新型冠状病毒肺炎的康复策略*

张玉娜，郭安

天津中医药大学，天津 301617

目前，随着多数国家新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)出院患者的增多以及相关研究的深入，恢复期后遗症的问题愈发受到关注。一些患者核酸虽然转阴，但肺功能损伤未完全恢复，呼吸困难、咳嗽、运动耐力下降等遗留症状明显，甚至会继发肺纤维化。有研究将新型冠状病毒肺炎患者感染过程中或感染后出现的，持续12周以上且不能通过其他诊断解释的体征和症状，称为“新型冠状病毒肺炎后综合征”。中医药在肺炎恢复期的防治方面具有独特优势，可发挥“既病防变”“瘥后防复”的康复理念[1]。

1 新型冠状病毒肺炎后遗症表现

1.1 全身症状一项研究对143例新型冠状病毒肺炎的出院患者进行随访发现，87.4%的患者存在持续性症状，其中疲劳占53.1%[2]。另一项研究中[3]，研究人员对1 733例新型冠状病毒肺炎患者随访6个月，结果同样表明，新型冠状病毒肺炎患者持续症状中，疲劳和肌无力最常见(63%)。

1.2 肺部后遗症呼吸困难是新型冠状病毒肺炎患者最常出现(42%～66%)的持续性症状之一[2，4-6]；一项随访研究发现[3]，349例新型冠状病毒肺炎康复者中，有半数患者肺部出现异常，如肺部出现磨玻璃影以及纤维化等，25%的患者出现运动能力下降；还有部分患者(6.6%～6.9%)出现持续性缺氧的症状[4]。

1.3 心血管后遗症研究显示，新型冠状病毒肺炎恢复期的心血管系统症状主要包括胸痛(20%)、持续心悸(9%)等[3]。在一项针对26例轻度或无症状新型冠状病毒肺炎病毒感染的大学生运动员研究中，心脏磁共振成像显示，15%患者有心肌炎的诊断特征，30.8%有过心肌损伤[7]。此外，有研究发现，疫情期间应激性心肌病的发生率升高[8]。

1.4 血栓后遗症一项纳入了22篇关于新型冠状病毒肺炎康复治疗文献的综述表明，大多数卧床的新型冠状病毒肺炎患者可能会出现肌肉力量的减弱，频繁跌倒，甚至四肢瘫痪，从而显著增加患深静脉血栓的风险[9-10]。

1.5 神经系统后遗症有报道显示，新型冠状病毒肺炎患者会持续出现一系列神经系统症状，包括注意力不集中、头疼(偏头痛、迟发性头疼)[11]、味觉和嗅觉丧失，甚至是记忆力衰退；另外，由于长期隔离等原因，一部分患者会出现睡眠异常(26%)[3]、焦虑、抑郁、消极倾向等心理问题(30%～40%)[12-13]。

1.6 肾脏后遗症约5%新型冠状病毒肺炎患者以及20%～31%新型冠状病毒肺炎重症患者(特别是需要机械通气的严重感染患者)出现严重的急性肾损伤并需要接受肾脏替代治疗[14-16]。

1.7 内分泌后遗症在没有糖尿病的新型冠状病毒肺炎患者康复后观察到糖尿病酮症酸中毒的症状[17]，同样，亚急性甲状腺炎与甲状腺毒症在新型冠状病毒肺炎患者中也有报道[18]。

2 新型冠状病毒肺炎后遗症中医康复策略

目前，现有西药对新型冠状病毒肺炎恢复期患者的针对性治疗相对薄弱，而中医药在其恢复期和出院后康复期逐渐起主导作用。中医康复理念以整体观和阴阳理论为基础，采用恰当、缓和的康复干预措施，充分发挥药物、功法、按摩、穴位的作用，来修正机体失衡状态，有利于预防并发症，改善呼吸，提升心肺耐力，增强肌肉力量，恢复体力，减轻焦虑等不良情绪。

