人工股骨头置换与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折临床疗效对比

黄常盛 吕正涛 徐敏铭

(1上饶市妇幼保健院骨科，江西 上饶 334000；2上饶清水医院骨科；3上饶信州惠阳医院骨科)

随着人口老龄化，髋部骨折发生率呈上升趋势，髋部骨折常发生于老年患者，是老年人群发病率和死亡率的主要原因之一，本病致残率也很高，严重影响患者的生活水平〔1，2〕。股骨颈骨折分为囊内和囊外股骨颈骨折，根据其位置，股骨颈骨折可分为头下型骨折、颈中型骨折和颈基底部骨折，尤其是在老年人中股骨颈头下型骨折最为常见，发生率超过86%〔3〕。目前，约75%的髋部骨折为女性，约62%的髋部骨折发生在80岁以上。股骨颈骨折有3种常见分类：Garden、Pauwels和AO分类。作为股骨颈骨折最常见的分类之一，Garden分类在体征和治疗股骨颈骨折中起至关重要的作用，Garden分类于1961年由RS Garden首次发布，是使用最广泛的分类〔4〕。股骨颈骨折根据骨折位移分为非位移型(Garden Ⅰ型和Ⅱ型)和位移型骨折(Garden Ⅲ型和Ⅳ型)。Garden Ⅰ型描述不完全或嵌插骨折，Garden Ⅱ型完全性骨折无移位，Garden Ⅲ型完全性骨折伴部分移位，Garden Ⅳ型完全移位完全性骨折。股骨颈骨折是最常见的髋部骨折，通常由高能量创伤引起，每年治疗股骨颈骨折的费用巨大，而且未来还会增加。股骨颈骨折的治疗应考虑骨折类型和个体化特点，尽量减少不良后果，由于股骨头血供和特殊的形态解剖结构，股骨颈骨折后股骨头坏死的整体发生率仍然很高，这种情况严重损害生活质量〔5〕。股骨颈骨折是急诊室常见的损伤，作为人体最长的骨头，股骨分为几个不同部分，包括头部、颈部、大转子和小转子、轴和远端髁，骨折可能发生在这些区域中的任何一个。影响股骨颈骨折发生率的因素复杂多样，包括年龄、性别、创伤机制、体重和骨密度等，均会对股骨颈骨折的发生产生影响。股骨颈骨折的发生率随年龄增长而增加，且此类骨折术后死亡率较高。本研究拟对比分析人工股骨头置换与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取上饶市妇幼保健院2013年10月至2020年10月收治的100例老年股骨颈骨折患者，随机分为两组，全髋关节置换组53例，采用全髋关节置换术治疗，其中男24例，女29例，年龄60～76岁，平均(65.18±4.47)岁；平均体重指数(BMI，23.57±1.75)kg/m2；骨密度(0.53±0.14)g/cm2；根据骨折Garden分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型26例；致伤原因：扭伤5例，摔倒22例，车祸13例，高处坠落13例；受伤至手术时间1～4 d，平均(1.03±0.24)d。人工股骨头置换组47例，采用人工股骨头置换术治疗，其中男21例，女26例，年龄70～91岁，平均(75.93±5.87)岁；平均BMI(23.47±1.86)kg/m2；骨密度(0.48±0.17)g/cm2；根据骨折Garden分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型22例；致伤原因：扭伤6例，摔倒21例，车祸11例，高处坠落9例；受伤至手术时间1～4 d，平均(1.17±0.31)d。所有患者中合并基础疾病骨质疏松46例，高血压14例，冠心病5例，糖尿病14例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，全部患者已签署知情同意书。诊断标准：符合《实用骨科学》〔6〕中股骨颈骨折的诊断标准且经临床影像学证实。纳入标准：①患者各方面条件满足手术要求，可以耐受手术者；②无其他重要器官严重疾病；③符合人工股骨头置换术、全髋关节置换术适应证；④美国麻醉师协会(ASA)分级1～3级；⑤临床及随访资料完整；⑥依从性较好者，自愿采用本研究中的治疗方法，并签署知情同意书。排除标准：①其他部位骨折者；②麻醉存在巨大风险者及有凝血机制障碍者；③髋关节畸形或先天性发育不良，严重影响髋关节功能评分者；④病理性骨折和陈旧性骨折；⑤认知障碍，不能正常沟通的患者。

1.2术前准备 入院后患者均予术前患肢侧皮牵引或不牵引，并予消肿、止痛等对症处理。积极行合并疾病及内科疾病治疗，使身体状态尽快达到耐受手术及术后康复的要求。同时，术前对股骨干髓腔大小和长度进行测量准备，即摄患侧(包括膝、髋关节)及健侧股骨全长X线片，并在X线片上测量股骨长度及股骨狭部髓腔直径，以准备内植物型号。

