路波基于“四经传变”论治痛风经验*

林小石，路波，王高雷

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710000）

痛风是由于尿酸单钠晶体（monosodium urate）沉积在关节内形成的一种关节炎，在发达国家的成年男性中较为常见，其最主要的发病原因是饮食和遗传的多态性[1-2]。流行病学调查[3]显示痛风和高尿酸血症常与高血压、糖尿病、代谢综合征、肾脏疾病和心血管疾病相关。在治疗上，现代医学根据痛风发作的不同时期采用不同的药物治疗，通常有非甾体类抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱，以及减少尿酸合成、促进尿酸排泄的药物。Meta分析[4-6]显示，中西医结合治疗较单纯的西医治疗更有优势。因此，探索中西医结合对痛风进展的干预，具有重要意义。

路波，主任医师，陕西省名中医，第三批全国老中医药专家学术经验继承人，师从国家级名老中医米烈汉。在继承黄竹斋“伤寒金匮合一炉而冶”及米伯让“会通寒温治百病”思想基础上，路波对伤寒“六经辨证”有独到见解，以三阳三阴辨证为基础，根据多年临床经验提出痛风“热郁阳明、太阴脾虚、浊瘀厥阴、消灼少阴”分经论治的总体治则。路波临床上运用经方加减治疗痛风取得了较好疗效，笔者有幸跟师学习，现将其经验总结如下。

1 痛风的传变规律

目前共识将痛风分为急性发作期、间歇期、慢性期[7]。慢性期之后长期高尿酸血症可造成肾脏的损害。中医学认为肥人中满，中焦湿热，气血运行不畅，积聚成浊，或进一步留滞经络而引发痛风。痛风属于中医学中“痹病”“尿酸浊”的范畴[8]。痛风的核心病机以肝、脾、肾功能失调为本，湿热痰瘀内蕴，痹阻经脉为标。因感邪性质不同，以及不同邪气的偏盛，中医学也分阶段诊治痛风。路波认为诸病演变是由表入里、由轻转重、由腑传脏、由实及虚的动态发展。

路波善于以疾病归经方式来辨证论治，且疾病的发生发展总是有一定的传变规律可循的，如2型糖尿病的“四经传变”[9]，以及甲状腺结节好发于厥阴一脉[10]。痛风病从发生到进展，再到脏腑功能的损害，亦有一定时间次序及归经传变。高尿酸血症不仅是2型糖尿病发生发展的独立危险因素，而且其发病率与血尿酸水平呈正相关。因此路波认为，这两种病不仅常常伴随相见，在辨证上痛风病和2型糖尿病同样遵循“阳明-太阴-厥阴-少阴”的发生次序，但在各期表现不尽相同，病机为邪实正虚，邪实以湿热、浊毒、痰瘀为主，虚多以脾肾虚为主。

2 治法方药

2.1 热郁阳明 路波在临床中发现，痛风多见于素体肥胖之人，或嗜酒喜甘，脾运不健，胃中蕴热日深，酿生湿热，湿热下注关节而致；或素体阳盛，即“气有余便是火”，邪蕴热蒸结于四肢经络，如巢元方《诸病源候论》曰：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热赤肿疼痛也。”[11]

此期患者临床表现多为发病较急，多见第一跖趾关节受累，兼有红肿热痛，痛不可触，皮温升高，活动受限，多兼有发热，口渴、大便硬结、小便黄赤，舌红苔黄或腻，脉弦滑数。治法当为清热化湿，缓急止痛。热势已甚，结于阳明，非大黄苦寒不能下，路波以承气汤类方合四妙丸（大黄、厚朴、枳实、甘草、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁等）化热结、泄腑实，以急清胃肠邪热，同时联合秋水仙碱消炎止痛，迅速控制病情。然而热伤津液，肠燥津亏，多以石膏、知母、玄参、麦冬、生地黄、炒火麻仁等润肠以协热下，同时滋阴增津补已伤津液。下后邪解汗出，汗随津而化，当复其阴，加以甘凉之益胃汤（北沙参、玉竹、生地黄、麦冬等）养阴护胃，胃阴复则十二经之阴亦得复矣。汪文绮《杂症会心录》曰：“胃中蕴热日深，筋脉不利，不能转移，手足肿痛如锥，苦楚异常；……痛历关节而为热痹也。”[12]此期主要是针对急性期患者的治疗，内热炽盛当以苦寒急下，使热去而病痛自除。

