出凝血分子标志物在骨科术后下肢深静脉血栓形成的诊断价值

李雯雯，殷雨梅，白 洁，柴 华，李 芳，白利萍，朴文花

（1.宁夏回族自治区人民医院检验科，银川 750002；2.贺兰县人民医院，银川 750200）

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是骨科创伤患者术后严重的并发症[1]，DVT形成后，轻者可导致肢体肿胀、麻木、疼痛，影响肢体功能，严重时血栓脱落甚至会引发肺栓塞，导致患者死亡[2]。对于围手术期患者，即使积极给予预防性抗凝药物，仍具有较高的发病率和病死率，且我国平均发病水平高于欧美国家[3-4]，目前诊断DVT主要依据彩色多普勒超声、静脉造影检测以及D-二聚体（D-Dimer，DD）和纤维蛋白原降解产物（fibrinogen degradation products，FDP）。而凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex，TAT）、血栓调节蛋白（thrombomdulin，TM）、纤溶酶-α2-抗纤溶酶抑制剂复合物（plasmin-α2-plamininhibitor complex，PIC）、组织型纤溶酶原激活物-抑制剂复合物（tissue plaminogen antivator inhibitor complex，t-PAIC）作为血栓形成中的重要分子标志物，在血栓风险和发生中起到非常重要的调控作用。近些年来，随着对血栓与止血的研究及新的检测技术的发展，国外已开展了许多血栓项目的检测。本研究用磁微粒化学发光酶免疫法及免疫比浊法检测下肢骨折患者术后这些出凝血分子标志物水平变化，旨在评价TAT、TM、t-PAIC、PIC、FDP及DD单独或联合检测在下肢骨折患者术后DVT发生风险中的早期诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月至2021年7月宁夏回族自治区人民医院骨科下肢骨折、进行手术治疗的患者142例：术后发生DVT的68例，其中男31例，女37例，年龄36～72岁，平均年龄（56.3±7.5）岁；未发生DVT的患者74例，其中男性40例，女性34例，年龄34～73岁，平均年龄（54.2±5.7）岁。选取同期40例体检健康者为健康对照组，其中男性19例，女性21例，年龄33～65岁，平均年龄（49.6±7.1）岁。排除有血栓病史、服用抗凝药物史及血液凝固功能障碍的患者，严格参照《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）》[5]进行下肢DVT的诊断。DVT组、非DVT组和健康对照组的基本资料［性别、平均年龄、体质量指数（BMI）］方面比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。此次研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 标本采集与检测

DVT组于术后确诊后清晨空腹采血3 mL，非DVT组于术后第3天采集静脉血3 mL，健康对照组清晨空腹采集静脉血3 mL，使用枸橼酸钠抗凝真空负压管，1 500 r·min-1快速离心15 min，分离血浆于－80℃冰箱冻存。TAT、PIC、TM、t-PAIC在HISCL-5000自动分析仪（日本Sysmex公司）上用其配套试剂使用化学发光原理进行检测。DD、FDP采用全自动血凝仪（德国沃芬TOP700）和原装试剂盒通过免疫比浊法进行测定。所有操作均按仪器和试剂盒SOP执行。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料用中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数两独立样本的秩和检验（Mann-Whitney U法）。用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价各出凝血分子标志物对DVT的诊断性能。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组别间血常规指标比较

各出凝血分子标志物在不同组间比较差异有统计学意义（P均＜0.05），DVT组血浆TAT、TM、PIC、t-PAIC、FDP和DD水平均高于健康对照组（P均＜0.05）；DVT组 血 浆TAT、PIC、t-PAIC、TM、FDP和DD水平均高于非DVT组（P均＜0.05）；非DVT组TAT、PIC、t-PAIC、TM、FDP和DD水平均高于健康对照组（P均＜0.05）。见表1。

表1 不同组别间血常规指标比较

2.2 各出凝血分子标志物诊断DVT的ROC曲线

根据非DVT组和DVT组绘制血栓分子标志物诊断DVT的ROC曲线，见图1。约登指数最大时确定截断值，TAT、PIC、TM、t-PAIC、DD和FDP诊断下肢骨折患者术后静脉血栓形成的曲线下面积（AUC）分别为0.849、0.842、0.675、0.702、0.811和0.796，见表2。

表2 各血栓分子标志物对DVT的诊断效率

图1 各血栓分子标志物ROC曲线分析

2.3 各出血液凝固分子标记物联合诊断血栓形成的ROC曲线分析

TAT+PIC、TAT+PIC+TM+t-PAIC、DD+FDP+PIC+TAT、TAT+PIC+TM+t-PAIC+DD+FDP的AUC分别为0.922、0.927、0.963、0.966，大于DD+FDP。见图2、表3。

表3 联合诊断血栓形成的ROC曲线分析

图2 各出血液凝固分子标记物联合检测下肢深静脉血栓形成的ROC曲线

3 讨论

静脉血流速度变缓、血液高凝状态及血管内皮损伤是骨科患者术后并发DVT的主要因素。骨科下肢创伤患者需要长期卧床，增加了血液的淤积，使得患者下肢静脉血流速度降低，DVT发生率增高[6]。此外，机体本身外伤、疼痛、麻醉、手术创伤、术后制动等因素，增加了术后血液高凝风险，血管内皮受损进一步激活血液凝固机制，最终导致血栓的发生[7-8]。

