黄穗平治疗咽喉反流性疾病经验*

杨鑫龙，叶振昊，何桂花，黄穗平

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD），是指胃内容物反流至食管上括约肌以上，所引起的一系列症状或体征的总称[1]，临床常见咽喉部异物感或梗阻感、咽喉灼痛感、慢性咳嗽、持续清嗓等症状[2-3]。本病属于中医学中“喉痹”“吞酸”等范畴[4]。目前耳鼻喉科、呼吸科、消化科、儿科等科室均对其有一定的研究，但由于LPRD的临床表现繁杂，各科室对其的认识程度不一，在临床上仍存在认识不足、治疗不规范等情况。

现代医学认为LPRD的发病机制主要为食管下括约肌压力降低或短暂性松弛，食管的蠕动清除能力下降，以及食管上括约肌收缩反射的神经敏感性改变，导致胃内容物反流至咽喉部，引起咽喉黏膜损伤[5-6]。现代医学治疗方式主要为改变生活方式及饮食习惯[7]、抑酸、促胃动力[8]等，但质子泵抑制剂（PPI）对酸反流较重、弱酸反流或非酸反流的LPRD疗效欠佳[9]，且停药后容易复发，长期服用会增加PPI副作用发生的风险[10-11]。而中医学通过整体观念和辨证论治的理论体系，采用中医药治疗LPRD疗效确切[3]，不良反应较少，可缩短疗程、降低复发率。

黄穗平教授，博士研究生导师，广东省名中医，国家中医脾胃重点专科学科带头人，全国名老中医梁乃津学术继承人，全国名老中医余绍源教授学术经验传承工作室负责人，岭南梁氏流派经验传承工作室负责人。黄穗平教授从医38年，在利用中医药治疗咽喉反流性疾病方面积累了丰富的经验，见解独到，临床疗效满意。笔者有幸跟师学习，收获良多，现将黄穗平教授治疗咽喉反流性疾病经验总结如下。

1 病因病机

黄穗平教授认为，岭南地区地势较低，夏季炎热多雨，常年气候以湿热为主，加之夏天偏长，人们喜居空调房，疏于锻炼，摄入凉茶冷饮、煎炸油腻之品也较多，且不少男性还有吸烟或饮酒习惯。现代人生活节奏加快，较易饮食不定时，熬夜频率增加，或伴有情志不疏。以上因素均易损伤脾胃，或影响肝胆气机之舒畅，导致脾胃虚弱、肝气郁结、湿热内蕴等。黄穗平教授诊治的LPRD患者主要辨证为脾胃虚弱、脾虚湿热、痰气互结和肝郁脾虚。

基于上述情况，黄穗平教授认为湿热内侵、饮食失宜、劳逸失度皆可损伤脾胃，而情志失调能致肝气郁结，肝胆失于疏泄，又横逆克犯脾胃。脾胃失于健运，气机升降异常，则胃气不降，挟胃内容物上犯咽喉，发为本病。LPRD的病位在咽喉与胃，与脾、肝、胆关系密切。病性多属虚实夹杂，虚者多责之于脾虚，实者多为气滞、痰凝、湿阻、热郁。

1.1 脾胃虚弱 脾胃虚弱为LPRD发病之本。黄穗平教授认为，咽喉的功能与脾胃的功能密切关联，正如《灵枢·经脉》记载脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”[12]，胃经“从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆”[12]，故脾经、胃经均与咽喉相联系。结构上，咽喉通过食管向下与胃相连，如《目经大成·内景图说》所言，“咽系柔空，接胃本，为饮食之路”[13]。水谷进入脾胃须经过咽喉，脾胃的正常运化有赖于咽喉功能的正常发挥。

《四圣心源·咽喉》曰：“咽通六腑而胃为之主。”[14]《重订严氏济生方·咽喉论治》云：“夫咽者，言可以咽物也，又谓之嗌，气之流通厄要之处，胃所系，地气之所主也。”咽为脾胃所主。脾胃为气血生化之源，脾主运化，胃主受纳、腐熟水谷，脾胃健运，则水谷精微化生不竭，咽喉得以滋养，能更好地发挥其生理功能。

脾胃亦为气机升降之枢纽，脾气升清，胃气下降，共同维持人体气机的正常运转。《医学求是·血证求原论》云：“五行之升降，以气不以质也。而升降之权，又在中气……故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋；中气败，则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”若脾胃虚弱，脾失健运，胃失和降，则易致胃中浊气上逆，侵犯咽喉，发为本病。而胃气上逆日久，又可影响饮食的正常摄入和情志的畅达，进一步加重脾胃虚弱。

