基于“态靶辨证”分析扶正通络方治疗肺间质纤维化*

都紫微，张炜

1.上海市嘉定区安亭镇黄渡社区卫生服务中心，上海 201804； 2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021

中西医学虽然分属于不同的医疗体系，但两者都以人体的生命、健康与疾病等为研究对象，以提高医疗卫生服务水平为研究目标，由于根植于不同的哲学文化背景，两者之间差异显著[1]。中西医临床上各有所长，亦有所短，西医擅长人体物质结构的精细分析，中医注重人体功能状态的宏观评估，两者并不是对立的，而是互相借鉴、相互补充的。现代医学的理化检查可作为中医望、闻、问、切的微观延伸；中医学的整体观念是现代医学的发展方向，旨在促进现代医学从整体而非局部来认识疾病、治疗疾病。“态靶辨证”是将传统医学的“宏观辨证”与现代医学“微观辨病”的探索结合，以达到临床最佳疗效。本文基于“态靶辨证”理论，探讨上海中医药大学附属曙光医院呼吸科张炜主任临床经验方——扶正通络方对肺间质纤维化的治疗作用。

1 肺间质纤维化

1.1 现代医学对肺间质纤维化的认识肺间质纤维化是一种慢性、进行性、致命性的间质性疾病[2]。本病病因尚不明确，但ATS/ERS/JRS/ALAT指南指出，其可能的高危致病因素有吸烟、环境暴露、微生物因素、胃食管反流、遗传因素、糖尿病等[3]。目前，肺间质纤维化的发病机制普遍认为是肺泡上皮持续性微损伤并伴有异常修复过程[4]，以肌成纤维细胞异常活化、细胞外基质过度积聚、肺瘢痕形成为主要特征[5]，肺脏在受到诸如病毒感染、细胞损伤、氧化应激、促纤维因子、炎症因子等损伤后，静止的肌成纤维细胞暴露在不同的促纤维化介质中，然后向活化的肌成纤维细胞表型分化，进而导致细胞外基质过度积聚[6]，最终导致肺络结构的破坏和功能的丧失[7]。由于绝大部分肺纤维化病因尚不明确，故又称之为特发性间质性肺炎。而特发性间质性肺炎中最为常见的是以肺纤维化为主要病变的疾病类型，称之为特发性肺间质纤维化。本病好发于中老年人，男性多于女性，临床以咳嗽、咳痰、喘息、气喘、呼吸困难等为主要症状，最终发展为呼吸衰竭。治疗多以抗炎(糖皮质激素为主)、抗氧化、抗纤维化等治疗为主，但疗效常达不到预期，其致死率和难治率较高。

1.2 中医对肺间质纤维化的认识肺间质纤维化属中医学“肺痿”“肺痹”等范畴。《黄帝内经》提出“肺痹”之名，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”[8]《素问·玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”[8]肺痿之名，始见于《金匮要略》[9]，清代医家唐容川对肺痿的病理形态做了较为形象的论述：“肺叶枯燥，不能覆下，则翘举而气亦上逆……肺叶痿而不下垂，乃肺痿之重证也”。

肺为娇脏，通于外界，当肺卫不固时，六淫之邪，情志内伤，致肺虚络伤。肺主气，肾纳气，肺肾同源，肺气亏虚，久伤肾气，故而致肺肾两虚[10]。“气为血之帅，血为气之母”“气行则血行，气滞则血瘀”，肺肾气虚，气不行则血不行，气滞而血瘀[11]；肺失主气之能，肾失纳气之用，气化失司，水津之液代谢障碍，聚而化为痰饮，痰瘀壅结，痹阻肺络，滋生肺病。《素问·举痛论》云：“百病生于气也。”子病及母，肺虚日久则脾虚，致体内水谷精微、水液正常吸收、转输、达布全身，体内水液代谢障碍水湿内停，聚久成痰[12-15]。

