不同年龄段妇科肿瘤相关性抑郁差异分析*

张钰哲，李慧杰，巩晨晓，赵若含，张洁，李秀荣

（1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

肿瘤相关性抑郁多是由于肿瘤患者对疾病及死亡的恐惧导致精神压力增加，加之肿瘤治疗过程中，手术、放化疗等带来的身体不适导致患者失去个人精神常态的情绪病理反应[1]。研究表明，抑郁情绪不仅会增加放化疗的不良反应，而且会增加肿瘤复发可能[2]。抑郁情绪还会增加患者血清及肿瘤组织中血管内皮生长因子水平[3]。男性群体中，约有10%的患者患有抑郁症，而女性患者则是男性患者的2倍[4]。妇科肿瘤由于其特殊的女性患病人群，在遭遇恶性肿瘤的压力之下，心理因素受社会、家庭及各方面的影响，更容易引起抑郁情绪。而且由于恶性肿瘤本身的原因，在临床中恶性肿瘤患者的抑郁情绪可能更难以识别[5]。有研究表明，患者的抑郁情绪不仅会对肿瘤的治疗和转归产生直接的负面影响，而且也会对患者的生活质量有所影响[6]。而现在肿瘤治疗主要集中在手术，对于患者心理的诊疗和护理关注较少[7]。不同年龄的患病人群对外界及自身的各种反应程度不同，所产生的情绪反应也不同。为此，本文选择山东中医药大学附属医院肿瘤科2020年12月至2021年5月门诊及住院部治疗的患者共200例，分析不同年龄段妇科肿瘤患者相关性抑郁的影响因素的差异。

1 资料与方法

1.1 纳入标准（1）有明确病理学或细胞学诊断依据确诊妇科肿瘤者；（2）年龄18～75岁的女性；（3）自愿参与本研究者。

1.2 排除标准（1）除外肿瘤而患有其他严重疾病者；（2）既往有中枢神经系统疾病者；（3）近2周内服用过精神类药物或发生过重大应激事件；（4）有药物、酒精、毒品依赖者；（5）有脑转移者或有电解质紊乱者。

1.3 剔除标准（1）不符合上述纳入标准者；（2）对填写调查问卷依从性差者。

1.4 调查工具 一般状况调查表：（1）社会特征：年龄、文化程度、经济情况等；（2）疾病信息：临床分期、既往治疗、是否知情、疼痛与否、治疗副作用、中医分型等；（3）抑郁量表：使用Zung的抑郁自评量表（SDS）[8]对患者的抑郁状况进行评估，共20个条目，患者根据各自的情况真实选择，其中，“偶尔”记1分，“少有”记2分，“常有”记3分，“持续”记4分[9]。

1.5 调查方法 征得患者及家属同意后，相关医师对其说明SDS填写的相关事项，患者根据自身近1周的真实情况填写问卷，随后由医师填写一般临床资料调查表，极个别无法独立完成的患者，由家属或医师协助完成。患者及家属对问卷有疑问者，由调查者当面解释。

1.6 调查对象 经山东中医药大学附属医院伦理委员会批准，批件号：（2018）伦审第（032）号--KY。选取山东中医药大学附属医院肿瘤科2020年12月至2021年5月门诊及住院部治疗的患者共200例进行研究。

1.7 评价标准

1.7.1 SDS量表 共20条项目，每条项目的得分为1～4分，共计80分，标准分为总分乘以1.25。（1）标准分＞50分：可以认为有抑郁症状；（2）50分≤标准分＜60分：轻度抑郁；（3）60分≤标准分＜70分：中度抑郁；（4）标准分≥70分：重度抑郁[10]。

1.7.2 中医证型 辨证施治参照《肿瘤相关抑郁状态中医诊疗专家共识》[11]，且由主治及以上医师判定。

1.8 统计学方法 应用SPSS 21.0对所得资料数据统计分析，计数资料采用卡方检验及多因素Logistic回归模型分析，得出不同年龄妇科肿瘤相关性抑郁发生率及其相关因素，以及相关中医证型的分布情况。

