小儿双侧支气管异物的临床特点及围手术期处理

杨颖，成琦，黄琦，梁敏，孙盈盈

(1.安徽省儿童医院 耳鼻咽喉科，安徽 合肥 230022；2.上海交通大学附属新华医院 耳鼻咽喉头颈外科，上海 200092；3.安徽省儿童医院 麻醉科，安徽 合肥 230022)

呼吸道异物占我国0～14岁儿童意外伤害的7.9%～18.1%，约80%的患儿好发于1～3岁[1]。呼吸道异物是儿童意外死亡的最常见原因[2]。小儿呼吸道异物大多为单侧支气管阻塞或总气道阻塞，较少发生双侧支气管异物，发生率约1.5%[3]，双侧支气管异物患儿症状更重、病情更急，更易发生窒息而死亡，需要一线临床医生在最短的时间内作出准确判断和处理，为救治患儿争取时间、减少并发症和死亡率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年12月—2020年12月收治的1 200例确诊的呼吸道异物中的双侧支气管异物患儿25例，发生率为2.08%。25例双侧支气管异物中男19例(76%)，女6例(24%)；年龄最小8个月，最大5岁，1～3岁有23例(92%)，平均年龄为1岁8个月；就诊时间即病程在2 h至3个月内，其中1 d就诊17例(68%)，1～7 d就诊7例(28%)，3个月就诊1例(4%)。异物史：25例中22例异物史明确，3例异物史不详。临床症状:25例患儿均伴有咳嗽喘息症状，且进行性加重，4例伴呕吐症状，2例伴有发热，2例呼吸困难伴口唇青紫；听诊两肺呼吸音对称性减低9例，16例单侧肺呼吸音不同程度的减低；术前完成64排螺旋CT三维成像(multidetector CT,MDCT)22例，另外3例病情较重考虑主气管异物直接急诊手术未做CT检查。MDCT结果：其中10例显示双侧支气管异物，8例显示右侧支气管异物，4例显示左侧支气管异物。术前根据病史、听诊结合MDCT诊断：单侧支气管异物12例，双侧支气管异物10例，3例气管异物。

1.2 方法

所有患儿均在静吸复合麻醉下进行，通过硬质支气管镜(Karl Storz)行异物取出术，术中给予静推甲泼尼龙琥珀酸钠减轻水肿和炎症反应利于异物取出和减少并发症的发生，选择大小合适的气管镜，边进镜边观察吸出分泌物使视野清晰，观察两侧支气管内异物的位置、性质、大小、方向以快速判断出先取出哪一侧异物，取出一侧后立即将气管镜退至主气管高频手控供氧，待氧饱和度升高至90%以上时再取对侧，取出双侧支气管异物后再次进镜检查以确保异物无残留，23例立即插管，机械通气，麻醉复苏清醒后顺利拔管后送病房观察并心电监护。2例手术结束即有自主呼吸未插管。

2 结果

双侧支气管异物病史短，17例患儿1 d就诊。临床症状重，术前易误诊为单侧支气管异物或主气管异物。所有患儿均顺利取出双侧异物，其中1例3次进镜分次取出多块碎花生米。平均手术操作时间6 min。20例患儿取出异物与术前病史提供的异物种类相符合，2例不相符合，3例术前异物史不详；异物位置与术前CT的比较：22例术前行支气管CT的患儿有10例异物位置与手术中一致，12例术前显示单侧支气管异物但术中为双侧支气管异物，可能与异物较碎、患儿剧烈咳嗽时引起异物变位有关，术中未见并发症。术后给予抗感染、布地奈德雾化对症支持治疗，术后3例肺部听诊无明显异常拒绝复查胸片，其余3～7 d复查胸片，3例胸片示肺炎未愈，签字出院，其余患儿均恢复正常出院。异物种类：23例双侧支气管取出异物相同，碎花生米12例(48%)、花生壳1例(4%)、西瓜子壳及仁3例(12%)、吊瓜子2例(8%)、葵花籽壳1例(4%)、碎松子壳及仁1例(4%)、南瓜子壳1例(4%)、吊瓜子壳1例(4%)，碎毛豆1例(4%)、泥鳅骨1例(4%)；2例双侧支气管异物种类不同，都为一侧花生米仁另一侧葵花籽壳。见图1、2。

