“至骨”针法治疗第三腰椎横突综合征的思路探讨*

钱朝良，邹德辉

（1.甘肃中医药大学，甘肃兰州 730000；2.华北理工大学中医学院，河北唐山 063000）

第三腰椎横突综合征（Third Lumbar Transverse Process Syndrome,TLTPS）是一种常见病，常以腰痛，甚则牵连臀部及大腿后侧，弯腰受限或俯仰即痛为临床症状，以第三腰椎（L3）横突处压痛明显，可触及条索状结节，X 线检查可见腰椎生理曲度变直，L3横突过长等为体征[1-2]。研究显示，由于工作环境及工作形式的改变，该病的病人数正逐年增加[1-2]。目前认为其发病是L3 横突处附着点的肌肉筋膜等软组织被反复过度牵拉，进而发生出血、渗出、增生、结缔组织纤维化和粘连等炎性病理变化所致[1-3]。中医把TLTPS 归属于腰痛范畴，认为其是长期的肌肉筋骨劳损所致，将其归为太阳经筋病、少阳经筋病和督脉病[4]。“至骨”针法是邹德辉医师在《黄帝内经》输刺和短刺的启发下，将传统针灸与现代解剖学相结合，创新的一种针法[5-6]。该针法把针至骨面或贴骨进针作为进针要点，把刺激骨膜及松解深筋膜作为治疗疾病的核心，尤其对深在性、顽固性和陈旧性的骨伤和软组织疾病具有较好的疗效[5-6]。运用“至骨”针法治疗TLTPS疗效显著[5]。基于此，现从“至骨”针法治疗TLTPS 的诊断和经筋辩证方法、选穴思路和操作特色三个方面进行探讨，以期为临床工作者提供新的诊疗思路。

1 诊断和经筋辩证方法

L3 位于腰椎生理曲度弯曲的顶部，是承载人体重力的核心部位，也是腰部进行转动的枢纽，因此该椎体上有大量肌肉筋膜等软组织附着[7]。就横突而言，除了其上下缘的横突间肌以及其后板的骶棘肌和多裂肌外，其前侧和外侧还有腰大肌和腰方肌，其中腰方肌止于L3横突末端，而部分腰大肌又直接附着于横突上，此外胸腰筋膜（腹横肌等）和腰背筋膜（背阔肌等）的深层也附着于L3横突的尖部[7-9]。因此确定附着于L3横突的肌肉有无损伤对“至骨”针法治疗TLTPS 的病位诊断具有重要价值。而确定肌肉有无损伤，可以从以下两个方面进行触诊。第一，对附着于L3 横突的肌肉进行逐一按压触摸，明确有无条索状“结节”的存在（包括有无软组织的增厚，硬度和弹性度的改变）[5,9]。第二，明确损伤部位有无“阳性”触发点的存在，这可以体现为当在轻微触摸皮肤时，有损伤的皮下肌肉可以出现瞬时的抽动，而正常的肌肉又不存在此现象，因此可以将此作为诊断肌肉有无损伤的参考之一[5,10]。

损伤肌肉的确定对于“至骨”针法治疗TLTPS而言有以下三个诊断价值。第一，明确患病肌肉。第二，辅助确定L3 横突骨膜的病变点。由于L3 横突骨膜是大量肌肉和筋膜的附着点，因此，如发现背阔肌和腹横肌损伤时可以确定骨膜病变的位置在L3 横突的尖部；腰大肌和腰方肌出现损伤时可以确定其骨膜病变的位置在L3 横突的前侧和外侧；横突间肌和多裂肌等损伤时可以确定骨膜病变的位置在L3 横突后部。第三，在中医常规辩证的前提下，从经脉循行的角度帮助确定病变经筋。如发现横突间肌、骶棘肌和多裂肌病变时，可以确定为督脉病；发现腰大肌和腰方肌病变时可以确定为足太阳经筋病；发现腹横肌和背阔肌病变时，可以确定为足少阳经筋病。