2.1 辨证论治

2.1.1 培土生金法中华人民共和国国家卫生健康委员会(简称国家卫健委)发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》从第四版开始指出，新型冠状病毒肺炎恢复期属肺脾气虚证，应治以益气健脾。王刚等[19]研究发现，脾胃功能的强弱在新型冠状病毒肺炎的治疗中有着至关重要的作用，从脾胃论治可以改善肠道菌群失衡，促进疾病向愈。范晓露等[20]认为，新型冠状病毒肺炎恢复期的基本病机为外损内虚，在恢复期的治疗中提倡“固本培元”法，采用扶土生金方调理脾胃可以有效改善中医证候积分，提高IgG和IgM水平，改善患者免疫水平。李先莉等[21]认为，恢复期主要病机为正虚邪恋，基于“肺脾相关”理论治疗多例恢复期新冠肺炎患者，疗效显著。

2.1.2 益气养阴法国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第六版、第七版、第八版中，均增加了恢复期气阴两虚证，治以益气养阴。谭君花等[22]对60例新型冠状病毒肺炎气阴两虚证出院患者实施中医肺康复，结果中药组的中医证候(除食欲不振外)、肺功能、生活质量、6分钟步行距离优于对照组。王巧琳等[23]采用常规抗病毒联合清肺排毒汤治疗普通型新型冠状病毒肺炎患者，发现中药组住院时间、核酸转阴时间明显低于常规组，并且中医证候积分及免疫功能指标改善效果优于常规组。

2.1.3 活血化瘀法现代医学研究发现，新型冠状病毒肺炎患者的病理表现为支气管被黏液和出血渗出物覆盖，细胞坏死、脱落；肺泡内有炎性渗出，肺间质纤维化[24]。采用活血化瘀药物干预，有助于尽早、尽快将炎性渗出物清除。熊繁等[25]发现，使用宣透化浊、清热利湿药物配合活血化瘀药能有效提高疗效，促进肺部炎症吸收，减少胸膜粘连、增生，促进病变吸收、转化。李露露等[26]认为，在补益肺脾的组方中加入益气活血之品，对肺部炎症反应和肺纤维化有治疗和预防之效。邹浩等[27]结合邱模炎教授“湿热伤血”理论，认为湿热伤血在新型冠状病毒肺炎各个阶段的病理表现中均有体现，故强调恢复期养阴清热、凉血通络，以恢复正气。

2.1.4 脾肾同治秦思等[28]结合张景岳“痰饮之为病，悉由脾肾之亏败”的学术思想，认为在祛痰湿方面，不仅要重视补益脾土，同时强调肾阳的作用，主张补脾阳以滋先天，暖肾阳以生后天，脾肾同治以祛痰湿。许国振等[29]对新型冠状病毒肺炎恢复期患者进行辨证分型，对其中属于肺肾两虚、肾不纳气的患者予金水六君煎加味治疗，患者胸闷气喘得到明显改善。

2.1.5 六经辨证张炜教授运用六经辨证，将睡眠障碍、食欲不振和喘息、乏力等症状辨为少阳不和、太阴虚弱、少阴虚弱等，并应用经方治疗[30]，为新型冠状病毒肺炎恢复期的康复治疗提供新的思路。

2.2 针灸治疗《素问·刺法论》中记录了针刺治疗疫病的“刺疫五法”，认为针刺可以“折郁扶运，补弱全真，泻盛蠲余，令除斯苦”。《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议(试行)》[31]推荐了针灸干预策略，《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见》[32]也肯定了针灸在新型冠状病毒肺炎恢复期的作用。何伟等[33]认为，针刺能通过对腧穴的刺激起到抗炎、抗感染作用，增加抗炎因子。李香淑等认为[34]，针灸可能通过胆碱能抗炎通路等对新型冠状病毒肺炎起到全身和局部的抗炎效应，改善淋巴细胞亚群紊乱，调节机体免疫。王福民等[35]通过数据挖掘的方法，得出核心腧穴组合，可作为新型冠状病毒肺炎恢复期针灸康复方案的参考。