3 讨论

3.1 小儿双侧支气管异物的临床特点

双侧支气管异物属于危急重症病例[4]，除具备单侧支气管异物所具有的特点外，还具有以下几方面特点：①病史短、就诊时间短，本组患儿1 d就诊17例(68%)；②出现呼吸困难的时间更短，且喘息、呼吸困难进行性加重，患儿呼吸频率可达45次/min，心率达160次/min，本组出现口唇青紫、呼吸困难2例；③本组患儿有4例伴呕吐，2例发热，3例精神差、拒食。由于患儿年龄小表达不清，一旦出现精神萎靡、拒食等症状预示着病情严重，需要紧急手术；④肺部听诊双肺呼吸音减低，阻塞程度不一致时呼吸音可不对称[5]。本组资料中出现单侧呼吸音减低或双侧不对称性减低16例，9例双侧呼吸音对称性减低，因此临床中易将双肺呼吸音不对称性减低误诊为单侧支气管异物，而将双肺呼吸音对称性减低误诊为总气道异物。因此听诊时注意双侧呼吸音的对比，同时也要注意是否双肺呼吸音同时减低，因为无论是双肺呼吸音对称或不对称减低都提示异物在总气道或双侧支气管，应尽早手术，减少误诊、漏诊。

图1 双侧支气管异物(右侧花生米、左侧葵花籽)64排螺旋MDCT 1a、1b：显示异物的位置及性质、形状 图2 双侧(瓜子壳)支气管异物64排螺旋MDCT 2a、2b、2c：显示双侧支气管异物； 2d：轴位显示双侧支气管异物(箭头所示)

3.2 双侧支气管异物的诊断要点

双侧支气管异物的术前诊断主要是在气管异物三联征(异物呛入史、咳喘症状、肺部听诊异常)的基础上出现呼吸困难的时间更短、症状更重，听诊双肺呼吸音对称或不对称减低，应高度怀疑双侧支气管异物，影像学检查选择支气管MDCT在鉴别单、双侧支气管异物方面明显优于胸片、胸透。传统的胸片和胸透若双侧支气管异物阻塞部位在同一级别支气管时，胸片上两肺透亮度可无差异，而胸透上纵隔无摆动，可造成漏诊或误诊。但胸透对于双侧支气管异物阻塞部位不在同一级别支气管异物，双肺透亮度不一致，可出现一侧肺气肿或肺不张，纵隔可出现摆动，有助于气管异物的诊断。气管MDCT能清晰地显示异物的位置、大小、性质，形状及有无气胸、肺不张、肺炎等并发症，对单、双侧支气管异物的鉴别及指导术中操作的关注点等提供大量有效信息。而气管CT及后处理技术使得呼吸道异物诊断的灵敏度达到99.4%，诊断符合率97%[6]，故在病情允许的条件下建议行支气管MDCT进行术前诊断、定位。支气管镜取异物是最直接最有效的方法[7]。对于高度怀疑双侧支气管异物的患儿在病情危急的情况下可不行CT检查直接行气管镜手术急救。本组患儿中有3例病情重呼吸困难未行CT检查直接行支气管镜手术。其余22例行支气管CT检查，10例结果与术中所见一致，12例为单侧高密度影，术中取出双侧支气管取出异物，考虑CT检查后至术前一段时间内因患儿剧烈哭闹、咳嗽引起的异物变位。

3.3 围手术期处理及手术技巧

3.3.1 术前准备 对患儿全身状况评估，决定手术时机。对于III、IV度喉梗阻呼吸困难的患儿可不行术前检查和禁食准备，直接由急诊室进手术室行气管镜检查取异物术，备大号吸引器防止呕吐物误吸气管。有心衰表现的患儿予以纠正后再立即手术[8]。呼吸心跳骤停的患儿应立即就地实施心肺复苏，开放静脉通道，复苏成功后立即取出异物[9]。对于症状不重仅伴有阵发性咳嗽、喘息症状无呼吸困难的患儿，双侧支气管异物阻塞的位置较深，不影响肺通气换气，需要完善术前准备，禁食、禁饮6 h，情况允许下行MDCT了解异物的位置、大小、性质、有无气胸、纵隔气肿、肺不张等并发症。本组中22例患儿完成了术前准备和MDCT检查后手术，3例患儿入院后直接进手术室手术。

气管异物选择合适的麻醉方法尤为关键，选择安全有效的麻醉方法，保证患者充分氧供的前提下，最大限度的抑制气管镜进入声门、气管时的呛咳等不良反应，是手术处理的关键[10]。术前预估双侧支气管异物难度小、预估短时间能结束的患儿或异物位于大气道、肺通气功能差的患儿可采用芬太尼+丙泊酚+2%利多卡因喉头喷雾+吸入七氟烷以保留自主呼吸，减少喉痉挛的发生，苏醒时间短，但麻醉深度不易掌握。对于异物位置深、异物难取、手术时间长及气管未完全阻塞的患儿可选择丙泊酚+芬太尼+1/3～1/2量的肌松药(罗库溴铵、维库溴铵、顺式阿曲库铵其中一种)，这种不保留自主呼吸的麻醉方式能避免喉痉挛、控制麻醉的深度，避免麻醉过度引起的呼吸抑制，不仅降低了患儿耗氧量还避免了屏气、呛咳和支气管痉挛[4]。本组23例患儿选择不保留自主呼吸的静吸复合全身麻醉；2例患儿预估手术时间短，选择保留自主呼吸的麻醉方式，均顺利取出异物。