综上所述，肺间质纤维化病位在肺，湿、痰、瘀、虚贯穿病之全程。崔红生等[16]认为，肺痿、肺痹分别反映了肺间质纤维化发展的不同阶段，所表现出的病机特点也不同。邪气入侵，痹阻肺络，气不行血，络脉瘀阻；肺痿之病从其疾病本身而言，以虚为主，指肺痿弱不用，气血不足，肺络失养，而肺痿和肺痹在一定条件下又可以相互影响，互相转换，故两者均可以诊断肺间质纤维化。李国勤教授将本病的病因病机归纳为痰浊、瘀血、肺肾气虛。李教授认为，肺通于外，易受外邪侵袭；肺为娇脏，易受体内痰浊、瘀血内侵，而发为咳喘诸证，病之日久，入于脉络、营血，而成痰浊、瘀血，胶着缠绵，难愈难清，喘而耗气，日久肾气不足，导致肾气亏虚，纳气失司，而见喘脱重症，气尽而脱，阴阳离决[17]。韩树人认为，肺间质纤维化病位主要在肺、肾，病机主要为气虚血瘀，治疗以补气益肾、活血化瘀为基本方法[18]。

2 基于“态靶辨证”分析扶正通络方对肺间质纤维化的作用

2.1 扶正通络方扶正通络方是曙光医院张炜主任治疗肺间质纤维化非急性加重期的自拟经验方，全方遵“补虚通络”之旨。方由生地黄、山茱萸、女贞子、怀牛膝、菟丝子、五味子、蛤蚧、橘络、丝瓜络、三七粉等组成。从肺之气络病变出发，以补虚通络为治疗原则，以大剂量的生地黄为君药，取其药性甘寒，滋阴补肾，金水相生，清肺金之虚火，滋养肺之络脉；山茱萸、菟丝子性温，温补阴阳，激发肾气，取“阳中求阴”之意；橘络、丝瓜络通于肺络，引药入络。扶正通络方性平温和，补虚通络，“调补兼施，寓治于补，寓补于通”收效显著。

2.2 扶正通络方治疗肺间质纤维化之“调态”“态”指疾病发展变化的态势，乃失衡之态也，若机体平衡机能失司，则会呈现出各种病“态” (如虚态、实态、瘀态等)，而识态、调态、稳态则是中医治病之所长。现代医家认为，肺间质纤维化是由肺痹转变为肺痿的过程，病之初期感邪加重以痹为主，迁延日久不愈以痿为要，病理要素为湿、毒、瘀、痰、虚。张炜主任辨治肺系疾病时，以络病理论为指导，辨证围绕“虚瘀合邪，肺气络伤”。认为病之初感以痹之瘀态为主，治之以通痹之法，久之以痿之虚态为要，治以益气养阴为主。但临证时，多见痹痿并存，呈虚实错杂之“虚瘀合邪”之态。诚如叶天士所言 “久病成积、久病入络。”《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”肺乃娇脏，不耐寒热更迭，邪犯于肺，肺失宣降，卫气不固，营血失衡，肺络血瘀，气机郁滞，升降失常，津液亏虚，痰瘀阻络，积久化火，灼伤脉络，痰浊瘀血，积郁肺脏，久积于此，加重肺虚。

针对肺间质纤维化“虚瘀合邪”之态，扶正通络方中以大量生地黄为君药，《神农本草经》载生地黄：“逐血痹，除痹”，一味药通补兼施，寓补于通，寓通于补。菟丝子性温，温补阴阳，补而不滞，阳中求阴；山茱萸性微温，味酸涩，酸涩收敛，补益肾气；橘络与丝瓜络，形似肺之络脉，以形调形之意，引药入于肺络，取其通络化痰，调气化痰引经用；三七性温，苦温入血，温润不燥，通补并施；五味子酸甘收敛，敛肺滋肾，益气生津。《本草经疏》云：“五味子主益气者，肺主诸气，酸能收，正入肺补肺，故益气也。其主咳逆上气者，气虚则上壅而不归元，酸以收之，摄气归元，则咳逆上气自除矣。”怀牛膝补肾逐瘀通经；蛤蚧补肺益肾、纳气定喘，其味咸引药入肾。叶天士言其：“夫精血有情，以草木无情之物为补益，声气必不相应……血肉有情栽培身内之精血，多用自有益”。

