改良倒V皮瓣联合手术治疗儿童下睑内翻合并内眦赘皮的疗效研究

宋晶 毕晓萍

儿童下睑内翻倒睫是中国儿童患病率较高的一类疾患，不但会导致畏光、流泪，影响患儿眼部舒适度，严重者更会造成患儿角膜病变，影响视功能发育。临床上治疗儿童下睑内翻倒睫的方法多种多样，保守治疗和各种手术治疗方式历史悠久，保守治疗在极少数情况下有效，但多数患儿需要通过手术才能彻底治愈。大部分手术患者近期效果确切，但存在远期复发以及影响患儿眼睑外形等弊端。尤其亚裔人种内眦赘皮十分普遍，下睑内翻倒睫合并内眦赘皮患儿采用传统手术方法效果欠佳。本研究采用临床病例对照的方法，探究针对儿童先天性下睑内翻倒睫合并内眦赘皮的改良手术方法。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例对照研究。纳入本院眼科2019年7月至2021年8月收治的下睑内翻倒睫患儿，共35例(70只眼)，年龄4～14岁， 男性17例，女性18例。入组标准：先天性下睑内翻倒睫，伴有不同程度内眦赘皮，下睑内翻范围超过1/3睑缘，睫毛倒向角膜，出现角膜刺激症状者。排除标准：外伤性睑内翻，颅面畸形引起的睑内翻，结缔组织疾病史，瘢痕体质家族遗传史。 完善术前常规检查、术前拍照，术前沟通，病例分类入组，制定手术方案。轻度内眦赘皮：泪阜显露>1/2，中度：1/3<泪阜显露<1/2，重度：泪阜显露<1/3。分组：(1)下睑内翻合并轻度内眦赘皮：行单纯下睑内翻矫正术(部分皮肤轮匝肌切除+内固定)或联合行内眦赘皮矫正术。(2)下睑内翻合并中重度内眦赘皮：施行改良倒“V”形皮瓣法内眦赘皮矫正+下睑内翻矫正术。若患者家属对于内眦赘皮可能产生的皮肤瘢痕有顾虑者，单纯行下睑内翻矫正术(部分皮肤轮匝肌切除+内固定)，作为对照组。

二、手术方法

患儿均在全麻下进行手术，由同一位经验丰富的眼科医生实施手术。

1.下睑内翻矫正术(部分皮肤轮匝肌切除法)：根据下睑皮肤切除量画出2条线，第一条线为距下睑睫毛下方2～3 mm，长度超过下睑缘中央，第二条线为去皮线：以无齿镊轻夹近睑缘皮肤，以睫毛外翻，且无明显睑缘外翻为度，画出去皮线，使切除的皮肤呈新月形。2%利多卡因混合1:100000肾上腺素局部皮下浸润麻醉，沿画线切开皮肤全层，分离皮肤及皮下组织，暴露睑板及下睑缩肌，6-0可吸收线褥式缝合切口上唇轮匝肌与下睑缩肌3～4针，使睫毛与角膜表面成80°～110°，剪去切口下方多余的皮肤和轮匝肌，6-0丝线或可吸收线连续缝合皮肤。

2.改良倒“V”形皮瓣法内眦赘皮矫正+下睑内翻矫正术：向鼻侧牵拉皮肤显露实际内眦缘，标记内眦缘顶点A，在实际内眦点对应皮肤面标记出新内眦点A’，内眦赘皮在上睑的消失处标记为B点，连接BA、BA’(图1，2)。内眦水平切口线与下睑切口线衔接，下睑切口线位于下睑睫毛根部下方约2 mm，平行下睑缘。局部浸润麻醉，沿BA、BA’切开内眦部皮肤，沿画线切开下睑缘皮肤全层，放射状分离皮下轮匝肌，倒V形三角瓣BAA’因皮肤张力回退到内眦水平线以下，与下睑切口线自然衔接；松解内眦处轮匝肌异常连接，显露内眦韧带，对位缝合A点-内眦韧带-A’点，对位缝合上臂皮肤。暴露睑板及下睑缩肌，6-0可吸收线褥式缝合切口上唇轮匝肌与下睑缩肌3～4针，剪去切口下方多余的皮肤和轮匝肌，6-0丝线或可吸收线连续缝合皮肤。