2.2 太阴脾虚 急性期后，病程进入间歇期或慢性期，脾虚湿盛是主要的病机。路波认为，阳明热解后，热邪暗耗津液或用药苦寒，伤及脾胃，导致脾胃运化功能进一步减弱。脾主肌肉，脾虚后天生化不足，肌络失养，骨节失荣，则发为骨节疼痛。此期可见气短乏力，纳差腹胀，形体渐瘦，骨节疼痛，缠绵不愈，大便不实，舌边齿痕，舌淡，苔薄，脉细弱。李东垣《脾胃论》言：“百病皆由脾胃衰而生也”[13]。“虚者补之，损者益之”[14]，此阶段路波善用健脾益气生津法，常以参苓白术散（党参、白术、茯苓、陈皮、白扁豆、莲子、薏苡仁、山药、桔梗、砂仁、甘草）为主方加减，生脾津，扶胃阴。兼肝肾虚者加生地黄、牛膝、桑寄生、枸杞子、山萸肉等，脾气虚无力推动，少佐半夏燥湿和中，枳实行气除满，湿重者加白芍、车前子等。

2.3 浊瘀厥阴 随着病程的进展，慢性期患者通常无明显关节受累的临床症状，但实验室检验尿酸仍高于正常水平，即高尿酸血症。“痹非三气，患在痰瘀”是对此期病因病机的最佳概括。

湿热内蕴阳明，影响胃肠运化功能，气机升降失常。厥阴证的病机为食伤脾胃，脾病及肝，肝脾失调导致升降失衡。肝气失于疏泄，痰热浊瘀结于厥阴一脉，则会出现复杂诡变的病理，不仅病在本经，且涉及诸多脏腑。厥阴、少阳经脉相互络属，气血循行直接延续，构成表里相合关系，生理功能协调配合，病理亦相互影响。故临床表现为口苦、乏力、纳差，伴有关节隐痛，痛有定处，或关节重着、麻木畏冷、感觉减退等，舌暗淡苔少或腻，舌下脉络迂曲，脉弦滑或弦涩等寒热错杂表现。厥阴病的证候复杂且多变，在临床上常难以定性，此期的痛风患者多合并糖尿病或糖尿病临床前期，或是表现为代谢综合征等诸多病症，在治疗上也较为棘手。路波引历代伤寒诸家理论采用“辛开、苦降、酸化”为主要治法，以张仲景治厥阴病经典方剂乌梅丸为基础，自拟加减乌葛丹（乌梅、细辛、葛根、丹参、黄芩、黄连、干姜、鬼箭羽等）治疗病在厥阴之痛风，开郁化浊、降泄胃热、酸化肝阴，使病邪不能留滞经脉为害，同时治病求本。兼脾虚者加黄芪、党参、白术等；兼痰湿重者加白芥子、莱菔子、山楂等；血瘀重者加川芎、延胡索、郁金等；下焦寒重者加烫狗脊、肉桂。前期研究[15-20]显示，该方及基于原方的中药制剂可改善患者血脂异常，降低尿酸。

2.4 消灼少阴 肾脏是尿酸排泄的主要脏器，尿酸盐通过肾小管上皮进入肾间质造成炎症和肾小管病变可能是痛风性肾损害的发病机制。痛风性肾损害大多发生在病情反复数年后，此期病程长、症状轻，往往被忽视，而造成病邪日久、深入脏腑甚至伤及肾之气化功能，引发痛风性肾病。然而痛风早期也有肾脏病变发生，只是较为隐匿，不表现为具体的临床症状，只在肾功能检查时有轻度的异常，通常为微量蛋白尿、血肌酐轻度升高等[1-2,21]。肾间质纤维化是痛风性肾病的关键病变，且与预后密切相关[22]。由此可见，在痛风早期出现肾损害时进行治疗性干预对痛风病患者至关重要。

脾虚不能健运，湿浊凝结，日久下注于肾，病邪由浅入深，则脾肾两虚，先后天俱衰。痛风发展到该阶段以正虚为本，邪实阻滞脉络为标，虚实夹杂是此期病理特点。如《素问·痹论篇》云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”[14]临床上症见腰酸膝软，倦怠乏力，肢冷便溏，肌肉麻木，骨节变形，夜尿频多，性功能下降，少寐，舌质暗，苔少，脉沉细弱。路波以健脾益肾、固本培元为主要治法，偏正虚者以芪参地黄汤、济生肾气丸为主方加减，补虚为要；命门火衰不能温煦湿浊，水肿明显者，以五苓散、桂枝茯苓附子汤加减，温阳利湿为主。