2 结 果

2.1 不同年龄段妇科肿瘤相关性抑郁发病情况 共发放调查问卷200份，收回198份，合格195份。在195例有效调查中，年龄≤45岁42例，46～59岁96例，≥60岁57例。子宫颈癌81例（41.5%）、子宫内膜癌63例（32.3%）、卵巢癌51例（26.1%）。195例有效调查中，96例抑郁评分＞50分，抑郁发生率为49.2%（96/195）。其中轻度抑郁有28例，发生率为29.1%；中度抑郁有16例，发生率为16.6%；无重度抑郁。≤45岁患者中，24例抑郁评分＞50分，抑郁发生率为57.1%（24/42）。46～59岁患者中，42例抑郁评分＞50分，抑郁发生率为43.5%（42/96）。≥60岁患者中，30例抑郁评分＞50分，抑郁发生率为52.6%（30/57）。

2.2 不同年龄段妇科肿瘤相关性抑郁发病因素 对于年龄≤45岁的患病人群中，单因素分析显示发病与收入、癌痛、文化程度、医疗费用、知情与否、既往治疗、中医证型有关（P＜0.05）；对于年龄46～59岁患病人群，单因素分析显示发病与副作用、既往治疗、临床分期、收入、癌痛、文化程度、医疗费用、知情与否、中医证型有关（P＜0.05）；对于年龄≥60岁的患病人群，单因素分析显示发病与副作用、既往治疗、临床分期、收入、癌痛、医疗费用、知情与否、中医证型有关（P＜0.05）。（见表1）

表1 各年龄段妇科肿瘤相关性抑郁单因素分析结果

2.3 不同年龄段妇科肿瘤相关性抑郁发病独立因素分析 多因素分析中，以是否抑郁为应变量，以各年龄段不同单因素分析筛选出的因素为因变量做多因素Logistic回归模型分析，在α=0.05水平，对于年龄≤45岁的患病人群，最终能进入多因素回归模型的变量有5个，即既往治疗、疼痛与否、文化程度、知情与否、中医证型，此5个自变量为独立危险因素；对于年龄46～59岁患病人群，最终能进入多因素回归模型的变量有5个，即副作用、临床分期、知情与否、既往治疗、中医证型，此5个自变量为独立危险因素；对于年龄≥60岁患病人群，最终能进入多因素回归模型的变量有5个，即副作用、既往治疗、临床分期、疼痛与否、中医证型，此5个自变量为独立危险因素。（见表2）

表2 各年龄段妇科肿瘤相关性抑郁多因素分析

2.4 中医证型分析 通过对3个年龄段妇科肿瘤相关性抑郁中医证型分析，不同年龄段的患者在肿瘤相关性抑郁的中医证型分布方面存在差异（P=0.006）。年龄≤45岁的患者以肝气郁结证和气滞血瘀证多见；年龄46～59岁的患者以肝气郁结证和肝郁脾虚证多见；≥60岁的患者以肝气郁结证和心脾两虚证多见。总体来看，各年龄段以肝气郁结证和肝郁脾虚证为主。（见表3）

表3 中医证型与不同年龄相关性（例）

3 讨 论

有资料显示国内恶性肿瘤抑郁发病率为25%～75%，国外为13%～40%[12]。国外一项对妇科肿瘤抑郁的调查显示，妇科肿瘤患者并发抑郁的概率可达22%～23%[13]。查阅文献发现，报道发病率可因所采用的调查问卷标准不同而有所差异。本调查的抑郁发生率与多病种恶性肿瘤抑郁发生率基本一致，与国外妇科肿瘤文献报道稍有差异，有相对较高的抑郁发生率可能是由于问卷方式的不同以及样本量的差异。

