急诊科联合病房早期肺康复程序在AECOPD患者中的应用

尹雪燕，程鹤，王岩，于青霞

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)患者是急诊科就诊的一类常见患者，也是COPD患者住院治疗的首要原因[1]，其症状在短期内急性恶化，导致患者肺内和肺外组织器官功能损害，患者再入院率高且预后不良，严重影响患者的生活质量，给患者家庭以及社会都带来沉重的经济负担[2-3]。因此，对AECOPD患者在积极治疗的同时实施肺康复至关重要。2017年欧洲呼吸学会(European Respiratory Society，ERS)与美国胸科学会(American Thoracic Society，ATS)(ERS/ATS)对于AECOPD的管理指南指出，住院期间介入肺康复治疗可增加患者运动能力，应选择更为安全、有效的模式运用于AECOPD患者在住院期间的治疗[4]。如慢性阻塞性肺疾病全球倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)2022[5]中强调AECOPD的治疗目标是将本次急性加重的影响最小化，预防再次急性加重的发生，减少对患者多系统的损害。但目前AECOPD患者早期肺康复研究多为住院期间实施的肺康复干预措施[6]，包括呼吸肌训练[7]，有氧运动[8]，营养支持[9]等，也取得了一定的效果，但却忽视了患者入住急诊期间的肺康复。同时相关指南[8，10]对AECOPD患者进行早期肺康复时机无统一推荐意见，因此，本研究采取多学科协作下急诊科联合病房早期肺康复程序对AECOPD患者实施干预，从患者入住急诊科即开始介入肺康复，为患者提供更为早期、精准、安全的肺康复程序，获得了较满意的临床效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取在山东大学齐鲁医院(青岛)急诊科就诊的AECOPD患者为研究对象。纳入标准：①AECOPD诊断符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021修订版)的诊断标准[3]，GOLD[5]评级为Ⅰ级或Ⅱ级；②需在急诊科留观室留观，并转入住院部呼吸科病房；③未参加其他肺康复相关研究；④具有良好沟通理解能力；⑤知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①合并重要器官功能障碍，如严重心力衰竭、不稳定型心绞痛、严重肝肾功能不全等疾病；②存在运动功能障碍，如骨关节病、风湿病、帕金森氏病等不能完成肺康复锻炼；③有精神病史或认知功能障碍。按上述标准共纳入84例，将2020年3～9月收治的42例患者分为对照组，2020年10月至2021年4月收治的42例患者分为观察组。研究期间对照组脱落2例(1例转入病房后病情加重死亡，1例出院后失访)，最终对照组40例、观察组42例完成全程研究。两组患者一般资料比较，见表1。

1.2肺康复干预方法

两组患者均根据GOLD2022[5]给予氧疗、抗感染、祛痰平喘等药物治疗并对患者进行健康宣教。对照组从患者入住急诊科至出院，对其实施常规护理和治疗措施，以及常规呼吸训练与康复运动指导。观察组患者入急诊科第1天开始，在多学科肺康复团队的指导下进行早期肺康复训练，连续4周。具体实施如下。

1.2.1成立多学科肺康复团队 由急诊科、呼吸科、康复科、心理科、膳食科组成多学科肺康复团队，包括急诊科医生1名和呼吸科医生3名(包含科主任1名)，急诊科护士2名，呼吸科护士6名(包含护士长1名)，康复科治疗师2名，心理科医生1名、营养师1名和患者家属。呼吸科主任负责监督项目实施；呼吸科护士长负责协助项目实施；7名护士负责查阅相关资料，联络团队成员、实施和指导肺康复训练，并进行实施肺康复前后的基本资料、各项指标和数据收集，进行干预过程的风险管理、健康教育。康复治疗师负责制定个体化肺康复程序并对实施者进行培训；3名医生负责对患者进行阶段性全面评估，向患者和家属讲解肺康复过程中的要点、注意事项及效果评价方法；心理科医生负责对患者每个肺康复阶段进行有针对性的的心理辅导；营养师负责对患者的营养状况进行评估、管理和指导；患者家属负责支持和协助患者完成相应的肺康复训练。

1.2.2急诊科联合病房早期肺康复干预

将肺康复分为3个阶段：急诊科住院期间(第1阶段)，转入呼吸科病房后1～3 d(第2阶段)，转入呼吸科病房3 d后(第3阶段)。

1.2.2.1第1阶段 ①神经肌肉电刺激。此阶段患者病情处于急性期，若采用运动训练会加重呼吸困难、循环系统负荷等情况。因此，参照相关研究[8]康复治疗师采用便携式神经肌肉电刺激仪，对四肢屈肌和伸肌等主要肌群及膈肌进行电刺激，使之产生可控的肌肉收缩，代替运动训练。设定脉冲频率为30Hz，每天2次，每次20 min。②背心式排痰机辅助排痰。由呼吸科专科护士采用背心式排痰机(RKPT-103，济南闰凯医疗器械有限公司)辅助进行气道廓清，肺康复治疗师协助，根据患者胸围选择合适型号的背心，设置频率10～14Hz，并根据患者耐受性调整振动频率，每天2次，每次10 min。实施过程中严密观察患者面色、呼吸和血氧饱和度情况，结束后指导患者进行有效咳嗽咳痰。从患者入急诊科第1天开始，心理科医生负责对患者进行动态心理评估，根据患者的临床类型给予侧重不同的心理护理。营养师根据患者营养评估结果并结合病情科学动态制订饮食方案。