3 临证特色

3.1 分经论治，辨证精准 张仲景论伤寒六经辨证体系，将人体部位、疾病性质分为“太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴”六性以辨别识之。黄竹斋总结出“三阴三阳钤治百病”，盖医圣一道，认为诸病演变是由表入里、由轻转重、由腑传脏、由实及虚的动态发展。三阳三阴辨证是对疾病治则的高度概括，法古而不泥古。

路波在继承前人古训的基础上，临床上诊疗疾病先明确病位，即六经归属问题。其次是明确病性，即寒热虚实的问题。痛风由素体本虚或邪实痹阻导致，总体治疗疗程较长，中医治疗必须审证求因，治病求于本，以三阳三阴为纲，结合实证以经方随证加减，临证力求做到辨证准，用药精，成效佳。

3.2 用药独特，安全增效 西医治疗高尿酸血症多采用排尿酸、抑制尿酸合成等方法降低血尿酸，减少尿酸对肾脏的损害，从而达到防治肾损害的目的。且常用的药物，如别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆等，长期使用有损害肝肾功能、抑制骨髓、严重过敏反应等不良反应，且停药后容易反复。中西医结合治疗在临床中的应用，不仅有效性得到证实，其安全性高于单纯的西医治疗[23-24]。路波在临床中用药别具一格，不拘泥于某一方证的固定使用，灵活加减，偏浊毒者常用土茯苓、虎杖、地肤子等，偏湿热者常用黄连、黄柏、萆薢、苍术等，偏痰浊者常用白术、茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子等，偏浊瘀者常用丹参、三棱、莪术、鸡血藤、泽兰等，偏肾虚者常用黄精、牛膝、桑寄生、淫羊藿等。现代药理学研究表明，黄连、黄柏均有降尿酸的作用，且联合用药效果更优，其作用机制可能是抑制黄嘌呤氧化酶（XO）的活性[25]；土茯苓可通过上调小鼠肾脏有机阴离子转运蛋白1（OAT1）、有机阳离子转运体2（OCTN2）及OCTN2 mRNA而降低尿酸[26]；鸡血藤水提取物、醇提取物可明显减轻急性痛风关节炎模型小鼠足趾肿胀[27]；土牛膝提取物土牛膝多糖具有显著的抗炎镇痛效果，能抑制毛细血管的通透性增加[28]；车前子中木犀草素、金圣草黄素等成分[29]，以及虎杖中的虎杖苷[30]均能抑制XO活性降低尿酸。

3.3 药食指导 药食同源的养生方法在一些代谢性疾病如2型糖尿病、代谢综合征中应用广泛。2016年美国内分泌协会肥胖诊疗指南[31]及2018年中华医学会《超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准》[32]均提出，饮食、运动、行为习惯相结合的生活方式干预是降低体质量、改善健康的基础治疗方式。适度减肥可以防止大多数2型糖尿病的发病与前驱糖尿病[33-34]，减少代谢综合征的发生[35]。

路波认为这一类代谢异常疾病多与饮食相关，因此在治疗中不能忽视饮食的作用。对于痛风合并肥胖超重的患者，路波建议患者采用“过午不食”的饮食方法。路波根据代谢紊乱疾病特点结合辟谷理论[36-38]，将“过午不食”应用于治疗痛风。“过午不食”即将每日餐食分为两餐，即早餐、午餐，午餐最迟不超过13：00:00，禁食晚餐。与传统的日进三餐相比较，“过午不食”能更好地减轻体质量，改善代谢紊乱。当患者临床症状改善，病情趋于稳定后，可恢复正常的一日三餐。研究[39-40]证实辟谷可改善血脂等生化指标，但尚缺乏动物实验及大样本的临床研究支持，因此应在医师的指导下进行，同时应保证饮食结构的平衡，减少高嘌呤食物的摄入。

急性期的患者应卧床休息，采取制动以免加重关节负荷。经过中西医结合治疗控制关节疼痛等症状后，患者可适当运动。患者可根据自身身体状态制订相应运动计划，如老年患者适合八段锦、保健操等运动强度较小的运动方式，而年轻的患者可适当进行强度稍大的运动，但应避免剧烈运动。