2.3 中医功法锻炼中医功法动作平稳，简单易行，讲究呼吸与动作配合，可改善肢体的运动功能，平衡功能以及缓解焦虑紧张的情绪。有研究发现，八段锦等功法可使人体的呼吸幅度与呼吸深度不断加大，肺活量增加，促进肺部炎症的吸收[36]。刘晓丹等[37]认为，中国传统健身气功是一种“三调”(即调心、调息、调形) 相结合的中低强度的整体性运动，主张引导患者练习以改善临床症状，促进肺功能恢复，并倡导根据患者体质之不同、患病之轻重，进行个体化的恢复方案。李爱军等[38]观察耳穴压豆联合八段锦对康复期新型冠状病毒肺炎患者焦虑、抑郁的影响，发现其可有效降低新型冠状病毒肺炎康复期患者焦虑、抑郁程度。另外，静桩功、站动功、呼吸六字决等均可不同程度促进患者恢复[39]。

2.4 艾灸治疗现代研究发现，艾灸具有抗炎抑菌、抗病毒、镇痛的药理作用，并能够调节细胞因子的表达，实现机体免疫平衡的作用[40]。高希言教授等[41]对武汉方舱医院的36例新型冠状病毒肺炎(轻型、普通型)腹泻患者进行灸法治疗，发现艾灸能明显改善患者腹泻，提高核酸转阴率。吴赛等[42]认为，艾灸可以通过对相关因子的调控，恢复凝血-纤溶平衡，改善肺通气功能和血流动力，辅助肺损伤修复，减少血栓形成，延缓肺纤维化进程，缓解新型冠状病毒肺炎恢复期患者遗留症状，提高患者生活质量。周文俊等[43]、林俏丽等[44]提出应用雷火灸治疗，马红等[45]提出隔药灸脐法，皆丰富完善了新型冠状病毒肺炎整体治疗。

2.5 穴位贴敷治疗穴位贴敷可以发挥穴位刺激和药物透皮吸收双重作用，产生整体效应，常用穴位有大椎、肺俞。大椎属督脉，为三阳与督脉之会，具有温肺散寒之功，配伍肺俞可宣通肺气[46-47]。

3 新型冠状病毒肺炎后遗症西医康复策略

一项关于新型冠状病毒肺炎康复治疗文献的综述显示，目前没有科学证据指导新型冠状病毒疾病患者的康复方法，大多数证据是病例报告和临床推荐文件[9]。

Yang[48]提出，用于治疗新型冠状病毒肺炎的肺功能康复训练应基于简单、安全、满意、挽救原则。Liu[49]提出了6周呼吸功能康复计划，可以显著改善老年患者的呼吸功能、生活质量和焦虑。邓彪等[50]采用基础治疗配合“早期目标导向化康复八步法”，对8例新型冠状病毒肺炎重症患者实施康复训练，发现患者氧合指数改善，且有创通气插管中位天数、ICU住院平均天数、平均住院日均低于目前重症新型冠状病毒肺炎。李晓莲等[39]根据个体化原则，采取运动康复的方式促进老年新型冠状病毒肺炎患者功能恢复，提倡对于轻型、普通型、重型及危重型老年患者恢复期患者进行不同侧重的综合评估。也有学者认为，高强度间歇训练可能是新型冠状病毒感染患者出院后心脏康复治疗的潜在受益者[51]。

4 总结

西医康复更倾向于集状态评估、功能训练、心理干预、个体化原则等为一体的综合治疗方案。而中药、针刺、艾灸、功法锻炼、穴位贴敷等中医康复手段，正符合这种整体康复的治疗理念。但目前的研究存在以下问题：针对康复策略，缺乏大样本、多中心、可信度高的临床研究；同时，由于缺乏高质量推荐证据，现发布的新型冠状病毒肺炎患者相关康复指导方案仅停留在康复推荐意见或专家共识，并未形成规范的指南文件；现有的康复指导意见和专家共识对中医康复手段的认识不足；缺乏对患者居家康复期间的指导与随访管理。因此，新型冠状病毒肺炎后遗症的治疗方案也亟待整理与优化。今后，一方面需进一步开展高质量的临床研究，同时从中西医结合的角度探索更有效的康复方案；另一方面，积极推进医患线上交流平台的建立，以及时督促指导患者居家康复。