1.3手术方法 人工股骨头置换组：患者均采取腰硬麻醉，麻醉成功后选择健侧卧位，患侧股骨头位于上方，患侧下肢处于屈曲状态，然后进行常规消毒，铺无菌巾；完成后开始切开皮肤，切开皮下组织，阔筋膜张肌，把髋关节前部1/3臀中肌、臀小肌肌群腱性附着进行切断，能够很好暴露关节囊，T形切开关节囊找到股骨头位置，取头器取出股骨头，清除圆韧带，股骨近端开口器开口，矩形挫依次扩髓，选择合适的生物型股骨柄植入，再装配双极双动股骨头假体植入，植入后夯实，然后进行髋关节复位；复位后缝合修复关节囊、臀中肌、臀小肌，依次缝合阔筋膜张肌、皮下皮肤，关闭切口。

全髋关节置换组：均采用Gibson切口，Handing入路，切开皮肤，切开皮下组织，阔筋膜张肌，把髋关节前部1/3臀中肌、臀小肌肌群腱性附着进行切断，能够很好暴露关节囊，T形切开关节囊找到股骨头的位置，取头器取出股骨头，进行髋关节囊切除。松解髋关节，45°垂直股骨颈摆据截骨，将股骨头取出，进行股骨颈修正；将髋臼窝内残留的软骨清除；选择合适的外展角和前倾角，髋臼锉磨锉髋臼，将髋臼锉到合适的大小，用试模比对，合适后选择恰当的髋臼假体，打入假髋臼，然后做定位测试，X线透视。髋臼位置较好时，植入长短合适的螺钉，安装内衬；装好内衬后，股骨近端开口器开口，开始锉股骨，将股骨的髓腔进行磨锉，达到合适的股骨锉的大小，随后换上试膜进行测试，测试髋关节的松紧度，各个角度的屈伸、旋转情况及是否有脱位。如果股骨、假体大小合适、松紧合适，取出试膜，装上髋关节的股骨假体，随后进一步测试； 测试松紧度良好后，选择合适径长的股骨头，安装好后，在透视位置良好后，做髋关节冲洗，冲洗后做逐层关节缝合。

1.4术后治疗 术后密切监测各项生命指标，指导患者补充营养；术后进行康复措施，如屈伸踝关节、转动踝关节、健侧伸屈髋膝等。术后要避免坐矮板凳，避免侧卧，避免盘腿，在卧床休息时，两腿之间尽量垫枕头，避免股骨头及髋关节处于内收外展的位置，否则会引起股骨头脱位。一般1～3 d即可以在助行器保护下进行适当的下地活动。

1.5临床疗效 依据患者Harris评分和临床表现评估患者临床疗效，分为痊愈、显效、有效及无效。根据患者最后一次随访的Harris评分来评估，痊愈：末次Harris评分≥90分，且患者能够独立行走和生活，髋关节功能不受影响；显效：80分≤末次Harris评分<90分，患者能够行走，未见明显后遗症；有效：60分≤末次Harris评分<80分，患者生活能够自理，但出现一定的功能障碍；无效：末次Harris评分<60分，患者行走、生活均受到严重影响。总有效率= 〔(痊愈+显效+有效)/总例数〕×100%。

1.6术中各项指标和术后恢复情况 记录两组手术时间、术中出血量，并观察记录术后患者下地时间、住院时间。相关数据由预定的研究人员记录，手术时间为切开至皮肤缝合完成；住院时间是从入院到出院的时间；患者术中出血量记录为出血量。手术时间、住院时间和失血量的减少与更好的术后恢复有关。

1.7Harris髋关节功能评分 采用Harris评分表〔7〕对所有患者髋关节功能进行评估，Harris评分用于评估髋关节评分，包括髋关节功能(0～47分)、疼痛(0～44分)、运动范围(0～5分)和畸形(0～4分)。结果分为优秀(≥90分)、良好(80～89分)、一般(70～79分)和差(<70分)。较高的Harris评分往往表明术后康复效果较好。所有患者通过临床医生提供的问卷进行测量。分别在术前，术后2、6、12个月对所有患者进行Harris评分，满分100分，分值越高，说明髋关节功能越好。

1.8视觉模拟评分(VAS) 采用VAS表〔8〕评定患者术后疼痛状况。分别在术前，术后2、6、12个月对所有患者进行VAS，VAS表共0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，评分越高，表示疼痛程度越高。

1.9术后并发症 统计两组术后出现并发症的情况，包括脱位、肺部感染、髋部疼痛、静脉血栓、假体松动等，比较两组并发症总发生率。

1.10统计学方法 采用SPSS26.0统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 全髋关节置换组总有效率〔52例(98.11%)；痊愈24例、显效19例、好转9例、无效1例〕显著高于人工股骨头置换组〔39例(82.98%)；痊愈17例、显效15例、好转7例、无效8例；χ2=6.967,P=0.008〕。

2.2两组术中各项指标和术后恢复情况比较 人工股骨头置换组手术时间、术中出血量、下地时间、住院时间均低于全髋关节置换组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组术中各项指标和术后恢复情况比较