本研究提示，对于3个不同年龄段的人群来说，收入、癌痛、既往治疗、医疗费用、知情与否、中医证型都是其影响因素（P＜0.05）。而确诊时间、治疗时间对3个年龄段患病人群的抑郁状况无影响（P＞0.05）。文化程度对60岁以下的患病人群有统计学意义，而副作用、临床分期对45岁以上的人群影响更大。经济因素可对不同年龄段的患者产生影响，尤其是高昂的药物费用、不确定的疗效都会加重患者的抑郁情绪。有研究表明，癌痛及疼痛分级越高，肿瘤抑郁发生率就会越高[14]。既往治疗的次数增多会使肿瘤患者的治疗信心大幅降低，且免疫治疗、化学药物的毒副作用的累积[15]、自身新陈代谢的改变等[16]都会增加抑郁程度，导致抑郁的发生。知情与否也会对抑郁发生率产生影响。以上因素对所有年龄段的患者都有统计学意义。而对于60岁以下的人群来说，文化程度差异较大，在获得的医疗支持及与医生顺畅的沟通以减轻心理压力方面有所差异[5]，其对抑郁发生率的影响也要高于60岁以上的患病人群。而对于45岁以上的妇科肿瘤患者来说，疾病本身的痛苦叠加副作用的痛苦会明显增加患者的抑郁情绪，而年龄在45岁以上，副作用会比年轻人群更加明显。临床分期本身会给患者带来心理负担，45岁以上的患者所承受的分期的打击会比45岁以下的患者更加严重。对于独立因素来讲，各年龄段都受既往治疗和中医证型的影响，而对于年龄≤45岁的妇科肿瘤患者，年龄较小，可能对社会环境的压力承受能力越差，知情与否和文化程度都会对其产生比其他年龄段更深刻的影响，而疼痛也是其独立因素之一[17]。而年龄大于45岁，副作用所带来的痛苦要更大，临床分期对其心理因素也有较严重的影响。年龄46～59岁的患者，作为家庭的支柱，知情与否对其心理压力也产生严重影响，知情可加重抑郁情绪，而年龄≥60岁的患者，由于年龄较大，疼痛也会加重抑郁。

肿瘤相关性抑郁属于中医学郁证范畴。《金匮要略》中最早记录属于郁证的脏躁和梅核气都与女性相关[18]。中医学认为，由于郁怒、思虑、悲哀、忧愁等七情所伤，导致肝失疏泄，脾失健运，心神失常，脏腑阴阳气血失调，气滞血瘀，进而导致郁证等情绪障碍的发生[19]。而郁证最主要的病机为气机不畅、肝失疏泄[20]，各年龄段的妇科肿瘤患者，中医证型都与肝气郁结证相关。郁证发展过程中，脾失健运，水湿不化；气郁化火，火炼津液为痰；肿瘤本身属有形实邪，聚于体内使得肝气郁结，痰湿、瘀血内阻。年龄≤45岁的患者，另一个比较多见的证型为气滞血瘀证；年龄46～59岁的患者，还以肝郁脾虚证为多见，脾失健运或肝气横逆犯脾都可导致肝郁脾虚证；年龄≥60岁的患者，心神失养，加之女性较之男性更易受情绪因素的影响，久之可导致心脾两虚证。

随着生物-心理-社会医学模式的转变，中医治疗更加有前景[21]。抗抑郁药虽然疗效尚可，但依赖性强，毒副作用大[22]。根据《肿瘤相关抑郁状态中医诊疗专家共识》[11]，肿瘤相关性抑郁的治疗必须与抗肿瘤的治疗同时进行。轻度抑郁可通过心理干预、音乐疗法等非药物方式干预，而中度抑郁可通过辨证中药治疗。对于≤45岁的妇科肿瘤患者来说，可以侧重于疏肝理气、活血化瘀，有研究表明，可应用血府逐瘀汤加减来治疗由于肝气郁结导致气机瘀滞不能行血的抑郁[23]。年龄46～59岁的患者，可应用逍遥散加减，王浩等[24]的研究表明，逍遥散是情志不遂-肝郁气滞-乘克脾土-肝郁脾虚（肝脾不调）类抑郁的经典方药。年龄≥60岁的患者，针对其中医证型，董介正等[25]的研究表明归脾汤可有效缓解其症状。另外，由于针灸对于睡眠、疼痛、消化等方面具有显著优势，可采用针灸改善患者的抑郁情况[26]。综上，妇科肿瘤是肿瘤相关性抑郁的高发人群，而分析不同因素对不同年龄妇科肿瘤患者的影响，可有针对性地改善患者的抑郁情绪。根据不同年龄段患者中医证型的分布不同，在临床上可有针对性地对相应患者给予关注，可相应给予中药、针灸等方法改善患者的状况，不仅可以增加治疗疾病的信心，而且能够改善患者的生活质量。