2例重复献血者HIV血清学检测窗口期追踪结果分析*

谢君谋 廖芬芳 王淏 杜荣松 高文博 郑优荣 李仲平

经输血传播疾病（transfusion-transmissible infection，TTI）目前依然是血液安全关注的重点。艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）是一种可以通过输血传播引起严重疾病的病原体，早期检测对于发现和控制HIV的传播具有重要作用。2019版《血站技术操作规程》的规定，我国采供血系统针对HIV、HBV、HCV感染标志物应至少采用核酸和血清学试剂各进行1次检测。HIV血清学检测窗口期较长，导致临床输血仍然存在安全隐患，核酸检测可进一步缩短HIV检测的血清学窗口期至1周，比病毒抗原（p24抗原）和HIV抗体检测的窗口期分别缩短约1周和2周[1]，大大提高了血液的安全性，对于HIV早期感染特别是HIV血清学窗口期感染的发现具有重要意义。在近期对无偿献血者血液样本的常规检测中，我中心发现了2例HIV抗原/抗体非反应性，HIV RNA反应性疑似HIV血清学窗口期感染的献血者，为了明确献血者的HIV感染状态和血清学转化过程以及建立对窗口期献血者的动态追踪程序，对2例献血者进行了追踪检测和补充确认试验，现报道如下。

材料与方法

1样本来源 样本来源于2021年9月～11月广州血液中心无偿献血者常规筛查的血液样本。

2仪器和试剂

2.1仪器：久保田离心机（日本，KUBOTA8420），HAMILTON全自动酶免加样仪（瑞士，MLSTAR 8CH），HAMILTON全自动酶免分析仪（瑞士，FAME24/30），盖立复Procleix-Panther全自动核酸检测系统（西班牙），罗氏Cobas全自动核酸分离纯化及PCR系统（瑞士），TECAN全自动蛋白印迹仪（瑞士，PROFIBLOT48）。

2.2试剂：血清学试剂：HIV（1+2型）抗原抗体ELISA诊断试剂盒（法国伯乐，1G0522），HIV（1+2型）抗原抗体ELISA诊断试剂盒（北京万泰，H20210607），HIV（1+2型）抗原抗体ELISA诊断试剂盒（北京万泰，H20210708），HIV（1+2型）抗原抗体ELISA诊断试剂盒（北京金豪，20210200203），以上血清学试剂均为第四代HIV（1+2型）诊断试剂盒；核酸试剂：盖立复Ultrio Elite Assay核酸联检试剂盒及其鉴别试剂（西班牙，703037），罗氏TaqScreen MPX Test v2.0试剂（瑞士，G16011），HIV（1+2型）抗原抗体ELISA诊断试剂盒（北京万泰，H20210708），HIV（1+2型）抗原抗体ELISA诊断试剂盒（北京金豪，20210200203）；HIV补充确认试验试剂：HIV（1+2型）抗体蛋白免疫印迹（Western blot，WB）试剂盒（新加坡MP生物医学，AE0016），HIV核酸定量检测试剂盒（PCR荧光法（瑞士罗氏，G32450）。

3研究方法

3.1献血者样本初筛检测：对无偿献血者样本用伯乐和万泰两种ELISA试剂进行检测，同时用盖立复Procleix-Panther系统及其配套试剂对单个样本进行核酸检测，或用罗氏Cobas s201系统及其配套试剂进行6混1的混样核酸检测，反应性的混样用盖立复系统进行拆分，核酸单反应性的样本再进行鉴别试验。收集HIV RNA反应性/ELISA非反应性样本，送第三方检测机构（广州金域检验）进行确认。

3.2HIV补充确认试验：HIV RNA反应性、HIV抗原/抗体非反应性的样本送广州金域检验采用两遍ELISA及免疫印迹法进行复核和抗体确证，或采用荧光定量PCR的方法进行HIV病毒载量检测。

3.3献血者追踪：电话询问献血者个人既往史，收集其准确的基本信息和行为信息，在征得献血者同意后，于献血者初次献血后每间隔一周进行跟踪随访和采集样本，并对每次采集的标本进行双试剂ELISA、双试剂核酸检测（单检）以及补充确认试验，HIV补充确认试验由广州金域检验完成。献血当日日期记为Day 0，献血前记为Day-n，献血后一周后随访记为Day 7，以此类推。

