国医大师徐景藩辨治消化性溃疡经验*

胡玉翠，周晓波

1.南京溧水区中医院，江苏 南京 211200； 2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

消化性溃疡主要指在各种病因作用下胃和十二指肠黏膜的局限性组织缺损、炎症与坏死。常见病因为胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染、非甾体类抗炎药、环境和精神因素等，典型表现为中上腹痛、反酸，或以消化道出血为主症，或表现为腹部胀满、嘈杂、恶心、纳差等非特异性症状[1-4]。流行病学显示，本病发病率约10%～20%，发病年龄为40～65岁，男性多于女性，秋冬或冬春交际易发，病位多见十二指肠球部、胃窦和胃角，且与长期吸烟、饮酒、睡眠质量不佳有关[5-9]。消化性溃疡属中医学“胃脘痛”“胃疡”“痞满”“嘈杂”“吐酸”等范畴，根本原因责之于脾胃虚弱，主要病机为胃气郁滞、胃失和降。本病常见的致病因素有外邪犯胃，饮食不当及情志失调，因而多形成气滞、寒凝、热郁、血瘀、湿阻等病理产物[10-11]。

徐景藩教授自幼随父学医，秉承父业，为首届国医大师，专注于脾胃病研究60余年，对食管、脾胃、肝胆、肠等消化系统疾病有着独特的辨证思路和诊治心得，形成了“升降、消补、润燥、清化”的诊疗思想。徐教授自创“藕粉调服护膜法”治疗食管、消化道溃疡等疾病；又创“菖榆煎”灌肠治疗肠道炎症等等，尤其对胃脘痛的辨治，提出要从上脘、中脘、下脘分类辨治，用药升降有序、刚柔兼济、针药结合，临床疗效颇佳。笔者有幸考入徐教授高徒周晓波教授门下，将周师教诲与徐教授医著结合，总结徐教授治疗消化性溃疡的临床思路，以飨同道。

1 审查病机，切中要点

1.1 溯本求源，脾胃虚弱《灵枢·师传》曰：“脾者主为卫。”《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃为仓廪之官，主运化水谷精微，输布全身。脾胃损伤，气血生化乏源，因此脾胃虚弱为消化性溃疡的发病之根。《太平圣惠方》云：“夫脏腑气虚，脾胃虚弱，阳气不足，阴气有余，邪冷之气内搏于足太阴之经……正气与邪气交争，上下相击，故令心腹疼痛也。”该论述将胃脘痛的病机归结为阳气亏虚和阴气有余。徐教授认为，脾胃虚弱是本病最重要且最基本的病机，除了常见的脾胃气虚、胃阴虚、胃阳虚，还应重视脾阴虚。“阳化气，阴成形”，脾胃气虚，日久脾阳不足，经久不复，则脾阴虚、胃阴不足。脾胃气血阴阳亏虚，胃络失养，不荣则痛，发为胃脘痛。

1.2 胃气失调，肝脾相关《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下。”阐述了肝郁导致胃痛的机理。《沈氏尊生书·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚……”《医宗己任篇》在谈胃痛时说道：“独有一种肝胆之火，移入于胃。”《知医必辩·论肝气》曰：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀……”《三因极一病证方论·九痛叙论》云：“若五脏内动，泪以七情，则其气痞结聚于中院，气与血搏，发为疼痛。”叙述了五脏受情志影响发病的机制。徐教授指出，脾胃同属中焦，为气机升降之枢纽，肝主疏泄，调畅气机。肝胆疏泄通畅，脾胃才能升降有序，腐熟水谷，运化精微，以生气血，即徐教授所谓“木能疏土土荣木，曲直条达肝之性”。肝气郁滞，犯胃则胃脘胀痛，嘈杂、呕恶、反酸；克脾则腹胀、泄泻、痛则欲便。肝失疏泄，气机不畅，木郁乘土，或脾胃损伤，运化失司，水精失布，土虚木乘均可导致脾胃和降失司、气血失调，不通则痛，发为本病。