2.3 扶正通络方治疗肺间质纤维化之“定靶”肺间质纤维化临床上常见咳嗽、咳痰、喘息、气短、神疲、乏力等“症靶”，还可见肺功能指标、指尖血氧饱和度、胸部增强CT等“标靶”。中医理论的“毒邪”与现代医学所言之炎症反应、内毒素损伤、微生物感染关系密切，可兼见大便秘结、发热、口干、脉沉弦有力、舌质红绛、舌苔黄燥厚腻等毒邪内壅之象。实验室检查可见血沉加快、白细胞升高、C反应蛋白升高、免疫炎性反应等。瘀血阻络与肺组织细胞因子网络失衡、信号传导通路失调、肺血管内皮细胞受损、血小板激活、凝血亢进，血管平滑肌增殖等相呼应，可兼见心悸、唇甲紫绀、脉涩、舌质紫暗、苔白等瘀血内停之证。痰湿内壅与成纤维胞异常增殖，细胞外基质沉积相关，兼见咳嗽咳痰、喘息不利、脉滑，舌淡苔白之象。现代药理学研究显示，扶正通络方中生地黄能够抑制转化生长因子-β1及纤维细胞Ⅲ型肢原表达，从而干预肺间质纤维化的形成[19-20]。闫国良等[21]报道，生地注射液可抑制炎症反应，减少气道腺体的分泌，减少痰液，促进肺泡和血液的气体交换，改善患者的血氧饱和度。研究发现，三七总皂苷对肺纤维化的进展有一定阻断作用[22]，可通过触发溶酶体途径激活组织蛋白酶K的传导途径，促进细胞外基质的降解，这可能是三七治疗肺纤维化的重要机制[23]。山茱萸、五味子均可降低肺纤维化组织中羟脯氨酸含量，足见中医“宏观辨证”调态与“微观辨病”理化指标的有机结合。

3 典型病案

王某，女，68岁，2019年6月17日初诊。主诉：呼吸困难反复发作2年。患者2年前无明显诱因出现呼吸困难，胸闷、气短，偶有阵发性干咳，无痰，伴有乏力，困倦，汗出多，饮食可，睡眠安，二便基本正常。疾病发作时无胸痛心慌等症状。曾于上海瑞金北院查血沉及风湿全套均阴性；心脏彩超：左室舒张功能减退；胸部CT示：两肺间质性改变。诊断：特发性肺间质纤维化。现症见：患者喘息气促，乏力、神疲，易汗出。查体：血压：132/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，双下肺呼吸音粗，心率68次·min-1，心率齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，舌淡，苔白，脉沉。既往史：高血压病史3年，目前血压控制尚可，糖尿病病史10年，血糖控制尚可，无家族遗传病史。西医诊断：特发性肺间质纤维化。中医诊断：肺痿病(肺肾不足证)。治疗原则：补肺益肾、益气平喘；予扶正通络方，由本院中药房制成颗粒剂，120袋，每次1袋，每日3次，早中晚饭后0.5 h开水冲后温服。2019年7月1日复诊，药后患者自觉神疲乏力好转，汗出及胸闷、气短皆有好转，舌淡，苔薄白脉沉。继服扶正通络方。2019年 7月15日三诊，患者自述乏力明显改善，喘息气促好转，予复查肺功能：正常肺通气，轻度弥散功能减退。

4 结语

中医宏观辨证“调态”与现代医学“辨病”相结合是医学发展的新趋势。尽管两者在精准化道路上的具体内涵和路径大不相同，但是基于诊断体系和疗效评价体系的日益完善，从客观技术上及医患主观期许上，二者均要求医疗实践行为必须以提高临床疗效的靶向性和精准度为目标[24]。故以仝小林院士“态靶辨证”的理论为指导，在治疗肺间质纤维化方面，采用曙光医院呼吸科张炜主任的扶正通络方，在调“虚瘀合邪，肺络气伤”之态上，可精准地针对肺间质纤维化的呼吸困难、咳嗽、气喘、胸痛、乏力等“症靶”，炎症反应介导下的气道结构重塑、血管重塑、肺实质改变等“标靶”进行治疗，临床效果显著。