图1，2 改良倒V形皮瓣设计术毕，术眼涂红霉素眼膏，包双眼。术后托百士、贝复舒滴眼液点眼，7 d后拆线。

三、术后随访

1.随访时间：术后3、6、12个月。观察指标：睑裂宽度、泪阜显露率、睫毛朝向、皮肤瘢痕大小、颜色、凹凸度。

2.手术效果评价标准：(1)治愈：平视及下转时睫毛无内卷；(2)好转：平视时睫毛轻度内卷，但未接触角结膜；(3)未愈：平视时仍有睫毛接触角结膜，下转时加重内眦赘皮改善以泪阜显露率及睑裂宽度表示。

3.瘢痕评估标准：采用国际推荐的OSAS瘢痕评价量表[1]，对瘢痕的宽度和隆起度进行测量，由同一名医师于术后3、6、12个月时对内眦区域瘢痕进行整体评估，进行等级评分。0级(正常或接近正常)：瘢痕颜色淡、平坦、质地软、不可见或为线状瘢痕，宽度<0.1 mm、隆起度<0.1 mm，接近周围正常皮肤。1级(轻度增生)：瘢痕颜色粉红、略凸出或凹陷、质地略应，0.1 mm≤宽度<0.3 mm，隆起度<0.1 mm，与周围皮肤稍有差别。2级(中重度增生)：瘢痕颜色发红、凸出皮肤表面、质地硬、宽度≥0.3 mm，隆起度>0.1 mm，与周围皮肤有差别。

四、统计学分析方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，手术效果及瘢痕情况比较采用秩和检验，术前术后睑裂宽度、泪阜显露率比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后随访6～12个月，所有患者均无伤口感染、伤口不愈合、睑外翻等并发症。术后6个月时，下睑内翻矫正效果：(1)睑内翻合并轻度内眦赘皮：改良倒V联合部分皮肤轮匝肌切除组与单纯皮肤轮匝肌切除组疗效差异无统计学意义；(2)睑内翻合并中重度内眦赘皮：改良倒V联合部分皮肤轮匝肌切除组疗效优于单纯皮肤轮匝肌切除组。瘢痕情况：术后3个月时，联合手术组瘢痕重于单手术组，术后6个月时，两组瘢痕差异无统计学意义。术后6个月时睑裂宽度、泪阜显露率差异有统计学意义。

表1 不同手术组疗效比较(术后6个月)

表2 术后皮肤瘢痕情况

表3 手术前后睑裂开大效果

讨 论

儿童下睑内翻倒睫的传统手术方法包括：(1)缝线法：此术式虽具有皮肤无瘢痕，操作简单的优点，但其术后早期眼睑外翻明显，外观欠佳，且远期易复发[2]。(2)本研究中部分患儿为施行过缝线法术后复发者。2.皮肤轮匝肌部分切除联合内固定法[3]：此法将切口上唇皮下轮匝肌缝至睑板下缘，增加了睑缘外翻张力，且避免形成下睑“重睑”瘢痕，为目前临床上较为推崇的睑内翻矫正术式，但在中重度睑内翻合并内眦赘皮患儿仍存在下睑内侧倒睫难以彻底矫正的缺点。近年来研究证明，内眦赘皮、睑板前轮匝肌异常走行及下睑缩肌锚定缺失三因素共同导致的下睑张力失衡是先天性下睑内翻倒睫的主要原因[4]。因此，内眦赘皮不予矫正，则内侧倒睫很难完全矫正。这一点在本研究中也得到了印证，在睑内翻合并轻度内眦赘皮组，单纯下睑去皮术与联合内眦赘皮矫正术后睑内翻治愈率虽无显著差异，但矫正内眦赘皮的患儿，其内侧倒睫矫正并不彻底，术后半年随访时仍轻度内卷，只是暂未接触角结膜，日后复发的可能仍存在。1例患儿术后半年已复发。而在合并中重度内眦赘皮者，联合手术组治愈率高于单手术组。其中，2例未愈患儿均因重度内眦赘皮未矫正，术后下睑近内眦数根倒睫仍被赘皮压向眼球，刺激症状未改善。1例患儿术后3个月回访时倒睫矫正良好，术后6个月时发现内侧倒睫复发。