《诸病源候论·咽喉肿痛候》曰：“咽喉者，脾胃之候也。”咽喉生理功能的发挥，离不开脾胃上输精气的濡养及对气机正常升降的调控。若脾胃功能失调，则咽喉表现为咽喉部异物感、咽喉灼痛、慢性咳嗽、持续清嗓等。

1.2 气滞、痰凝、湿阻、热郁 气滞、痰凝、湿阻、热郁为标。肝主疏泄，性喜条达舒畅。胆与肝互为表里，排泄胆汁，其气以下降为顺，肝胆之气舒畅，能协调脾胃之升降，帮助脾胃运化和向全身输布精气。《类经·脾瘅胆瘅》云：“夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。”若紧张焦虑、忧思繁多、压力过大等，致情志抑郁，肝气郁结，疏泄失职，也能导致咽喉部的病变。肝失疏泄，一方面可直接影响脾胃之气的正常运行，致胃气上逆，另一方面也可通过影响胆汁的分泌与排泄，使胆气不降，引起胃失和降，均可导致本病发生。

《圆运动的古中医学》言：“湿凝胃逆，则咽中有物不下，有如脔肉”[15]，气机郁滞，津液运行受阻，可聚而成痰湿。脾胃虚弱，无力运化水液，亦会酿生痰饮水湿。胃气上逆，痰随气升，相互搏结，阻于咽喉，咽喉部异物感或梗阻感，以及持续清嗓等也随之产生。

若嗜食烟酒，灼伤脾胃，日久酿生湿热，或过度进食肥甘厚腻之品，阻碍脾胃运化，积滞于中焦而化热；此外，肝气郁结日久者能化火，痰湿蕴久者亦会化热。若火热之邪随胃气循经上逆，熏蒸咽喉，也可出现咽干、咽喉灼痛、咳嗽等不适。

2 辨证论治

综合以上病因病机，黄穗平教授秉承《黄帝内经》《脾胃论》中的补土思想，标本兼治，主要采用健脾益胃、行气降逆，配合疏肝、化痰、祛湿、清热之法。胃气上逆明显者，应先着重于行气降逆，待其症状缓解后，再调补脾胃以固其本；若皆为脾胃虚弱之象，而上逆之征不显著，则专注于健脾益胃，佐以行气降逆。

2.1 培补中州，治其根本 《医方考·脾胃门》言：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸藏腑百骸受气于脾胃而后能强”[16]，强调了脾胃的重要作用。《临证指南医案·脾胃》记载：“太阴湿土，得阳始运。阳明阳土，得阴自安”[17]，指出脾喜燥恶湿、胃喜润恶燥的特点。黄穗平教授认为，脾胃不虚，脏腑形窍皆得濡养，则邪气难以伤人。脾胃虚弱，人体气血生化乏源，气机升降不畅，疾病由此而生。黄穗平教授根据“虚则补之”的原则，对于LPRD中脾胃气虚为主者，常用党参、白术、炙甘草、黄芪、太子参等益气健脾；脾虚湿蕴者，常用茯苓、麸炒白术、炒白扁豆、麸炒薏苡仁等健脾祛湿；脾胃阴虚者，多予沙参、麦冬、玄参、生地黄、石斛等增液滋阴；脾胃阳虚，则投之以干姜、肉桂、附子、煨肉豆蔻等温补中阳。

2.2 重视行气降逆 黄穗平教授认为不论何种证型，LPRD总不离胃气上逆这一关键环节，故治疗上应重视行气降逆。黄穗平教授常用半夏厚朴汤化裁，以辛开苦降之法，达行气化痰散结、燥湿降逆之功，合用陈皮、木香、砂仁、乌药、枳壳或枳实等加强行气，以助胃气和降，再加桔梗、木蝴蝶等清利咽喉。黄穗平教授亦推崇练习八段锦中的“调理脾胃须单举”。这个动作能协助调理脾胃之气的升降，且中药内服与健身功法相结合，疗效更佳。此外，胃气上逆常常携胃中酸水，上犯咽喉，因此对有咽喉灼热感、反酸者，黄穗平教授多加用乌贝散以制酸和胃。

2.3 配合疏肝、化痰、祛湿、清热 针对肝郁脾虚者，黄穗平教授往往在调补中土的基础上，加白芍以柔肝，柴胡、佛手、郁金、香附、薄荷等疏肝理气；痰气互结者，黄穗平教授喜用半夏、厚朴等化痰散结；脾虚湿阻者，多用参苓白术散加减以健脾祛湿；肝胃郁热、脾虚湿阻化热者，黄穗平教授则予柴胡、黄芩、黄连、蒲公英等清解郁热。柴胡、黄芩、法半夏寓小柴胡汤调和肝脾、清热和胃之意。

