急性心肌梗死合并心源性休克的临床特点和住院死亡影响因素分析

申立波，付美娇，陈 璟，何 军

（1.宁夏回族自治区人民医院心血管中心，银川 750002；2.宁夏医科大学，银川 750004；3.宁夏医科大学总医院老年与特需医学科，银川 750004；4.宁夏医科大学总医院心内科，银川 750004）

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的严重并发症，也是AMI患者住院死亡最常见的原因[1]。尽管早期经皮冠状动脉内介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）的广泛开展在改善患者预后中发挥了积极作用，但此类患者住院病死率仍高达40%～50%[2]。进一步探讨和明确AMI合并CS患者死亡的相关影响因素，对早期识别高危患者并采取合理有效的管理措施、降低其病死率具有重要意义。本文通过回顾性分析AMI合并CS且接受了急诊PCI患者的临床特点，总结住院死亡的影响因素，为促进此类患者临床管理策略的进一步完善提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2009年1月至2018年12月在宁夏医科大学总医院心内科住院的AMI合并CS且接受了急诊PCI的患者269例，将数据不完整、因感染或其他非AMI原因导致的休克或血压下降者排除本研究。

1.2 研究方法

回顾性分析所有研究对象的一般临床资料、既往病史、入院首次检验检查结果、生命支持治疗资料、PCI术相关资料。根据住院期间患者是否死亡分为死亡组与存活组。通过单因素分析和多变量Logistic回归模型分析住院死亡的影响因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。正态分布资料以均数±标准（±s）表示，采用t检验比较组间差异。非正态分布数据用中位数及四分位间距［M（Q25，Q75）］描述，组间比较采用非参数检验。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

入选患者平均年龄（63.07±11.45）岁，男性191例，占71%，女性78例，占29%。存活组151例，死亡组118例。死亡组平均年龄大于存活组（P＜0.001）、死亡组合并原发性高血压、2型糖尿病者多于存活组（P均＜0.05），心脏骤停、多器官衰竭及前壁心梗发生率死亡组均高于存活组（P均＜0.01），下壁和右室梗塞发生率均低于存活组（P均＜0.01）。两组急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者占92.2%，见表1。

表1 269例合并CS的AMI患者一般资料

2.2 实验室检查结果

与存活组相比，死亡组入院时血钾（K+）、血糖（Glu）、肌酐（Scr）、动脉血乳酸（Lac）、脑钠肽前体（NT-proBNP）水平均较高（P均＜0.05），血钠（Na+）及左心室射血分数（LVEF）较低（P均＜0.05）。肌钙蛋白I（cTnI）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（CHOL）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平两组间差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 两组患者入院时血生化指标与心脏左室射血分数比较［M（Q25，Q75）］

2.3 PCI术相关资料

269例患者均接受了急诊PCI治疗，246例（91.45%）植入了支架。三支病变者156例（57.99%），以左冠脉前降支（LAD）病变（139例，占51.67%）和右冠脉（RCA）病变（95例，占35.32%）居多。罪犯血管为LAD和左主干（LM）者多见于死亡组（P均＜0.05），而罪犯血管为RCA者多见于存活组（P＜0.05）。中位胸痛至球囊扩张时间死亡组长于存活组（P＜0.05）。手术方式以仅处理罪犯血管为主（245例，91.08%）。99例（36.80%）患者进行了血栓抽吸术。术后TIMI血流分级3级者存活组明显多于死亡组（P＜0.05），0～2级者多见于死亡组（P＜0.05）。应用主动脉内球囊反搏泵（IABP）未能降低患者病死率（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者接受急诊PCI术相关资料比较

2.4 住院病死率

269例住院患者中死亡118例，病死率为43.9%。死亡患者中男性占67.80%，女性占32.2%。

2.5 住院死亡影响因素分析结果

2.5.1 单因素相关分析 通过单因素分析发现，年龄、既往高血压、既往2型糖尿病、前壁心梗、入院血K+、入院血Na+、入院Glu、入院Scr、入院动脉Lac、入院NT-proBNP、入院LVEF、发病至球囊扩张时间、血管活性药物使用、气管插管、多器官功能衰竭、心脏骤停、CTO病变、弥漫病变、支架数目、罪犯血管为LAD、罪犯血管为LM、术后TIMI血流＜3级与患者住院死亡有明显相关性（P均＜0.05）。

2.5.2 多因素分析 经多变量Logistic回归模型分析显示，年龄、入院Glu、入院Scr、入院动脉Lac、入院LVEF、前壁梗死（1=是；0=否）、术后TIMI血流＜3级（0=3级；1=<3级）是患者住院死亡（0=存活；1=死亡）的影响因素，见表4。

