瑞马唑仑复合舒芬太尼用于无痛超声胃镜检查的麻醉效果

陈美玲,胡春华,张蔚，龙鼎德

南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006

超声胃镜检查常用于消化道隆起性病变的诊断，因其对黏膜下肿瘤的诊断和鉴别诊断价值高，目前已成为内镜技术的热点；但超声胃镜镜身比普通胃镜更粗、更硬，检查所需时间更长，检查中需注入脱气水，使患者易出现呛咳、反流误吸，增加了呼吸循环系统的不稳定，同时也影响了超声诊断的准确性［1］。因此，找到一种对患者而言安全、舒适的麻醉方式非常重要。丙泊酚因起效苏醒迅速是当前用于无痛超声胃镜最广泛的药物，但其容易出现呼吸抑制，心率血压下降等副反应，并随剂量增加而加大，且没有相应的拮抗药物［2-3］。瑞马唑仑是新型水溶性超短效苯二氮类药物，起效和恢复快，经非特异性的组织酯酶代谢，无蓄积，且可被氟马西尼拮抗［4］。有研究发现，瑞马唑仑代替丙泊酚用于无痛胃肠镜、气管插管麻醉，且与丙泊酚相比瑞马唑仑对患者呼吸循环系统更稳定［5-6］。因此，本研究拟观察比较不同剂量瑞马唑仑复合舒芬太尼用于无痛超声胃镜患者麻醉的效果，旨在提供一种全新、安全有效的麻醉方式为临床麻醉提供参考资料与方法。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年8 月至2021 年12 月南昌大学第一附属医院消化内镜中心预约行无痛超声胃镜患者160 例。（1）纳入标准：①年龄18～60 岁；②体重指数（BMI）范围：18～25 kg/m2；③美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级。（2）排除标准：①术前存在明显肝肾功能障碍；②严重心脏疾病、肺部疾病、精神和神经系统疾病。将患者按随机数字表法分为四组，每组40 例，分别为对照组P 组，试验组R1 组、R2 组、R3 组，本研究符合医学伦理原则要求。

1.2 方法

患者入室后，取左侧卧位，床头抬高15 cm，头向下偏，固定好口垫，监测心电图（ECG）、无创血压（BP）、脉搏氧饱和度（SPO2），脑电深度监测（BIS）建立静脉通道并鼻导管吸氧3 L/min。对照组、试验组麻醉诱导均缓慢静注枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）0.1 μg/kg，间隔2 min 后，对照组（P 组）缓慢静注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20203571，规格：20 mL∶0.2 g）2 mg/kg诱导，试验组（R1 组、R2 组、R3 组）分别缓慢静脉注射注射用甲苯磺酸瑞马唑仑（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20190034，规格：36 mg）0.2 mg/kg、0.25 mg/kg、0.3 mg/kg 诱导。麻醉维持：丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1静脉泵注，瑞马唑仑0.3～0.5 mg·kg-1·h-1静脉泵注,维持麻醉深度为BIS40-60，手术结束时停药。镇静深度采用改良警觉/镇静评分（MOAA/S 评分）：完全清醒，对正常的呼名反应正常为5 分；对正常呼名反应迟钝为4 分；仅对大声或反复呼名有反应为3 分；仅对轻微晃动身体或推动身体有反应为2 分；仅对疼痛刺激有反应为1 分；对疼痛刺激无反应为0分。待MOAA/S ≤0 分时进镜，检查过程中维持MOAA/S ≤1 分。术中发生体动反应，则P 组、R组都静脉注射1/4 初始诱导量。镇静失败：给与麻醉药后3 min 时仍MOAA/S ≥4 分，15 min 内追加次数超过3 次，均采用丙泊酚镇静补救。术中维持呼吸、循环稳定。若血压升高超过基础值30%，则给与艾司洛尔20 mg，若出现低血压（血压降低幅度超过基础值的30%）或心动过缓（心率＜50次/分），则静脉注射多巴胺2 mg 或阿托品0.25～0.5 mg；若出现呼吸抑制（血氧饱和度＜90%），则给与辅助呼吸或插管解除呼吸抑制。检查结束后患者送入复苏室苏醒，待患者Chung's 离院评分超过9分（无或仅轻微疼痛；无或仅轻微恶心呕吐；坐位或行动不发生头晕，步态平稳）时才能离院。