L3 横突受到多个方向力的牵拉，因此当软组织受到长期的劳损或外力损伤时会改变L3横突的受力状态，进而对L3 横突骨膜造成损伤[2-3]。这种损伤表现为附着于骨膜表面的类似于增生的（如骨质增生）“结节”。这种“结节”会刺激骨膜表面神经，形成在L3 横突骨膜表面的“深在性”压痛点[5]。“至骨”针法把这种“深在”性的压痛点作为骨膜的病变点。而确定骨膜病变点一方面需要医者结合肌肉触诊情况，对L3横突的尖部、后部和上下部进行仔细的触摸和按压，明确有无“结节”或其它异常存在；另一方面需要患者在医者触诊时明确告知有无疼痛感，帮助确定病变点位置。此外，由于L3横突在软组织的深部，有时难以触及或触摸时无法明确有无压痛，为达到“精准”治疗的目的，可以借助X 线和MRI等辅助检查手段明确病变点。在确定骨膜的病变点之后，可以将其或者其附近骨膜缘作为“至骨”针法的骨缘阿是穴。

2 选穴思路

2.1 骨缘阿是穴选穴

骨缘阿是选穴针对的是L3 横突、患肌以及局部阿是穴。就L3 横突而言，明确L3 横突骨膜病变点后，可以直接把骨膜病变点或其附近骨膜缘作为阿是穴使用。而患肌不只附着于L3 横突骨膜，也附着于其它骨膜，因此也可以把其它的骨膜附着点作为骨缘阿是穴使用。如腰大肌还附着于T12-L4椎体骨膜和股骨小转子内侧之上，可以结合病变位置把T12-L4 夹脊穴和股骨小转子内侧作为骨缘阿是穴使用；腰方肌又同时附着于髂嵴内侧半，可以将其作为骨缘阿是穴使用；骶棘肌、横突间肌和多裂肌均附着于腰椎椎体骨膜，也可以将其作为骨缘阿是穴使用[11]。此外，一些局部阿是穴也可以作为参考选穴，如腰俞、腰阳关、肾俞、命门、腰眼和十七椎等穴。

2.2 循经远端选穴

在确定所属经筋病的前提之下，从经脉所过和主治所及的角度进行远端取穴，所选穴位多为四肢远端靠近骨膜缘的穴位。如太阳经筋病时可选用申脉、金门、京骨和束骨等穴；督脉病时可选用后溪、身柱等穴，少阳经筋病时可选用京门、环跳、阳陵泉和中渚等穴。此外一些经外奇穴可以选用，如和外劳宫和腰痛点等穴。

3 操作特色

“至骨”针法治疗TLTPS 的操作方法分为骨缘阿是穴操作法和循经远端骨缘穴操作法，其特色体现在远端和局部操作的结合，强调触至病所、气至病所、意至病所、针至病所及动至病所。

3.1 远端骨缘穴操作特色

“至骨”针法治疗TLTPS 循经远端骨缘穴操作特色主要体现在以下几个方面。第一，缓慢进针，针至骨面或贴合骨面。第二，强调在行针时对骨膜表面有强烈的刺激，体现在行针之时要快速的转动或抖动针柄，对骨膜产生瞬间的酸痛样针感。这两点的原因在于“至骨”针法在治疗TLTPS 时强调气至病所和行针动至病所，正如《灵枢·九针十二原》中说：“刺之要，气至而有效”，把具有“低刺激，高反应”特征的远端骨膜作为刺激点，同时对其采用强刺激手法，相较于常规针刺而言，能够更快更直接的激发经气，使气至病所，进而达到良好的治疗效果。从现代医学角度来讲，对有大量游离神经末梢的骨膜进行刺激，能够激发中枢神经系统对机体的调节机能，进而对筋骨肌肉损伤起到正向调节作用[12]。第三，为避免对骨膜造成损伤，在行针后不可长时间留针（或不留针），取中病即止之意[5]。第四，在进针后需配合患者腰部的运动，嘱患者进行运动受限方向的运动，进而起到动至病所之目的[5]。