4 验案举隅

4.1 病案1 患者，男，15岁，2020年6月23日以“血尿酸升高3年，踝关节疼痛6个月”为主诉求诊。患者3年前查血尿酸为508 μmol/L，无肢体关节红肿热痛等不适，未重视，未予治疗。6个月前出现踝关节隐痛，复查血尿酸为532 μmol/L。既往史及家族遗传史：否认既往病史，有肥胖及糖尿病家族遗传病史。辅助检查显示，糖耐量试验：空腹血糖6.43 mmol/L，空腹胰岛素7.20 μU/mL，餐后半小时胰岛素33.10 μU/mL，餐后1 h胰岛素42.30 μU/mL，餐后2 h胰岛素48.62 μU/mL，餐后3 h胰岛素18.80 μU/mL；上腹部超声：轻度脂肪肝；查体：身高170 cm，体质量87.3 kg，体质量指数（BMI）30.20 kg/m2，腹围96 cm。患者平素喜食肥甘厚味，每食必有大骨头汤、海鲜、香菇等高嘌呤食物，现症见：脘腹胀满、多食易饥，口干、口苦，乏力，伴有下肢踝关节隐痛，夜间为甚，汗出，怕冷，下肢发凉，夜眠一般，小便黄、大便不成形而黏滞。舌质暗淡，舌体胖大，边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断：急性痛风性关节炎。中医诊断：痛风病，辨证：浊瘀厥阴，寒热错杂证。治法：降浊化瘀，和其寒热，拟方加减乌葛丹合小柴胡汤加减。处方：乌梅12 g，细辛3 g，葛根12 g，川芎12 g，丹参20 g，黄芩12 g，黄连6 g，干姜10 g，鬼箭羽10 g，柴胡12 g，清半夏9g，土茯苓12g，泽泻10 g，党参12 g，麸炒白术15 g。7剂，免煎颗粒剂，温开水冲服，1剂/d，2次/d，200 mL/次。并嘱患者“过午不食”，早、午餐每餐在原食量的基础上减去30%，每日快步行走6 000步。

2诊：2020年6月30日，服上方7剂后口干、口苦稍减轻，踝关节痛减，乏力好转。现症见：下肢仍发凉，汗出，怕冷，夜眠一般，小便黄、大便可。舌质暗淡，舌体胖大，边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滑。查体：身高170 cm，体质量86.6 kg。辨病辨证及西医诊断同前。处方：乌梅12 g，细辛3 g，葛根12 g，川芎12 g，丹参20 g，黄芩12 g，黄连6 g，干姜10 g，鬼箭羽10 g，柴胡12 g，清半夏9 g，肉桂12 g，附子3 g，土茯苓12 g，泽泻10 g，黄芪20 g，党参12 g，麸炒白术15 g。7剂，免煎颗粒剂，温开水冲服，1剂/d，2次/d，200 mL/次。饮食、运动方式同前。

3诊：2020年7月7日，患者口干口苦基本缓解，踝关节疼痛缓解，怕冷、下肢发凉减轻，纳可，夜眠一般，二便调，舌质暗淡，舌苔腻减，脉弦滑。查体：身高170 cm，体质量85.2 kg。继服上方7剂后血尿酸恢复正常，此后患者门诊定期随诊。

按语：该患者嗜食肥甘，“饮食自倍，脾胃乃伤”，脾虚湿困，郁滞化热，故见脘腹胀满、口干口苦、舌体胖大、舌苔黄厚腻、脉弦滑等症。肝脾失调，气机失衡，致痰浊瘀结，大便不成形而黏滞、舌暗红、舌体胖大、舌底络脉迂曲、苔黄腻、脉弦滑等均是痰浊瘀痹于经脉之征。加之摄入较多高嘌呤食物，导致尿酸升高。路波取乌梅丸之方义，拟方加减乌葛丹合小柴胡汤加减。方中乌梅为厥阴之引，柴胡苦平升散，黄芩降泄，一升一降，为和解厥阴之基础；顾及胃热伤津，故用葛根、半夏、干姜和胃生津；党参、白术扶正祛邪，顾护后天；丹参、川芎化瘀通经；黄连、黄芩并用清泄三焦之热。全方以辛开、苦降、酸化之法，融寒温一炉，以达到开郁化浊、降泄胃热、酸化肝阴之功。2诊时患者关节痛减，乏力、口干、口苦等症减轻，但下焦虚寒，肢体厥冷，此时为厥多热少，宜温阳。故在上方基础上加强温阳之附子、肉桂，附子同治三焦，肉桂引火下行，以温下焦之寒；辅以益气行血之黄芪，气旺则血行，血行则瘀去。3诊时加强温阳之附子、肉桂后，引中焦之热温下焦虚寒，肢凉畏寒诸症得减，效不更方，继服随诊。继用7剂后，邪热当清，虚寒当温，故不仅诸症缓解，血尿酸亦复正常。