下睑内翻矫正联合内眦赘皮矫正并非儿童下睑内翻矫正的常规术式，因为下睑内翻倒睫手术往往由眼科医生操刀，而内眦赘皮矫正涉及整形，整形美容科的医生陆续发明了多种内眦赘皮矫正术式，Mustard瓣、Z瓣法、改良的Y-V法、Uchida的W瓣改型等[5]，但对于大多数基层眼科医生来说，术式的设计与选择都具有一定难度。而且内眦赘皮手术遗留的皮肤瘢痕问题也成为此术式大范围推广的羁绊。近年来，多位研究者曾设计出数种针对下睑及内眦赘皮的创新术式。虽然Kazuaki等[6]报道的鱼尾法可以部分解决内眦赘皮导致的倒睫问题，但由于切口过小，对于轮匝肌的松解范围局限，不能充分改善内眦部轮匝肌对皮肤的异常牵引。部分患儿还由术前的睑板型内眦赘皮转为了逆向型内眦赘皮，外观未得到改善。

本研究中矫正内眦赘皮采用改良倒“V”字型皮瓣法，首先形成内眦上睑侧的皮瓣，待彻底解除错构眼轮匝肌的牵引后，倒V皮瓣顺着皮肤张力向下方回缩，自然回退到新旧内眦点连线以下。待内眦赘皮矫正后，延长下睑缘皮肤切口，使之与内眦切口延续。下睑倒睫患儿下睑赘皮极为常见，尤其以下睑内侧为著，术中将睑板下缘与切口上唇轮匝肌进行内固定缝合后，往往需切除切口下缘赘皮，此时将倒V皮瓣多余部分一并切除。依此法，下睑切口隐蔽，在改善术眼外观的基础上做到了瘢痕最小化。解决了传统倒V型皮瓣矫正内眦赘皮因切口短小所致倒V切口顶点处常常形成猫耳，需继续修剪，上延切口，不仅并未达到缩小瘢痕的目的，且增加了不必要的手术操作的问题[7]。本法改良后将倒V皮瓣的顶点定位于上睑内眦赘皮消失处，设计更简便，皮肤切口时一步到位，切口整齐，且可以更充分地去除内眦部冗余的皮肤，缓解内眦赘皮对于下睑切线方向的牵拉。术中须注意将内眦部分轮匝肌进行放射状、彻底地分离，缓解错构轮匝肌对于内眦部皮肤的异常牵拉，并充分暴露内眦韧带表面，将皮肤切口缝合固定于内眦韧带表面，减轻远期内眦角回退。随访数据也表明了这一点，泪阜显露率与睑裂宽度均较术前显著增加。

内眦赘皮矫正术还因其产生的皮肤瘢痕而为人诟病，患儿家长对于术后早期皮肤瘢痕的关注程度也不可忽视，因此，术前需充分告知手术可能带来的瘢痕情况，取得知情同意。3个月内为瘢痕增生期，在此期间皮肤瘢痕较为明显。3个月至半年，瘢痕开始逐渐消退。本研究显示，采用联合手术组患者术后3个月时皮肤瘢痕情况重于单手术组，主要是内眦皮肤切口瘢痕轻度隆起、呈粉红色，而到了术后半年时，联合手术组瘢痕程度仍稍重于单手术组，但两组瘢痕程度已无显著差异。

综上所述，针对儿童下睑内翻倒睫合并轻度内眦赘皮者，单纯行部分皮肤轮匝肌切除+内固定法下睑倒睫基本可有效解决，而下睑内翻倒睫合并中重度内眦赘皮者，此法往往效果欠佳，易残留内侧顽固倒睫，联合改良倒V法内眦赘皮矫正法则可彻底矫正之。至于联合内眦赘皮手术造成的皮肤瘢痕，在术后半年以后较未行内眦赘皮手术者，已经没有明显差异。因此，改良倒V法内眦赘皮矫正联合部分皮肤轮匝肌切除矫正儿童下睑内翻倒睫合并内眦赘皮，设计方法简便，基层眼科医生易掌握，手术效果显著，尤其适用于合并中重度内眦赘皮者，兼具美容功效，半年后皮肤瘢痕轻微，值得推广于临床。

本研究为回顾性分析研究，存在一定局限性，为进一步验证研究结果，后续将进行前瞻性随机对照研究验证改良倒V皮瓣联合手术治疗儿童下睑内翻合并内眦赘皮的疗效。