2.4 注意饮食，调畅情志 LPRD的发生与饮食、情志等关系密切[18]。肥甘厚腻、寒凉生冷、辛辣酸涩之物会刺激胃黏膜，易引起嗳气、反酸等，故LPRD患者应少食，控制食量，定时规律进食，并避免睡前进食。《养性延命录·杂戒忌禳害祈善篇第三》说：“忧恚悲哀伤人，喜乐过差伤人，忿怒不解伤人”[19]，情志因素在多种疾病的发生中都有不可忽视的作用。对于焦虑、忧郁、压力大等患者，黄穗平教授会认真耐心地聆听，并予言语劝解安慰，鼓励其适当增加户外活动，以转移注意力，也可令其找信任之人倾诉，以缓解紧张焦虑的情绪，畅达情志。

3 验案举隅

3.1 病案1 患者，男，44岁，2021年2月2日初诊。主诉：咽喉部异物感5个月余。患者5个月前无明显诱因开始出现咽喉部异物感，无咽痒咽痛，无咳嗽咳痰，既往Hp阳性，已行对症治疗。2020年9月27日于外院查胃镜提示：（1）慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，以胃窦为主；（2）反流性食管炎；（3）胃多发息肉。病理示：胃底腺息肉（多发性）。曾于外院行PPI治疗8周，症状稍有缓解，但仍反复发作。现症见：咽喉异物感时作，进食后容易嗳气，胃纳可，大便调，睡眠易醒，偶有胸闷胸痛，手凉，舌淡红，边有齿印，苔白腻，脉弱。西医诊断：反流性咽喉炎；反流性食管炎；慢性非萎缩性胃炎（伴糜烂）。中医诊断：喉痹，辨证：脾胃虚证。治法：健脾和胃降逆，佐以理气化痰。拟方香砂六君子汤合半夏厚朴汤加减。处方：党参20 g，茯神15 g，白术15 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，法半夏15 g，木香10 g（后下），砂仁5 g（后下），厚朴15 g，海螵蛸20 g，桔梗10 g，合欢皮20 g。14剂，1剂/d，水煎温服。

2诊：2021年3月2日，患者服药后咽喉异物感明显减轻，进食后嗳气减少，睡眠仍易醒，胸闷胸痛好转，舌淡红，边有齿印，苔白腻，脉弱。前方加首乌藤15 g。7剂，1剂/d，水煎温服。

1个月后电话随访，患者诉服完药后咽喉异物感消失，未再复发。

按语：患者以“咽喉部异物感5个月余”为主诉就诊，胃镜提示反流性食管炎，曾行PPI试验性治疗有效，反流性咽喉炎诊断成立。结合其他症状及舌脉象，辨证为脾胃虚证。脾胃虚弱，脾运化失司，胃气失降，循经上逆，浊气侵犯咽喉，故见咽喉部异物感、进食后嗳气；胃气上逆，胸部气机运行受阻不通，则发为胸闷胸痛；胃气失和，阳气浮越于外，不得入阴，故夜眠欠佳。处方予香砂六君子汤合半夏厚朴汤加减，以益气健脾和胃、降逆化痰。方中党参、白术、炙甘草益气健脾，重在培土固本；法半夏降逆，陈皮、木香、砂仁、厚朴行气，五药共同协助胃气通降；此外，砂仁、厚朴兼可化湿，法半夏兼燥湿化痰，三者又能顺应脾喜燥恶湿之性，助脾升清；桔梗宣肺祛痰，清利咽喉；海螵蛸制酸；茯神、合欢皮安神助眠。2诊时咽喉异物感、进食后嗳气减轻，胸闷痛好转。此时患者胃气已较前通降，睡眠仍欠佳，遂于前方基础上加首乌藤以加强安神助眠之功。诸药合用，标本兼顾，既可培补中州，令气血生化有源，又能促进中轴灵活运转，使脾胃运化、升降如常，如此则病自可除。