3.3.2 术中关注点 手术应由有经验的医生根据病史及术前CT定位和麻醉师紧密配合缩短手术时间，尽快取出异物、减少残留，减少严重并发症的发生减少死亡率。处理原则：①先取大后取小；由于较大异物往往位置高容易夹取，故应先取出大的异物;②对于一侧有肺不张或肺实变的双侧支气管异物，先检查阻塞轻的一侧，快速取出异物，吸净分泌物，尽快恢复一侧肺通气功能，保证术中气体交换，再检查肺不张或肺实变侧，必要时需进行纤维支气管灌洗[9,11];③若异物大难以过声门或易滑脱时可“化整为零”打碎后分次取出;④异物过声门时应缓慢从空间较大的声门下三角区出声门，若有阻力需适当旋转，防止异物被刮脱或崁顿于声门发生窒息[9];⑤深部异物的患儿应选用小1号气管镜，用吸引器吸出异物或联合纤维支气管镜取。近几年纤维支气管镜低温冷冻技术在取易碎异物得到应用[12]。

3.3.3 术后处理 术后拔管困难者回重症监护室过渡，麻醉复苏顺利回普通病房监测呼吸、心率，术后常规β-内酰胺类抗菌药物抗感染、吸入布地奈德雾化治疗，声音嘶哑、喉水肿明显者予地塞米松0.1～0.3 mg/kg，术后3～7 d视肺部恢复情况复查胸片。本组资料中有3例术后1周复查胸片示肺炎未愈，签字后出院。3例肺部听诊无明显异常，拒绝复查胸片，其余患儿均恢复正常出院。术后3 d、1周、1个月电话随访，签字出院的有1例反复肺炎未愈。

3.3.4 围手术期并发症的预防及处理 ①喉痉挛、喉水肿是术中、术后最常见及危险的并发症，术中喉痉挛应立即肌松药并加深麻醉，可通过控制麻醉深度及术前予2%利多卡因喉头喷雾预防喉痉挛，术者动作轻柔避免下气管镜时刺激声带及气管，减少喉水肿及喉痉挛的发生。术前常规予甲泼尼龙琥珀酸钠3～5 mg/kg或地塞米松预防喉水肿的发生。术后喉水肿明显者予地塞米松0.1～0.3 mg/kg·d-1，布地奈德混悬液1 mg雾化1次/8 h;②术中若出现氧分压下降、听诊呼吸音消失，应考虑气胸的发生，术中动作粗暴和术后剧烈咳嗽可诱发气胸、纵隔气肿，若少量气胸、纵隔气肿无需处理一般3～5 d自行吸收，术后避免剧烈咳嗽及活动。合并大量气胸、纵隔气肿的患儿可术中一并行胸腔闭式引流;③术中气管内出血者可予稀释的肾上腺素(1∶10 000部冲洗术腔，有明确出血部位时予肾上腺素棉球压迫止血;④肺炎、肺脓肿、肺不张者积极抗炎对症治疗，术中尽可能吸净气管内脓性分泌物，必要时支气管镜灌洗[13]；⑤如缺氧时间长高度怀疑脑水肿的患儿可给予甘露醇脱水降颅压，同时行高压氧治疗；⑥术中严密监测氧饱和度，双侧支气管异物患儿耐受缺氧能力差，如术中氧饱和度降至85%以下，应立即将气管镜退至总气道并手控高频通气待氧储备足够后再次取异物，如因麻醉浅气管痉挛引起应立即退出气管镜，扣面罩加压给氧并加深麻醉，如不缓解，经口气管插管，发生呼吸、心跳骤停者立即心肺复苏，抢救生命，待生命体征平稳后再手术。术中避免氧饱和度下降到80%以下，可减少呼吸心跳骤停发生率。本组病例中有2例术中出现喉痉挛，氧饱和度下降至75%，予加深麻醉退镜后面罩加压给氧缓解。气管壁出血者2例，患者凝血功能正常，气管镜压迫后自行血止。无气胸、呼吸心跳骤停等并发症发生。

双侧呼吸道异物临床症状重发生呼吸困难、窒息的概率大，降低死亡率的关键是早期诊断、及时手术。围手术期准确、快速处理是关键，迅速取出一侧异物改善通气是手术要点。