2.3两组Harris评分比较 两组术前Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组明显高于术前(P<0.05)，且术后2、6、12个月全髋关节置换组显著高于人工股骨头置换组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

2.4两组VAS比较 两组术前VAS差异无统计学意义(P>0.05)；术后两组明显低于术前(P<0.05)，且术后2、6、12个月全髋关节置换组显著低于人工股骨头置换组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 两组VAS、Harris评分比较分)

2.5两组术后并发症发生率比较 全髋关节置换组发生髋部疼痛3例、静脉血栓1例、假体松动1例，总并发症发生率为9.43%；人工股骨头置换组发生脱位3例、肺部感染2例、髋部疼痛5例、静脉血栓1例、假体松动2例，总并发症发生率为27.66%，差异有统计学意义(χ2=5.606,P=0.018)。

3 讨 论

股骨颈骨折作为老年患者住院的主要原因之一，手术治疗是老年股骨颈骨折有效的治疗方式〔9，10〕，因此必须认真处理围术期管理，以避免并发症和降低死亡率。对于老年患者，股骨颈骨折通常代表改变生活的事件，剥夺了患者本已可能受损的自我维持能力。髋部骨折后1年内，只有40%～60%的老年患者恢复了骨折前活动能力和日常生活能力。在髋关节中，几乎呈球形的股骨头与髋臼的月牙相空心球体相连，关节腔表面仅占股骨头表面的50%。股骨颈连接股骨头与股骨干，形成大约127°的角度，而其放射学轮廓显示压缩和拉伸小梁，特征性形成作为低小梁密度区域的Wsrd三角，对于小梁骨的垂直加固，股骨距对稳定性起重要作用，因此，正确减少股骨距是股骨颈骨折手术治疗的关键因素。随着年龄增长，小梁结构退化，同时像股骨距这样的强化物也会失去结构完整性，从而导致低能量跌倒变得更加频繁，这也是髋部骨折的主要原因〔11，12〕。在此类跌倒过程中，压力作用于股骨颈的上外侧皮质，被认为是股骨颈骨折损伤的主要机制。骨质疏松、致密的小梁网络丧失、股骨颈直径增加和皮质变薄会增加屈曲易感性。骨愈合取决于股骨头的血管供应，这可能很容易被骨折脱位或增加的囊内压力所破坏，股骨头的细胞覆盖随年龄的增长而恶化，从而限制了股骨颈骨折后骨祖细胞的流入。

在术后1年对所有进行手术的患者进行随访发现，全髋关节置换术长期疗效优于人工股骨头置换术，与胡一平等〔13〕研究结果相似，说明全髋关节置换术在治疗老年股骨颈骨折中预后较好，有利于患者术后恢复正常生活。但对术中及住院时间等进行观察发现人工股骨头置换术术中出血量、手术时间、住院时间、下地时间均优于全髋关节置换术，说明进行人工股骨头置换术的患者术后能尽快恢复正常生活，短期内恢复较快，但长期随访后发现进行人工股骨头置换术的患者髋关节功能恢复不如进行全髋关节置换术的患者，因此，对于术后对运动功能要求不高的患者在身体条件允许下可选择人工股骨头置换术，术后恢复较快，但若患者对术后运动功能要求较高，如想要恢复到未骨折前身体状况，且在身体条件允许的情况下可以选择全髋关节置换术，与庾明等〔14〕、黄邓华等〔15〕研究结果相似。除此之外，本研究说明全髋关节置换术能有效缓解患者术后长期疼痛，术后长期治疗效果较好，尽管手术过程复杂，恢复较慢，但术后疼痛及髋关节功能恢复均优于人工股骨头置换术，有效提高疗效，减轻疼痛，增强髋关节功能、关节功能和运动功能，并具有更高的安全性，与张伟〔16〕的研究结果相似。术后并发症分为种植体相关并发症和总并发症两大类。种植体相关并发症包括股骨头坏死、骨不连、伤口感染、种植体失败、脱位、假体周围骨折、无菌性松动和神经损伤〔17〕。此外，心血管、肺部、泌尿系统等并发症均计入并发症总数，并发症发生率是从手术日期到末次随访计算的，并发症发生率越低，预后越好。本研究中对所有患者出现的术后并发症进行观察发现，全髋关节置换术能有效减少术后并发症，减少患者手术风险，预后较好，与郑勇等〔18〕研究结果相似。但本研究仍存在一定局限性，由于样本量小，研究结果可能存在一些偏差，这需要通过扩大样本量进一步探索。

综上，全髋关节置换术在老年股骨颈骨折后期恢复中有较好疗效，但人工股骨头置换术手术简单，术后恢复时间短，术中出血量少，短期疗效较好，长期随访显示进行全髋关节置换术患者髋关节功能改善更加明显，在患者各方面条件允许的情况下优先采取全髋关节置换术治疗股骨颈骨折。