3.2 病案2 患者，女，35岁，2020年11月18日初诊。主诉：咽喉部气顶感10年余。患者诉10年前因工作繁忙、压力大开始出现咽喉部气顶感，时有嗳气，咳少量白痰，10年来反复发作，情绪不佳时尤为明显。2017年8月11日于外院查胃镜提示：慢性非萎缩性胃窦炎；腹部彩超提示：肝、胆、胰、脾未见明显异常。曾先后至多家医院就诊，未见明显改善。现症见：咽喉部时有气顶感，严重时可牵及后背部，情绪不佳时症状明显，服用PPI后可缓解，反复发作，影响日常生活和工作，咳痰量多色白，嗳气频繁，偶有腹胀痛，腹部嘈杂不适，胃纳可，肠鸣，大便时成形时稍烂，一日一行，睡眠差，梦多，平素思虑较多，自觉全身疼痛，怕冷，舌淡红，苔薄白，脉弱。西医诊断：反流性咽喉炎；慢性非萎缩性胃窦炎。中医诊断：喉痹；辨证：肝郁脾虚证。治法：疏肝健脾和胃，行气化痰降逆。拟方小柴胡汤、香砂六君子汤合半夏厚朴汤化裁。处方：柴胡10 g，黄芩15 g，法半夏15 g，党参15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，厚朴15 g，麸炒枳壳15 g，木香10 g（后下），海螵蛸20 g，延胡索15 g，桂枝10 g。14剂，1剂/d，水煎温服。

2诊：2020年12月2日，患者自觉咽喉部气顶感有所减轻，严重时仍牵及后背部，嗳气减少，大便较前不成形，一日一行，较前易疲倦，思虑稍有减少，余症大致同前，舌淡红，苔薄白，脉弱。辨证为脾胃虚弱证。予前方去柴胡、黄芩，加白术15 g，黄芪20 g，三七粉3 g（冲服）。21剂，1剂/d，水煎温服。

3诊：2020年12月16日，患者诉咽喉部气顶感进一步减轻，偶尔牵及后背部，嗳气、咳痰减少，背部疼痛、怕风寒，腹部无明显嘈杂，大便成形质软，一日一行，睡眠仍差，梦多，舌淡红，苔薄白，脉较前稍有力。辨证同前，予2诊处方去海螵蛸，加合欢皮20 g，独活10 g，防风10 g。14剂，1剂/d，水煎温服。

1个月后电话随访，患者咽喉部气顶感明显减轻，偶有嗳气、咳痰，大便成形，睡眠、精神改善，背部疼痛及怕风怕冷好转，服药14剂后遂自行再续服14剂。2个月后电话随访，患者诉咽喉部无明显不适，余症皆消，未再发作。

按语：该患者主诉为“咽喉部气顶感10年余”，虽然既往胃镜未见反流征象，但服用PPI可缓解，仍属于反流性咽喉炎的范围。黄穗平教授认为，初诊患者咽喉部气顶感时作，甚则牵及后背部，情绪不佳时明显，平素思虑也多，加之就诊时语速较快，重复表达，且面带愁容，以上均提示为肝郁之象，结合他症，辨为肝郁脾虚证，且肝郁重于脾虚。肝气郁结，肝疏泄之职失司，引起咽喉部气机不畅，肝气郁之日久，又可横逆克犯脾胃，致脾胃之气升降失宜，胃气上逆，侵犯咽喉，故时有咽喉部气顶感，甚则牵及后背部、嗳气频繁。偶有腹胀痛，腹部嘈杂不适，肠鸣，大便时成形时稍烂，睡眠差，梦多，平时思虑较多，则均为肝郁脾虚之征。治当疏肝健脾和胃，理气化痰降逆。方予小柴胡汤、香砂六君子汤合半夏厚朴汤化裁。方中柴胡、黄芩、法半夏即小柴胡汤之用，可疏肝理气，且法半夏与厚朴同用，能行气化痰降逆。党参、炙甘草益气健脾，茯苓健脾渗湿，枳壳、陈皮、木香行气，海螵蛸制酸和胃，延胡索止痛，桂枝温经散寒。2诊时患者咽喉部气顶感、情绪都有所改善，肝气较前舒畅，然而大便偏烂，也更易疲倦，提示脾虚稍有加重，辨证为脾胃虚弱证，此时不适宜继续用小柴胡汤。治以健脾和胃、化痰降逆为法，遂于前方去柴胡、黄芩，加白术加强益气健脾，黄芪补气。其病程较长，基于“久病多瘀”的理论认识，再加三七粉以活血化瘀。3诊时患者自觉咽喉部气顶感明显减轻，睡眠仍差，背部疼痛、怕风寒，余症好转，说明用药恰当，于上方去海螵蛸，加合欢皮以安神助眠，独活、防风祛风散寒。综上，察明患者病情之细微变化，辨清标本之轻重，谨守行气降逆之核心，始终顾护中土，佐以疏肝行气化痰，据此用药，令肝气疏泄正常，脾胃升降相宜，则气无所郁、逆，痰无可生，病可已也。