1.3 观察指标

（1）记录镇静起效时间和成功率。（2）记录生命体征：记录患者实施麻醉前（T0）、内镜置入时（T1）、内镜置入后3 min（T2）、内镜置入后6 min（T3）、检查结束时（T4），入恢复室后5 min（T5），这六个时间点患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、脉搏氧饱和度（SPO2）的具体数值。（3）记录不良反应：记录两组患者术中体动、呛咳、呃逆、低氧血症，低血压，心动过缓，恶心呕吐等出现例数。（4）记录超声胃镜检查时间（镜头开始进入至退出时间），苏醒时间（最后一次给药至呼之能应并准确回答问题时间），离院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况指标

四组患者年龄、性别、体重指数（BMI）、检查时间、苏醒时间、离院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与P 组比较，R1 组镇静起效时间长，R3 组镇静起效时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）；与P 组比较，R2 组镇静起效时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况

2.2 生命体征指标

四组患者SPO2各时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05），四组患者T0 时刻心率血压比较差异无统计学意义（P＞0.05）；R1 组、R2 组、R3 组在T1、T2、T3、T4、T5 时刻心率、血压高于P 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各组患者各时点HR、MAP、SPO2变化的比较（）

表2 各组患者各时点HR、MAP、SPO2变化的比较（）

注：T0为麻醉前；T1为内镜置入时；T2为内镜置入后3 min；T3为内镜置入后6 min；T4为检查结束时；T5为入恢复室后5 min。与P组比较，aP＜0.05。

2.3 镇静有效率指标

P、R1、R2、R3 组镇静成功率分别为87.5%、72.5%、92.5%、100%；与P 组比较，R1 组的镇静成功率低，R3 组的镇静成功率高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与P 组比较，R2 组的镇静成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 不良反应

与P 组比较，R1 组术中呛咳、体动反应发生率高差异有统计学意义（P＜0.05），低氧血症、低血压发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；R2 组术中低氧血症、低血压发生率低（P＜0.05），术中体动反应、呛咳发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；R3 组体动反应、呛咳、低氧血症、低血压发生率低（P＜0.05）。四组均无呕吐发生。见表3。

表3 各组患者不良反应发生率的比较 例

3 讨论

超声胃镜通过胃镜进行超声实时扫描观察胃黏膜隆起下各肌层的结构，从而确定胃黏膜下病变的性质，并且可判断恶性病变的侵袭深度和范围，大大提高了临床诊断及鉴别诊断水平。与普通胃镜相比，超声胃镜因其镜身更粗，检查时间更长，并通过注入脱气水而成像，比普通胃镜更易出现呛咳、反流误吸，对呼吸循环系统的影响更大［7］。因而,采取有效麻醉方案使患者舒适又安全地完成超声胃镜检查，是临床麻醉中亟待解决的重点问题。瑞马唑仑在药效动力学方面是新型的超短效苯二氮类药物，其半衰期短，起效恢复快，代谢产物无活性，对呼吸、循环系统抑制较轻，还可被特异性拮抗药氟马西尼拮抗，其镇静作用主要是通过与GABAA受体结合，抑制神经元的电生理活动［8］。瑞马唑仑单独使用时，个体使用剂量差异大，常出现镇静不足的情况，需复合阿片类镇痛药使用［9］。舒芬太尼是镇痛效果最强的高选择性μ 阿片受体激动剂，起效快，血流动力学稳定，对循环系统影响轻微，对呼吸系统的抑制作用呈剂量依赖性，小剂量使用呼吸抑制较轻［10］。从理论上讲，瑞马唑仑与舒芬太尼联合用药可有效发挥镇静、镇痛药物作用优势，使不良反应更少，呼吸循环系统更稳定。