1.3 湿邪为患，病易缠绵徐教授在其著作中论述：“胃中津液源源而生，病理状态极易成湿，因此胃病夹湿有一定‘易发性’和病理基础；脾主运化精微与水湿，湿的形成亦必然与脾有关。”章虚谷云：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴。湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。”《三因极一病证方论》中论湿邪时说：“在天为雨，在地为土，在人脏为脾，故湿喜归脾，脾虚喜中湿……”《格致余论·生气通天论病因章句辨》曰：“六气之中，湿热为病，十居八九。”徐教授总结胃病属湿主要有四个因素：饮食因素、药物因素、外邪因素和情志因素。嗜食膏粱厚味，或过服药石之毒，或气郁中结，或外湿侵袭，津液不布，均可导致湿邪积聚中焦。若素体阳虚加之外感寒邪，则酿生寒湿；若气郁，蕴热化火，与湿相合，则成酿生湿热。湿性重浊黏滞、胶着，阻滞中焦，困于脾胃，则胃脘部痛胀不适，缠绵难愈。

1.4 久病入络，瘀血成疴《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间……血不得散……故痛。”《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。诸阳气根于阴血中……”李东垣提出了脾胃虚弱、元气不足导致瘀血形成，创立了“益气祛瘀”之法。朱丹溪《脉因证治·心腹痛》文中首次阐明胃脘痛之血瘀证。张景岳提出：“凡三焦痛证……因血者，皆能作痛。大都暴痛者多有前三证，渐痛者多由后四证。”其认为瘀血是疼痛迁延的常见病因。

徐教授发现，临床所见胃病兼瘀者甚多，尤其是中虚气滞血瘀。胃腑多气多血，主受纳腐熟水谷，如因饮食不节、劳逸失调、情志不畅等因素都可导致脾胃功能失司，胃膜损伤。脾胃病迁延不愈，久病入络，加之中阳不振，气血运行受阻，而渐成血瘀；或脾虚不摄，血溢脉外，离经之血瘀阻脉道；或脾气亏虚，运行乏力，血行涩滞成瘀；或气滞血阻，甚则气郁化火，灼伤脉络，形成离经之血，血滞成瘀。即叶天士《临证指南医案·胃脘痛》所谓：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”徐教授强调，若瘀血久滞不祛，气滞愈甚，气滞与血瘀互为因果；若瘀血内留，脾胃运化失司，以致气虚不复，甚则气虚及阳，虚寒内生，寒凝脉络，瘀血更甚；再则瘀血不去，新血不生，血虚易不能愈。由此，徐教授总结出临床常见的3种证型：中虚(寒)气滞兼有血瘀证、肝胃气滞兼有血瘀证、胃阴不足兼有血瘀证[19]。

2 辨证论治，病症兼顾

2.1 遣方固本，健脾和胃徐教授认为，脾胃虚弱为发病基础，故治当溯本求源，补益脾胃，多用小建中汤、香砂六君子汤等加减治疗。徐教授喜用药对，如黄芪、山药，炙黄芪补气健脾，升阳举陷，生黄芪尚能利水消肿，托毒生肌；山药补肺脾肾之气，气阴双补，二者相配补气养阴健脾。药理研究显示，黄芪主要含有黄酮类、皂苷类、多糖类等多种化学成分，具有补气、调节免疫、缓解疲劳、抗衰老等多种作用[12-13]。枳实、白术，取枳术丸之意，其中白术炒用健脾之效卓，而生用功兼通便润肠，二药相合既能补脾益气，又能消食除积，可谓燥润相济，消补兼施。《名医别录》记载：“术，味甘，无毒……消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，及霍乱吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃消谷，嗜食。”现代药理研究显示，白术中提取的白术多糖具有调节胃肠道微生态、保护胃肠黏膜、提高免疫力、抗肿瘤等多种作用；枳实中含有的黄酮类成分能促进实验鼠的胃肠排空、改善功能性消化不良症状，其挥发油具有抗胃溃疡活性、降低胃肠黏膜损伤的作用；白术、枳实配伍能显著促进实验鼠的胃肠运动，且疗效优于单味药[14-18]。谷麦芽、焦楂曲合鸡内金，可健脾助运，脾健纳复则“正气存内，邪不可干”。