结果

本中心在2021年9月～11月的无偿献血者标本常规筛查检测中，筛查出两例HIV RNA反应性、ELISA双试剂非反应性的疑似HIV血清窗口期献血者。1号无偿献血者，男性，29岁，献血时间为2021年9月6日，历史献血（均为单采血小板）次数为27次，上次献血时间为2021年8月15日，检测结果合格。2号无偿献血者，男性，23岁，历史献血（均为全血）次数3次，上次献血时间为2020年11月18日，检测结果合格。2例献血者上次献血保存样本均被找出，使用相同试剂复测ELISA及核酸，结果均为非反应性。

1追踪过程以及检测结果

1.1 1号献血者追踪过程及检测结果：献血当日（Day 0），初筛ELISA呈非反应性，HIV RNA检测双试剂反应性，HIV抗体确证阴性；首次随访（Day 7），初筛ELISA呈双试剂反应性，HIV RNA检测双试剂反应性，HIV抗体确证阴性；第二次随访（Day14），初筛ELISA呈双试剂反应性，HIV RNA检测双试剂反应性，确认结果为HIV-1抗体阳性。跟踪检测结果符合HIV血清学窗口期转化过程。见表1。

表1 2例献血者追踪过程及检测结果

1.22号献血者追踪过程及检测结果：献血当日（Day 0），初筛ELISA呈非反应性，盖立复HIV RNA反应性，补充确认试验因样本量不足未完成；一周后随访（Day 7），初筛ELISA呈单试剂反应性，HIV RNA检测双试剂反应性，确认结果显示两遍HIV RNA定量检测为7.39×105cp/mL和8.39×105cp/mL。HIV抗原/抗体的结果及HIV RNA定量检测结果显示，2号献血者献血时处于HIV感染血清学窗口期。见表1。

2流行病学调查结果 在献血者的追踪过程中，经询问得知1号献血者于献血两周（Day-14）发生过一次无保护的高危性行为，性伙伴情况未透露；2号献血者为同性恋者，于献血前11天（Day-11）发生过无保护的同性性行为。

讨论

窗口期是指特定传染病从首次感染到能够可靠地检测到该感染之间的时间，在基于HIV抗体的检测中，窗口期取决于血清转化所需的时间，同时检测试剂技术的不断改进也使得抗体检测窗口期越来越接近血清转化时间。目前广泛使用的第四代诊断试剂由于额外包被了P24抗原单克隆抗体，可以同时检测HIV-1/2抗体和P24抗原，使HIV血清学检测窗口期缩短至14天[2]。然而核酸检测技术不再受限于HIV血清转化的时间，直接检测HIV RNA，进一步缩短HIV血清学检测的窗口期至1周左右[3]。目前，我国采供血机构已全面开展核酸检测技术，有效降低了血清学检测窗口期HIV的输血传播，但HIV检测窗口期仍无法完全消除，国内外已有经输血感染HIV的报道[4-5]。HIV检测窗口期的存在，严重威胁着血液安全。

研究表明，HIV感染机体后，会经历3～4日的“隐蔽”期，一旦被感染的免疫细胞达到一定数量，病毒复制就会呈指数级增长，每日产生100亿～1 000亿个病毒颗粒，这些病毒颗粒最早可在形成持续感染后第5日检出（通过HIV RNA测定），并在第20日达到峰值，p24抗原可在约第14日检出，根据免疫应答的强度，患者可能在约第7～12日出现急性血清阳转综合征，在第20日之前可检出IgM抗体，之后不久可检IgG抗体[6]。在本研究中，1号献血者从发生高危行为至HIV抗体的确认历时28 d，期间HIV抗体从非反应性到反应性再到被确证，核酸检测的CT值进一步降低或S/CO值进一步升高，提示HIV抗体水平呈上升趋势，病毒浓度在逐渐增加。通过这两次的跟踪检测，我们可以看到一个HIV感染早期机体出现的免疫应答和病毒复制过程。2号献血者献血时可能处于被感染后的第11 d，HIV抗原/抗体未检出，核酸检测反应性，一周后，HIV抗体水平有所升高（ELISA初筛单试剂反应性），HIV RNA确证阳性（因其只愿意配合完成一次随访，为尽早得到确认，故补充确认试验项目选为HIV病毒载量检测）。由此可见，2号献血者献血时也是处于HIV感染血清学窗口期。通过对两例疑似HIV血清学窗口期献血者的追踪，我们明确了其HIV感染状态，期间展现的HIV抗体变化也印证了机体感染HIV后出现的免疫应答过程。