表4 死亡影响因素Logistic分析

2.5.3 死亡影响因素四分位法分析 将死亡独立影响因素中属计量资料的因素进一步经四分位法分析发现，年龄平均每增加8岁，住院病死率平均升高7.3%；入院Glu平均每升高3.64 mmol·L-1，住院病死率平均升高5.2%；入院Scr平均每升高24.23 μmol·L-1，住院病死率平均升高0.8%；入院动脉Lac平均每升高2.1 mmol·L-1，住院病死率平均升高13.8%；入院LVEF平均每升高5.49%，住院病死率平均降低2.3%。可见，年龄增大、入院时血糖、血肌酐和乳酸水平升高是促进死亡的因素，而入院LVEF升高是降低死亡风险的因素，见表5。

表5 死亡影响因素四分位法分析

3 讨论

CS是AMI的严重并发症，可发生于AMI的任何时间段，甚至可以是AMI的首发表现，患者住院病死率高达40%～50%[1-2]。早期PCI治疗是改善AMI合并CS患者预后的有效手段[3]。本研究中，所有患者均接受了急诊PCI术，血运重建率达91.45%，术后TIMI血流3级者占81.4%。死亡组患者的基本特点是年龄在65岁以上，且多合并原发性高血压和糖尿病。年龄是动脉粥样硬化和疾病预后的重要影响因素，年龄≥65岁是急性冠脉综合征死亡风险增加和预后不良的影响因素[4]。本研究结果表明，年龄是AMI合并CS患者住院死亡的独立影响因素，年龄平均每增加8岁，住院病死率平均升高7.3%。原发性高血压和糖尿病对全身动脉、心、肾等器官功能的损害，以及对机体糖脂代谢的不良影响，会置AMI合并CS患者于更高的死亡风险中。本研究显示，死亡患者的另一个特点是入院时即存在严重的水电解质、酸碱和糖代谢紊乱以及严重的心、肾功能损害。高血糖是AMI广泛心脏损害的标志，也往往是机体严重创伤时的应激反应。本研究结果显示，患者入院时的基础血糖水平与死亡独立相关，与文献[2，5]报道一致，入院血糖平均每升高3.64 mmol·L-1，住院病死率平均升高5.2%。动脉血乳酸水平升高是组织灌注不足的标志，提示严重的心脏收缩功能降低和全身组织器官功能障碍，是疾病预后不良和死亡的重要预测因子[2，6]。入院基础乳酸水平是AMI合并CS患者院内死亡的独立影响因素，入院动脉血乳酸平均每升高2.1 mmol·L-1，住院病死率平均升高13.8%。本研究中，死亡组的罪犯血管以LM和LAD居多，致使该组前壁心肌梗死发生率增加。前壁心肌梗死对左室收缩功能的影响最为突出且严重，预示LVEF将显著降低。前壁梗死是本组死亡的独立影响因素，与文献[7]报道一致，而且入院LVEF平均每升高5.49%，住院病死率平均降低2.3%。IABP通过增加心室舒张期主动脉压，而增加冠状动脉灌注压，改善冠状动脉循环，多年来被认为是AMI危重症患者救治的重要且有效的循环支持治疗。然而，关于IABP-SHOCKⅡ的一项研究[8]结果显示，IABP的使用未降低AMI合并CS患者的病死率，本研究结果与此类似。IABP对血流动力学的支持效应有赖于左室功能，本研究中患者多存在严重的左心功能障碍，故IABP对于此类患者可能收效甚微。尽管两组患者的急诊PCI策略一致，但死亡组术后TIMI血流0～2级者约是存活组的5倍，考虑除了与死亡组年龄大、合并原发性高血压和2型糖尿病较多有关外，就诊时间延迟，即胸痛至球囊扩张时间延长也是导致术后TIMI血流低水平的重要原因。有研究[9]报道，就诊时间延迟致冠脉微血管阻塞发生率增高，年龄大、罪犯血管为LAD也是冠脉微血管阻塞的影响因素。TIMI血流＜2级是AMI后心肌重构和6个月内心脏不良事件的影响因素[10]，急诊PCI术后TIMI血流＜3级与AMI合并CS患者住院死亡增加独立相关[11]。因此认为，TIMI血流＜3级是死亡组患者住院死亡的独立影响因素，属较强的死亡预测因子。

综上所述，临床上对AMI合并CS危重患者，应尽力、尽早开通罪犯血管。同时，要综合全身因素和基础疾病及并发症，动态地评估存在的死亡影响因素，并进行全方位、个体化的救治。