1.2.2.2第2阶段 在患者从急诊转入病房的前1 d，急诊科与病房医护人员对患者的病情、肺康复具体实施情况进行交接，并通过多学科团队为患者制订此阶段的肺康复计划。仍然对患者进行神经肌肉电刺激技术和背心式排痰机辅助排痰，在此基础上增加抗阻训练及呼吸训练。①四肢抗阻训练。包括上肢和下肢训练，在床上或床边坐位进行。上肢训练采用拉弹力带、举哑铃的方式。拉弹力带运动时要求患者坐位，双手握紧弹力带两头，双上肢尽可能向两侧伸展，每天进行2～3组，每组重复训练8～12次。患者双手分别握0.5～1.0 kg哑铃，双上肢循环侧举并向上伸直，每日训练2～3次，每次5～10组。下肢训练采用模拟空中脚踏车的方式，使用弹力带提供阻力，患者取平卧位，屈髋屈膝90°，双腿在空中完成模拟蹬自行车的动作，每天2组，每组10～20次。②呼吸训练。包括缩唇呼吸和腹式呼吸。缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气时间比为1∶3，每天3～4次，每次重复8～10遍。腹式呼吸[11]：患者取平躺或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时，腹部鼓起，手可感腹部向上抬起，呼气时经口呼出，腹部塌陷，手感腹部下降。每天2～4次，每次重复8～10遍。

1.2.2.3第3阶段 在第2阶段的基础上增加低强度有氧训练。行吸氧下自由行走：①由责任护士或家属搀扶下地，于床边原地踏步，每次2～3 min，每天3～4次。②视体力由原地踏步过渡到在责任护士或家属搀扶下于室内缓慢步行，每次5～6 min，每天2～3次。③再过渡到在责任护士或家属陪同下，走出房间到走廊步行训练，每次8～10 min，每天3～4次。训练过程中采用SensEcho数字化6 min步行系统监测患者心率、血压及血氧饱和度以确保安全，根据患者主诉、症状、心率储备、改良Borg评分及时调整患者最佳运动强度，心率储备最佳值计算公式为(运动最大心率-静息心率)×0.3～0.6+静息心率[12]。根据患者的实际情况增减行走时长与速度。若患者在运动过程中自述不适，或血氧饱和度<0.90，或大于最佳心率储备值，或改良Borg评分≥4分时及时中止训练。训练过程中有5例患者出现轻微喘憋、乏力感，未出现明显不适，稍作休息后可继续完成训练。

1.3评价方法

于两组患者急诊治疗第1天(干预前)、干预4周后(干预后)进行肺功能、动脉血氧饱和度、运动耐力、日常生活活动能力和焦虑抑郁评价。

1.3.1肺功能指标及动脉血氧饱和度 肺功能指标：采用德国JAEGER肺功能仪对患者肺功能进行检测，本研究采用的肺功能指标包括第1秒用力呼气容积(FEV1)，FEV1占预计值的百分比(FEV1%)和FEV1占FVC(用力肺活量)的百分比(FEV1/FVC)。动脉血氧饱和度：统计患者干预前后的动脉血气分析中的血氧饱和度(SaO2)指标。

1.3.2运动耐力 采用30 s前臂负荷屈曲试验(30s arm curl test 30s-ACT)和30 s椅子起坐试验(30s sit-to-stand，30s-STS)评估患者上下肢运动耐力。①30s-ACT。让患者坐于带靠背的椅子上，两脚完全着地，双脚分开与肩同宽，惯用手握住一个7.0磅重的哑铃，肩0°位，伸肘，测试者协助固定患者上臂，不向前向后移动，确保屈曲动作的准确性[13]，记录患者前臂在30 s内完成“屈曲”的次数。②30s-STS。让患者坐在一张直背式椅子上，背部靠在椅背上，双脚完全着地，双手抱肩，双臂交叉抱于胸前。让患者起立，然后坐回原来的坐姿，连续快速地“起立-坐下”动作，依次重复，用秒表计时，鼓励患者尽可能多的完成“起立-坐下”的次数，30s-STS越少，说明下肢肌力越差[14]。