此外，远端骨缘穴在进针和行针时配合医学气功的导引活动也是“至骨”针法治疗TLTPS 的特色之一[5]。《内经·灵枢》云：“真气者，所受与天与谷气并而充身者也”，因此在治疗TLTPS 时需要配合导气活动，充分调动人体内外之正气。在医者意识导气的基础上，患者配合呼吸和冥想，调动和激发经气，引气至病所，使气血通畅，同时干预邪气，去邪生新，达到调神松筋治痛的目的。

3.2 骨缘阿是穴操作特色

“至骨”针法治疗TLTPS 的骨缘阿是穴操作方法也有其特色，主要体现在以下几个方面，第一，进针时应当直达骨膜病变点（肌肉附着部）。第二，行针时更强调对骨膜病变处的结节以及附着肌肉的松解，多采用提插和雀啄等行针手法。第三，为了起到更好的松解作用，需要留针30 分钟左右。正如《灵枢·九针论》所言“八正之虚风，八风伤人，内舍于骨解腰脊节腠理之间，为深痹也，故为之治针，必长其身，锋其末，可以取深邪远痹”，TLTPS 的病变部位在深部的肌肉和筋骨间，“至骨”针法通过针至病所，不仅能解除TLTPS 深在的骨缘疼痛，还能通过松解的行针手法及适度的腰部运动缓解L3横突附着肌肉的粘连，起到“松则不痛”的治疗作用[5]。这和通过刺激骨膜的压痛点，将刺激信号传入到大脑的刺激感觉体，起到镇痛的作用的现代医学观点也相契合[13]。

总之，采用“至骨”针法治疗TLTPS 的操作特色体现在先对远端骨缘针刺，引气至病所，并强调在针刺过程意至病所，后对局部阿是穴针刺使针至病所，同时强调动至病所，即要求在行针时采用特色的手法和患者腰部的运动配合[13]。

4 案例分析

刘某，男，45岁，腰痛3月余。自诉长期伏案工作，CT 检查示L3 横突两侧不对称，其余未见明显异常。口服非甾体抗炎镇痛药后未见明显缓解。查体：①弯腰和腰部旋转受限；②L3 附近压痛，右侧更甚；③按压L3附近可触及条索状结节；④触及右侧胸腰筋膜内侧缘时明显抽动；⑤舌红，苔薄黄，脉弦细。诊断：第三腰椎横突综合征。操作：①标记穴位，常规消毒；②选用直径0.25mm×25mm 毫针针刺左侧束骨穴和后溪穴，贴骨进针并嘱患者腰部转动；③L3横突两侧选用直径0.40mm×75mm 毫针贴骨进针；④选用直径0.40mm×75mm 毫针直刺L3 棘突至骨；⑤骶骨上缘左右两侧（以腰椎为界限）和腰俞穴选用直径0.40mm×75mm 毫针贴骨进针。针刺3 次后患者症状明显缓解，局部按压无明显疼痛，腰部运动不受限。该患者所患疾病是典型的TLTPS，根据查体可以确定为督脉和足太阳经筋病，远部选穴束骨和后溪，行强刺激手法贴骨进针，激发经气，使气至病所。局部以L3 横突、L3 棘突和患肌为选穴参考，边捻边进针，缓解局部软组织的挛缩和牵拉。以“至骨”针法为核心，诸穴合用达到镇痛和缓解软组织粘连的作用。

5 小结

“至骨”针法治疗TLTPS 的诊疗思路是先触诊，再辨证选穴，后进行分类操作。触诊强调的是对L3 横突的精确触诊和L3 横突相关肌肉全面的大范围的触诊，选穴上要在触诊的基础上，以辨经选穴、辨筋选穴和辨证选穴为核心，强调局部骨缘穴和远端骨缘穴的搭配，而在操作特色上，要发挥骨膜的“小刺激，大反应”的传导效应特点，对局部的骨缘穴要把松解作为操作核心，而远端的骨缘穴要把刺激传导作为操作核心[6]。此外，触诊、辨证选穴和操作要有机配合，触诊在先，要全面；辨证选穴在后，要精准；而操作要根据选穴的不同施以相应的操作手法。