目前对于DVT的诊断主要依赖于超声、造影、CT等影像学检查。但这些检查仅在患者出现疼痛、肿胀等临床症状时才会发现异常。DD也是临床上最常用于DVT筛查和复发监测的传统分子标志物，但DD虽然有较高的灵敏度，特异度却比较差[9]，其在感染、肿瘤、妊娠、肝脏疾病、手术等其他一些常见的临床情况下也会升高[10]。FDP和DD同样多在血栓形成晚期才会有明显的升高，在血栓形成早期无法做到有效监测，无法进行血栓状态的早期监测。深静脉血栓的临床症状较为隐匿，易造成漏诊和误诊，因此对深静脉血栓的发生进行早期预测，防止深静脉血栓的形成，对改善患者预后具有重要意义[11]。在明显的血栓形成之前，纤溶系统和血液凝固系统已启动，二者的动态平衡被打破，并产生很多分子标志物，如TAT、PIC、TM、t-PAIC等，通过检测这些早期分子标志物的变化，可提早预防和检测DVT的发生。

TM是一种内皮细胞表面的跨膜糖蛋白，作为凝血酶受体与凝血酶形成复合物，不仅使凝血酶抗凝性质发生改变，还可进一步激活蛋白C，从而发挥抗凝作用。TM作为血管内皮系统损伤的标记物，可判断血管内皮受损和恢复的情况，反映血栓形成情况[12]。在一些血栓性疾病中，也可见血浆TM水平发生改变，具有重要的临床价值。TAT是血液凝固激活后产生的凝血酶与抗凝血酶结合形成的复合物，相对于凝血酶，其有较长的半衰期，易于监测。TAT的形成理论上处于纤维蛋白原活化之前，因而被认为是血液凝固系统激活的最早期指标，它的形成是判断抗凝治疗的最佳时机，可在血栓形成早期升高，TAT的持续增加表明血栓形成的风险增加[13-14]。因此，评价TAT水平可用于血栓性疾病的早期诊断和对溶栓治疗进行监测。PIC是部分纤溶酶与α2-抗纤溶酶形成复合物，可代表纤溶酶生成和激活程度，反映纤维蛋白（血栓）的形成[15]。t-PAIC是由组织型纤溶酶原激活物（t-PA）与纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）1∶1形成的复合物，通过复合物的检测可反映血中t-PA的释放量，判断体内纤溶的进展程度[16]。PIC和t-PAIC均代表纤溶系统活化，在有纤维蛋白或血栓形成时，纤溶系统被活化，其激活物PIC和t-PAIC也会升高，因此可作为静脉血栓形成的良好监测指标。而DD和FDP为纤溶酶降解纤维蛋白而产生的降解产物，它们含量的升高能够反映机体血液凝固系统的激活及纤溶系统的状态。

TAT通过反映凝血酶的生成评估体内血液凝固系统激活和激活程度[4]；PIC和t-PAIC作为纤溶系统的标记物，可提示血栓正在形成和持续进行；TM含量的增加表明血管内皮受到了损伤。各系统轻度变化即可引起分子标记物升高，因此对DVT的诊断敏感。实验中单项检测ROC曲线分析结果表明，TAT和PIC敏感度及特异度相对其他指标均较高，且诊断DVT的AUC较大，提示TAT和PIC可作为早期诊断DVT的良好指标。在联合诊断血栓形成的ROC曲线分析中，TAT+PIC、TAT+PIC+TM+t-PAIC、DD+FDP+PIC+TAT、TAT+PIC+TM+t-PAIC+DD+FDP的AUC均高于传统的项目组合DD+FDP。TAT、PIC、TM、t-PAIC、DD、FDP六项指标联合检测后，AUC可提高到0.966，灵敏度为89.2%，特异度可达95.9%。对于下肢骨折术后患者，单项指标检测对下肢深静脉血栓形成的早期诊断具有一定临床意义，但多项指标联合检测的AUC、准确度和灵敏度均高于单项检测。

综上所述，超声、影像等常规的诊断方法准确率虽高，但常在患者血栓已经形成时才有明显的变化，会延误疾病的治疗。血栓形成的病理过程涉及复杂的血液凝固系统，TAT、PIC、TM、t-PAIC等血栓分子标记物有相对较长的半衰期，易于检测，可从血液凝固系统、纤溶系统、内皮系统反映血栓形成，进而预测患者预后。并且TAT、PIC、TM、t-PAIC联合DD和FDP检测的应用价值优于单一标记物，是目前无创检测DVT的理想方法，可敏感、可靠地检测骨科患者术后血栓的发生和形成。