1.3.3日常生活活动能力 应用改良版Barthel指数(Modified Barthel Index， MBI)评分，总分100分，得分越高表明患者日常生活活动能力越好[15]。

1.3.4焦虑抑郁 采用抑郁焦虑量表(HADS)进行自我评定，HADS分为焦虑和抑郁2个因子，均包含7个条目，总分均为0～21分，以8分界值，得分越高表示越存在抑郁、焦虑[16]。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据分析，采用t检验，χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预后肺功能及动脉血氧饱和度比较 见表2。

表2 两组干预后肺功能及动脉血氧饱和度比较

2.2两组干预前后运动耐力及MBI评分比较 见表3。

表3 两组干预前后运动耐力及MBI评分比较

2.3两组干预前后焦虑抑郁评分比较 见表4。

表4 两组干预前后焦虑抑郁评分比较 分，

3 讨论

本研究结果显示，通过构建多学科肺康复团队、制订急诊科联合病房为期4周的三阶段肺康复程序对AECOPD患者进行有针对性、循序渐进、监护与协助下的肺康复锻炼，显著提高了患者上下肢运动能力、动脉血氧饱和度，从而改善肺功能和日常生活活动能力，减轻其焦虑抑郁情绪。提示本干预方案有利于改善AECOPD患者心身症状，效果显著优于对照组(均P<0.05)，具有积极的康复价值。

运动训练是慢性阻塞性肺疾病非药物治疗措施的核心，运动训练在改善AECOPD患者呼吸功能方面具有很好的治疗效果[3]。但目前就AECOPD患者肺康复开始介入时机、方式、场所等尚未达成共识[6]。目前，患者肺康复训练的效果不理想，缺乏系统有效的、有针对性的、循序渐进的肺康复方案，患者的依从性差，不能坚持进行肺康复训练[17]。本研究构建的肺康复程序包括3个阶段：第1阶段患者由于AECOPD入急诊科，肺功能和呼吸功能极差，出现喘憋、咳嗽咳痰等严重呼吸系统症状，难以耐受相对剧烈的运动和训练，因此选择神经肌肉电刺激代替患者主动运动训练，可以改善四肢肌肉力量和活动能力，而且神经肌肉电刺激可避免运动训练中可能出现的呼吸困难、循环系统负荷加重等不良反应[8]。同时选择振动背心辅助患者排痰，已被证实有益[18]，并被康复师作为管理AECOPD的重要措施[19]。第2阶段患者入住呼吸科病房，开始实施呼吸功能训练和简单的抗阻训练，不需要下床即可完成锻炼，呼吸训练可同时锻炼呼吸肌和四肢肌肉力量，提高四肢活动耐力，改善呼吸系统症状[20]。本研究对AECOPD患者实施的抗阻训练方法简单，安全有效，患者可耐受，愿接受。第3阶段开始对患者进行低强度循序渐进的有氧训练。运动前做好全面评估，并在运动过程中密切监测患者生命体征变化。有研究表明，有氧运动能改善患者血流动力学水平、增强心脏细胞氧化酶活性，对神经内分泌有促进作用，从而改善患者心肺功能[21]；肺功能水平影响患者呼吸功能症状群的严重程度[22]，本研究结果显示，观察组干预后FEV1、FEV1%和FEV1/FVC显著优于对照组(均P<0.05)，提示为期4周的肺康复程序可改善患者肺功能，使血氧饱和度提高，从而有效缓解患者气促、喘憋等呼吸系统症状，改善患者运动耐力和日常生活能力。与李琴等[23]研究结果一致。

有研究表明，焦虑、抑郁等负性情绪常为AECOPD患者伴随症状[24]，与COPD患者病死率呈正相关[25]。因此，改善COPD患者的焦虑抑郁状态越来越为医护人员所重视，刘杰等[26]对AECOPD患者实施肺康复，证实能有效改善其焦虑抑郁状态，与本研究结果类似。本研究经过4周的肺康复干预，观察组焦虑抑郁情绪改善程度显著优于对照组(均P<0.05)。分析原因可能为，患者在肺康复训练过程中，分散了对疾病症状的注意力，不适体验减轻；康复过程中可增加与医护人员的交流，同时有心理学科人员的心理支持与疏导，都起到了较好的心理疏解与支持作用；同时有营养师精心制订的营养可口的饮食，也有助于康复。患者随着症状逐渐减轻、体能好转，看到了努力的效果与康复的希望，因此焦虑抑郁减轻。

4 小结

本研究显示，多学科协作下急诊科联合病房三阶段肺康复训练模式可有效提高患者的肺功能、运动耐力和日常生活活动能力，改善其焦虑抑郁情绪，是一种有效的临床综合干预方法。但在实施过程中，多学科协作团队成员的协调，以及急诊科与病房的衔接、融合，整体机制体系的运行，还需要进一步建设与完善，以使本干预模式更顺畅地运行，进一步提高效能。