4.2 病案2 患者，76岁，2020年11月5日以“反复右足跖趾关节疼痛12年，泡沫尿1年”为主诉求诊。该患者既往痛风病史12年，反复出现右足第一跖趾关节疼痛，曾服秋水仙碱、苯溴马隆等药物治疗。1年前发现尿中有泡沫，2019年10月18日遂于我院住院治疗，查尿液常规：白细胞++，pH值6.00；肾功能：肌酐145.7 μmol/L；尿蛋白定量：1.5 g/24 h；血脂：甘油三酯5.45 mmol/L，LDL-C 3.67 mmol/L，HDL-C 0.87 mmol/L；尿酸排泄率测定：4.22%。经院中综合手段治疗后症状好转出院，为求进一步中西医结合来诊。现症见：右足第一足趾关节疼痛，夜间痛甚，尿中有泡沫，伴尿频、尿不尽感，怕冷，下肢发凉，双下肢轻度凹陷性水肿，食欲不振，食后腹胀，夜眠欠佳，大便不爽。舌质暗淡，苔白腻水滑，脉沉细涩。西医诊断：（1）痛风；（2）慢性肾损害。中医诊断：痛风病，辨证：脾肾两虚兼血瘀。治法：健脾益肾，活血利水，拟方芪参地黄汤合五苓散加减。处方：黄芪20 g，党参12 g，熟地黄15 g，山药15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，牡丹皮9 g，泽泻9 g，猪苓10 g，薏苡仁15 g，白术15 g，桂枝12 g，川芎12 g，丹参20 g，车前子15 g，仙茅12 g，淫羊藿9 g，黄精12 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，2次/d，200 mL/次。嘱患者避风寒，慎起居，控制饮水量，低嘌呤低蛋白饮食。

2诊：2020年11月12日，患者右足第一足趾关节疼痛稍好转，夜间疼痛减轻，尿中有泡沫，伴夜尿频，尿量增加，怕冷，下肢发凉，双下肢轻度凹陷性水肿，食欲不振，食后腹胀，夜休欠佳，大便不爽。舌脉同前。前方黄芪加至30 g，茯苓加至20 g，加萆薢12 g，通草10 g。7剂，水煎服，1剂/d，2次/d，200 mL/次。

3诊：2020年11月19日，患者右足第一足趾关节疼痛基本缓解，隐痛，尿中泡沫减少，夜尿次数减少，下肢发凉减轻，双下肢凹陷性水肿好转，食可，夜寐改善，大便可。舌质淡，苔薄白，脉沉细。2诊方去川芎、丹参，加附子6 g（先煎）。7剂，水煎服，1剂/d，2次/d，200 mL/次。

4诊：2020年11月26日，诸症基本缓解，继用3诊方14剂，水煎服，1剂/d，2次/d，200 mL/次。嘱定期复查肾功能，门诊随诊。

按语：该患者痛风日久，加之年老体虚，脏腑功能减弱，病久未愈，伤及脾肾，导致先后天俱衰。脾虚运血无力，瘀血内生，痹阻经络，故夜间痛甚。肾失固摄，水谷精微外泄，故见泡沫尿、尿频。肾阳不足，机体失于温煦，故见下肢发凉。尿酸沉积肾腑，影响肾之气化，水湿代谢失常，外溢肌表，故见下肢肿胀。结合舌脉，本案辨证为脾肾两虚兼血瘀，方药用芪参地黄汤合五苓散健脾益肾、活血利水。而恢复脾肾非一时之功，2诊时黄芪、茯苓加量以健脾利水，气化水行，萆薢、通草共奏利水渗湿之功改善水肿。3诊时脾气得健，血瘀之标得除，去川芎、丹参之辛温，专重甘寒壮水，辅附子壮十二经之阳气，阴中求阳，阳中求阴。药证相符，标本兼治，诸症缓解。

5 小 结

路波宗长安米氏内科流派黄竹斋先生“三阴三阳钤治百病”的学术思想，总结出痛风病“热郁阳明、太阴脾虚、浊瘀厥阴、消灼少阴”的传变规律，根据病位病性之别，拟不同治法治则，临床依辨证遣方用药。传变又不可以次序为拘，此为传经之大概。本病各阶段的证候并非单一，症状错综多变，对于四经传变理论不能完全包含临床症状时，如痛风石的形成，病势可急可缓。路波认为痛风石主要病机为痰瘀热毒流结于肢体关节为标，脾肾虚损为本，常遵米氏“临症优选法”，以症揣证，以证定方，非单归一经使药可为功。结合八纲辨证、脏腑辨证，急者先治其标，先攻其邪，使邪去正安；病缓重视健脾益肾，治病求本，脾肾得养，痰湿无从生，气血无从瘀，热毒无从留。