徐教授多次提出，临床应重视脾阴虚的辨治。脾阴虚常因脾气虚、胃阴虚进展而来，亦可兼见肝阴虚、肺阴虚。症见食欲不振大便易溏或难解，倦怠乏力，或胃脘嘈热，口干，舌红少苔，脉濡或细数。治则平补气阴，以甘平、甘凉之药为主，多用参苓白术散、慎柔养真汤加减。常用药物为太子参、炒白扁豆、莲子肉、山药等。脾阴虚运化不利，兼有气滞者虽合欢花、佛手花、绿梅花等理气不伤阴之品；阴虚郁热者加黄芩、芦根、桑叶、白芍、沙参等清热养阴。“酸甘化阴”，且甘能缓急止痛，徐教授常用乌梅、白芍、五味子、木瓜等养阴敛气，柔肝生津[19]。

此外，脾气久虚，摄血无权，胃阴不足，虚热灼损胃络，均可导致溃疡出血，可酌加三七、白及等止血、护膜之品，未病先防。亦可用藕粉调服，养阴生津，护膜，增强临床疗效。

2.2 斡旋气机，理脾调肝徐教授认为，胃脘疼痛与气机失调密切相关，故斡旋气机，平衡升降为其要旨，同时调气应不忘疏肝。胃邻肝胆，胃受邪，郁湿结热，蕴于肝胆。《素问·气厥论》曰：“胃移热于胆。”《灵枢·四气》曰：“邪在胆，逆在胃。”兼见胆胃同病时，治当在调理脾胃气机的基础上，辅以疏泄肝胆，清化通降。《四圣心源》曰：“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”常用药如刀豆壳、柿蒂、郁金、乌贼骨、浙贝母、茵陈、金钱草、海金沙、芦根等。其中乌贼骨、浙贝母取“乌贝散”意，为徐教授常用药对，用其抑酸止痛、止血，对于肝胃不和所致的胃脘疼痛、吐酸等症状疗效颇佳。《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”徐教授善于在疏肝和胃之品中加入百合，既能益胃柔肝，又舒心解郁，提高疗效。徐教授认为，凡肝胃气滞或肝郁证，见胸脘痞闷、脘胁痛、胸膈不利等症状，首选紫苏梗。《本草崇原》载：“苏梗气味辛平，能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品，唯此纯良宽胸利膈，疏气而不迅下。”《本草正义》也说：“紫苏开胸膈，醒脾胃……解郁结而利气滞。”现代药理表明，紫苏能够促进实验鼠的胃肠道运动，尚具有抗抑郁作用，与临床其治疗肝气郁结导致的脘胁疼痛、情志抑郁等病症相符[20]。麦芽也是徐教授喜用的疏肝药之一，麦芽为常用的健脾消食和胃药，然其尚能疏肝，即《本草求原》谓：“凡怫郁致成膨膈等症，用之甚妙，人知其消谷，而不知其疏肝也”。

胃脘痛屡发，病情日久，脾胃易损，热郁蕴滞，治当用苦泄热，而不损胃，用辛理气，而不破气，用滑濡燥涩，而不滋腻。若胃脘痞塞，久治乏效，需考虑肺气壅塞，肝脾胃肺之气不调，巧用杏仁、白豆蔻、橘皮、桔梗。杏仁疏利肺气，使上焦开通；白豆蔻入肺脾胃三经，清降肺胃，宽膈进食；橘皮健脾行气，兼以燥湿化痰；桔梗辛散宣肺。四药轻清去实，共奏宣通开泄、通调气机之功[19]。

2.3 化湿消浊，运脾安中脾为阴，湿为阴邪，同气相求，湿困中焦亦为常见病机。徐教授守正创新，巧用理气、淡渗、温化、祛风之法，理气与化湿并进。中焦运化失常，水湿与气滞，二者互为因果，困阻脾胃，助长病邪。治疗上多给予药对施治，如陈皮及法半夏理气和胃化湿；绿梅花及佛手疏肝解郁、行气止痛，和中化湿而不伤阴分。藿香及苏梗宽胸理气，化湿醒脾；若湿久难化者，加用石菖蒲宣窍化湿，常有奇效。

防风能鼓动脾胃之气，醒脾祛湿。在湿邪未化热伤阴时，徐教授巧用防风常获奇效。肾阳为阳气根本，脾胃运化水湿功能，亦赖肾阳充盛。“伤于湿者，下先受之”，因此中焦湿邪，常兼有肾阳亏虚。《辨证录》曰：“盖脾胃之士，必得命门之火以相生，而后土中有温热之气，始能发生，以消化饮食。”徐教授在化湿同时，常加肉桂、乌药、益智仁、淫羊藿等温补肾阳、助阳化气。