本报道中的两例献血者献血前两周内均有高危性行为。其中2号献血者为同性恋者，两周内发生过无保护男男性行为。我们推测两例献血者均可能属于经性传播途径感染HIV的新近感染者。性传播是HIV传播感染的重要途径，研究显示高危性行为是我国献血者感染HIV的重要危险因素[7]。当前艾滋病已从高危人群向普通人群蔓延，HIV 感染者中以18～35岁男性群体为主，根据本中心调查显示，广州市2017～2020年959 135例无偿献血者中共检测出142例HIV感染者（期间未发现HIV窗口期献血者），HIV感染率为0.014 8%，其中18～35岁的男性感染者占其中71%[8]。男男同性恋人群（MSM）在HIV感染者中的比例在逐渐上升。长沙地区2010～2012年确认的80例HIV感染献血者中，有30例为MSM性行为感染[9]，新乡地区2012～2014年确认21例HIV感染献血者，其中8例为MSM性行为感染[10]。MSM性行为增加了HIV感染的风险，在近年来各地报道的HIV窗口期感染的献血者病例中，也多数属于MSM人群[11-12]，可以说MSM的献血人群增加了输血传播HIV的风险，应引起社会的高度关注。

本报道的两例献血者均为重复献血者，其中1号献血者是常规单采血小板献血者，历史献血次数27次，献血频率高，与上次献血时间仅间隔21 d。献血频繁的重复献血者在发生高危性行为后，短时间内进行献血活动，新近感染的HIV很可能因为检测窗口期而无法被发现，导致输血传播HIV。因此有高危险性行为的重复献血者给输血传播HIV带来了巨大风险。另外，因这两位献血者的献血行为均发生在高危性行为后不久，我们推测他们的献血动机极有可能是检测HIV。献血者人群中常有以体检为献血动机的高危献血者，TRUONG等在巴西圣保罗对11 867名献血者献血动机的调查发现，2.7%的献血者首次献血动机是为了免费检测HIV[13]。以体检为献血动机的高危人群也是输血传播HIV的高风险因素之一，因此应加强献血者的健康教育，鼓励有高危行为的献血者延迟献血，实施献血后保密性弃血等措施，降低高危人群带来的HIV输血传播风险。

本文是本中心自2010年开展献血者血液样本核酸筛查工作以来对HIV窗口期感染的献血者进行的首次报道，意在讨论如何建立一个疑似HIV血清学窗口期感染献血者从发现到上报CDC和样本送检的操作规程以及对献血者的动态追踪程序。本研究中的2例疑似HIV血清学窗口期的献血者均是由于核酸筛查单反应性，鉴别出HIV RNA反应性而被发现，笔者认为血液筛查的工作人员在进行常规核酸筛查时，应重点关注核酸单反应性的样本，若鉴别试验有发现HIV RNA单反应性样本应尽早上报CDC，选择HIV RNA定量检测进行HIV感染确认。在确认结果返回后立即联系献血者进行首次随访，将本次献血检测结果以及确认结果准确告知，向献血者解释HIV窗口期感染的知识，介绍国家关于艾滋病的相关政策以及感染者权利和责任，回答相关问题，并询问个人既往史，收集准确的基本信息和行为信息，建立随访档案，记录献血者上述信息，最后预约下次随访采样时间。根据HIV血清学转化所需时间以及目前检测试剂的特点，笔者认为将一周作为随访的间隔期较为合理。建立窗口期献血者的追踪程序，便于动态监测HIV感染的血清学转化过程，有助于HIV感染者的尽早诊断和治疗，同时有效减少或阻断其传播HIV的高危行为，从而防止HIV的二代传播。

在本研究中，我们对两例疑似HIV血清学检测窗口期的重复献血者进行了追踪，追踪结果显示两例献血者献血时均处于HIV血清学检测窗口期，但回顾整个追踪过程，还有很多不足之处，如追踪程序尚不完善，两例献血者补充确认试验的方法不一样，1号献血者是通过HIV抗体确证确认HIV感染，2号献血者则通过HIV-1 RNA定量检测确认；在询问个人信息时，遗漏了献血者的献血动机，不能知晓是否为高危行为后的体检行为。希望在以后的血液筛查工作中，可以进一步完善HIV血清学检测窗口期献血者的追踪程序，规范这部分献血者的管理，减少HIV的传播。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突