本研究结果显示四组患者苏醒时间、离室时间，各时间点血氧饱和度差异无统计学意义，而麻醉手术后试验组心率血压都高于对照组，数值都在正常范围内，而低氧血症、低血压发生率中R2、R3 组都低于P 组，R1 组等同于P 组，说明瑞马唑仑可以满足超声胃镜的麻醉需求，且其呼吸循环系统影响小，瑞马唑仑复合舒芬太尼应用于无痛超声胃镜患者的麻醉是安全可靠的。有研究［11］表示瑞马唑仑对呼吸循环系统影响小，给药后血压略下降、心率略上升，无严重不良反应发生。本研究结果与该研究相符。本研究结果还显示，与P 组比较，R1 组镇静起效时间长，镇静成功率低，呛咳、体动反应发生率高，而R3 组镇静起效时间短，镇静成功率高，呛咳、体动反应发生率低。R2 组镇静起效时间，镇静成功率，呛咳、体动反应发生率差异无统计学意义，表明0.3 mg/kg 瑞马唑仑复合舒芬太尼可更有效地用于无痛超声胃镜的麻醉。超声胃镜检查术属于门诊检查范畴，周转速度快，而0.3 mg/kg 瑞马唑仑复合舒芬太尼麻醉在保证有效镇静率的前提下又缩短了起效时间。瑞马唑仑用于外科手术麻醉诱导的研究［11］显示，使用高剂量瑞马唑仑组意识消失时间少于低剂量的瑞马唑仑组；另一项瑞马唑仑复合瑞芬太尼用于无痛胃镜检查的研究［12］显示0.3 mg/kg瑞马唑仑复合瑞芬太尼组镇静成功率高，不良反应发生率低。本研究与以上文献报道的研究结果相符。本研究显示与P 组比较，R2 组的呛咳、体动追加药物的发生率差异无统计学意义，而R2 组低血压、心动过缓、低氧血症的出现率却低于P 组。其可能因素瑞马唑仑作用机制是使氯离子通道开放使其顺浓度梯度差进入细胞内导致超极化，抑制神经元电活动，产生镇静作用；丙泊酚的镇静作用则通过其高亲脂性穿过血脑屏障产生，当刺激强度增强时通过加大剂量发挥镇静效果时，丙泊酚麻醉则易出现低氧血症、低血压、心动过缓等不良后果［13］。

一项对比瑞马唑仑和丙泊酚用于肠镜镇静的Ⅲ期临床研究［14］发现，其丙泊酚和瑞马唑仑的低血压发生率分别为42.86%和13.04%，均高于本研究结果（20.3% 和 6.4%、3.7%、2.8%），这可能与本实验采用持续泵注维持给药有关。有研究表明静脉泵注瑞马唑仑镇静、麻醉深度的可调节性优于丙泊酚，适合靶控输注和时间较长的诊疗操作［9］。对于操作时间偏长的超声胃镜来说，本研究采用持续泵注给药降低药物相关不良反应发生率,增加了麻醉安全性。

研究结果［15］显示，瑞马唑仑复合0.1 μg/kg 舒芬太尼时用于胃镜检查抑制患者体动反应的半数有效量（ED50）为0.14 mg/kg，95%有效剂量（ED95）为0.17 mg/kg。在既往研究结果的基础上同时考虑到用药安全问题，本研究只选择了瑞马唑仑的3 个剂量进行研究，而其他剂量是否适合无痛超声胃镜麻醉以及其ED95的数值还需要进一步研究。本研究是一个单中心小样本量的研究，其研究结果还需要进一步论证。

综上所述，0.3 mg/kg 瑞马唑仑复合舒芬太尼可安全有效地用于无痛超声胃镜检查，值得临床推广。