清凉宣化，甘淡相合。气郁、湿蕴化热，或湿阻兼有阴虚内热之时，用药可选辛散、芳化之品，如苍术、川厚朴、砂仁、豆蔻仁、木香、郁金、薄荷，一方面酌配黄连、知母、蒲公英等清热化湿以防过于辛燥；另一方面，可配伍化肝煎中的牡丹皮、浙贝母、白芍，加以芦根、竹茹、青蒿等甘凉之品，既达清化湿热之效，又不过于苦寒。徐教授亦强调化湿同时，需时时顾护脾胃之阴，用药切不可过于辛温，以免助湿化热伤阴，可选用沙参、橘络、冬瓜皮、薏苡仁、茯苓、泽泻等淡渗之品，化湿而不伤津液。总之，用药以甘、苦、温、凉、淡相合为宜。

2.4 化瘀宁络，养胃护膜血瘀证是本病的常见证候，多为胃脘痛反复发作的病因，与气虚、气滞、痰湿相兼为患。徐教授将瘀血导致的胃脘痛主要分为：气滞血瘀型、气虚血瘀型、阴虚血瘀型及热破血瘀型，其中又以气虚血瘀型最为常见[21]。治疗上需审因论治，或健脾益气化瘀，或疏肝理气化瘀，或养阴益胃化瘀，或活血止血化瘀等。

徐教授擅长用药对，如三七粉、白及化瘀止血，止痛，收敛护膜，可调入藕粉服用，对于多种证型可配伍运用，疗效颇佳，为孟河医派的用药特色。仙鹤草及白花蛇舌草，既能收敛止血，又能凉血利湿，解毒，补虚，适宜本病脾胃虚弱，湿邪阻络者。仙鹤草兼备多效：其一缓解溃疡疼痛，仙鹤草能活血化瘀，和络止痛；其二清幽杀虫；其三预防癌变；其四补虚治本，仙鹤草能益气补虚，提高免疫力；其五调和阴阳，仙鹤草性微寒，使补而不滞，又防阴虚热郁之虞[22]。现代研究表明，仙鹤草主要成分具抑制异型细胞增生、抗肿瘤、提高机体免疫力、抗疲劳、抗幽门螺杆菌等多种作用[23-24]。莪术及石见穿行气活血，消积止痛，清热利湿，莪术尚可制酸，适宜血瘀成积或伴有溃疡胃酸过多者。丹参及琥珀二者均有活血化瘀，安神之效，尤适宜本病胃脘疼痛，夜寐不安者。

此外，徐教授治疗消化性溃疡亦注重中西医结合。西医治疗本病主要为抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、根治幽门螺杆菌。徐教授常随证加入左金丸、瓦楞子、乌贼骨、煅牡蛎等制酸护膜止痛，黄芩、蒲公英、仙鹤草、白花蛇舌草等清幽杀虫。现代药理学研究显示，左金丸的有效提取成分具有抑制胃酸分泌、促进溃疡的愈合、抗幽门螺杆菌、抗炎、调节胃肠运动、镇痛等多种功效[25-28]。

3 结语

徐教授临证60余年，在长期诊治消化性溃疡的临床过程中，形成了“消补、润燥、升降、清化”的学术思想，其诊疗特色为：①谨守病机、灵活施辨。脾胃虚弱为发病基础，脾胃失和是常见病机，其中脾胃阴虚、湿阻中焦亦不少见，瘀血阻滞为其发展趋势。②把握病变趋势，未病先防。补益脾胃，不忘消健助运，化湿常需润燥相合，以防伤阴。徐教授尤其注重脾阴虚的治疗和预防，临床灵活运用参苓白术散、慎柔养真汤加减。③巧用药对，执简驭繁。常用药对如陈皮与法半夏、枳壳与白术、谷芽与麦芽、绿萼梅与佛手、刀豆壳与柿蒂、黄连与吴茱萸、百合与麦冬等。④古为今用，继承创新。徐教授师古不泥，以经方为宗，结合现代病理药理研究，古方今用、验方活用，中西医结合治疗本病，常获良效。