临床、实验室检查和手术相关资料。临床资料包括年龄、性别、体重指数、合并疾病(高血压、糖尿病、心肌梗死、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全)、外伤至手术时间、是否服用抗凝/抗血小板药物及股骨粗隆骨折是否稳定。使用Jensen对Evans分型改良版评估股骨粗隆骨折是否稳定。实验室检查指标包括术前血红蛋白和白蛋白水平。手术相关指标包括美国麻醉医师协会(ASA)分级、术中出血量、手术时间、麻醉方式等。

1.4统计学方法 使用SPSS27.0软件进行t检验、χ2检验，单因素分析及多因素Logistic回归分析。基于独立危险因素的回归系数构建患者围术期输血的风险模型。通过受试者工作特征(ROC)曲线明确所构建的风险模型对老年股骨粗隆的预测效能。

2 结 果

2.1两组临床特征及手术资料比较 151例患者中有62例(41.06%)进行了输血治疗。与未输血组相比，输血组年龄更大、外伤至手术时间更久、服用抗凝/抗血小板药物比例更高、骨折类型为不稳定型比例更高、术前血红蛋白和白蛋白水平更低、ASA分级≥Ⅲ级比例更高且术中出血量更多(均P<0.05)。见表1。

表1 输血组与未输血组临床特征及手术资料比较

2.2影响老年股骨粗隆骨折围术期输血的多因素分析 外伤至手术时间>2 d(OR=1.93)、骨折类型为不稳定(OR=2.86)、术前血红蛋白<90 g/L(OR=4.94)、ASA分级≥Ⅲ级(OR=3.98)及术中出血量>70 ml(OR=1.22)与老年股骨粗隆骨折围术期输血有关(均P<0.05)。见表2。

表2 影响老年股骨粗隆骨折围术期输血的多因素Logistic分析结果

2.3老年股骨粗隆骨折围术期输血的风险模型构建 根据表2中有统计学意义变量的回归系数，将变量“外伤至手术时间”所对应的B标化为1，其余有统计学意义的变量均相应标化，得到老年股骨粗隆骨折围术期输血的风险模型(表3)。将各指标对应分值相加即为每例患者的得分，其中外伤至手术时间>2 d +1分，骨折类型为不稳定 +2分，术前血红蛋白<90 g/L +3分，ASA分级≥Ⅲ级 +2分，术中出血量>70 ml +1分。

2.4风险模型效能评估 ROC曲线结果显示，当风险模型总分>5分时，该模型预测老年股骨粗隆骨折围术期输血的曲线下面积为0.81(95%CI：0.74～0.87)，敏感性为58.1%(95%CI：44.8%～70.5%)，特异性为88.8%(95%CI：80.3%～94.5%)。见图1。

图1 构建的风险模型预测老年股骨粗隆骨折围术期输血的ROC曲线

3 讨 论

贫血是老年股骨粗隆骨折患者围术期常见的并发症。研究〔4〕表明，围术期贫血不仅降低患者的免疫能力，增加院内感染的风险，而且频繁输血也容易增加住院期间不良事件发生率。因而探讨此类患者围术期输血的危险因素具有重要临床意义。

本研究证实，外伤至手术时间>2 d、不稳定型骨折、术前血红蛋白<90 g/L、ASA分级≥Ⅲ级及术中出血量>70 ml与老年股骨粗隆骨折围术期输血有关。目前PFNA因伤口小、创伤轻及出血量较少等优势已逐步成为骨科医师治疗老年股骨粗隆骨折的首选治疗方式。外伤至手术时间过久可能容易导致骨折部位持续、低剂量出血，诱发贫血。目前学术界有关外伤至手术时间是否对围术期输血产生影响尚无共识。Wang等〔5〕研究表明，外伤至手术间隔与患者是否输血并无关系，而Kadar等〔6〕研究表明从外伤至手术时间短的患者其围术期输血发生率显著降低。与既往研究〔7〕类似，本研究亦发现相较于稳定型骨折，不稳定型骨折患者接受输血比例更高，这可能与后者骨折部位慢性失血过多有关。此外，不稳定型骨折需要切开复位的比例显著升高，而传统切开手术术中失血量常显著高于PFNA。Dai等〔8〕发现，不稳定型骨折输血风险是稳定型患者的4.5倍。何世平等〔9〕研究表明，基于骨折稳定性的列线图对老年股骨粗隆骨折是否需要输血具有较好预测意义。

血红蛋白浓度是临床上指导输血的关键指标。有纵向研究〔10〕发现，术前患者平均血细胞比容为0.333，而在术后第3天降至最低。Cansabuncu等〔11〕研究发现，术前血红蛋白<110 g/L患者需要输血的风险升高4.6倍。实际上多数股骨粗隆骨折患者血红蛋白水平处于动态变化过程中，除了术中明显失血外，术中及术后隐性失血是此类患者术后需要输血更为重要的原因。目前隐性失血的具体机制尚不清楚，推测可能与血液渗入组织间隙等未受关节囊约束的部位有关。Wang等〔12〕发现术中失血量较大、手术操作久的患者需要输血的风险升高，可能与手术操作久的患者隐性失血更为突出有关。横断面调查〔13〕发现，髋关节置换术平均失血量约为859 ml，而隐性失血量占比高达61.0%。国内相关研究〔10〕表明，手术治疗的股骨粗隆骨折患者失血量显著多于保守治疗患者，且随着外伤至手术时间的延长，患者的隐性失血量逐渐增加。ASA升高常反映患者整体情况较差，对手术的耐受性降低，短期预后较差。Zhu等〔14〕发现ASA升高的患者围术期输血风险升高，且与输血量有关。

本研究基于所发现的危险因素构建了风险评分系统，ROC曲线提示该模型的预测效能为0.81，表明具有一定的临床应用前景，但仍有进一步完善和提升的必要。与本文类似，既往有多项研究〔15,16〕还通过列线图的方法来对老年股骨粗隆骨折患者围术期输血进行预测。由于本研究为回顾性分析，选择偏倚等因素影响预测效能。

综上，外伤至手术时间久、不稳定型骨折、术前血红蛋白低、ASA分级高及术中出血量大与老年股骨粗隆骨折围术期输血有关，据此构建的风险模型具有一定预测效能。